2016 中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥診治共識(shí)解讀ppt課件

1、.12016 中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥診治共識(shí)解讀.2原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 (Primary Aldosteronism) 定義定義是指腎上腺皮質(zhì)分泌過多醛固酮，導(dǎo)致潴鈉排鉀、血容量增多、腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓和（或）低血鉀的臨床綜合征。.3 2016 年制定的專家共識(shí)出臺(tái)背景年制定的專家共識(shí)出臺(tái)背景廣大臨床醫(yī)師一直期待常見的腎上腺疾病的指南或共識(shí)的制定，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)于 2011 組織制定了庫欣綜合征專家共識(shí)，使得庫欣綜合征的臨床診斷與治療更加規(guī)范。而 2016 年制定的原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)），是繼庫欣綜合征專

2、家共識(shí)等腎上腺疾病之后的另外又一重大的舉措，我們臨床醫(yī)師更加期待嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病指南或共識(shí)的制定，以提高對(duì)腎上腺疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平。.42016 年制定的專家共識(shí)出臺(tái)背景年制定的專家共識(shí)出臺(tái)背景原醛癥的診斷與治療一直是內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病的重要組成部分，特別是原醛癥的篩查以及確立診斷的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)，由于存在一定的假陰性及假陽性，一直是臨床診斷原醛癥的難點(diǎn)之一。其次，由于高血壓病的高患病率，尤其是在難治性高血壓患者中, 原醛癥的患病率更高, 約占難治性高血壓的 7.1%。.52016 年制定的專家共識(shí)出臺(tái)背景年制定的專家共識(shí)出臺(tái)背景再次，高血壓病人群的年輕化，服藥的依從性低，從而加大了高血壓病控制的

3、難度，而在新診斷的年輕人群的高血壓病患者中，雖然尚無關(guān)于原醛癥的流行病學(xué)資料，但是，從原醛癥占 3 級(jí)高血壓病人群的 13.2% 數(shù)據(jù)中，可以判斷在這些人群篩查原醛癥的必要性。 .6 原醛癥的篩查原醛癥的篩查篩查對(duì)象的確立篩查前的準(zhǔn)備篩查和確診方法.7 原醛癥的篩查原醛癥的篩查1. 篩查對(duì)象的確立共識(shí)的一大亮點(diǎn)是明確了關(guān)于原醛癥篩查的對(duì)象。在高血壓病患病率高居不下的狀態(tài)下，明確了在高危人群中篩查原醛癥的重要性和必要性，無疑是對(duì)提高高血壓病控制率的一大貢獻(xiàn)。.8對(duì)于存在以下情況時(shí)，建議進(jìn)行原醛癥篩查：持續(xù)性血壓 (160/100 mmHg)、難治性高血壓 (聯(lián)合使用含利尿劑在內(nèi)的 3 種降壓藥物

4、, 血壓140/90 mmHg)、超常規(guī)藥物控制高血壓（聯(lián)合使用 4 種及以上降壓藥物，血壓 140/90 mmHg)、高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥、高血壓合并腎上腺意外瘤、早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā) (40 歲) 腦血管意外家族史的高血壓患者、原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬、高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等。.9共識(shí)簡(jiǎn)單明了地確立了篩查人群，一是方便臨床醫(yī)師快速篩選高危人群；二是強(qiáng)調(diào)了低血鉀并非原醛癥篩查的良好指標(biāo)，除了低血鉀，還有其他更多的高危因素，以免遺漏和延誤其他無低血鉀高危人群的篩查和診斷。三是共識(shí)未推薦在所有高血壓人群中進(jìn)行原醛癥的篩查，是考慮了醫(yī)療成本的，符合國(guó)情。

5、.10但是，在臨床工作中，臨床醫(yī)師可以根據(jù)情況選擇使用，如在區(qū)域性醫(yī)療中心就診的高血壓患者、在 2 級(jí)、3 級(jí)年輕高血壓患者、其他地區(qū)轉(zhuǎn)診來的高血壓患者等實(shí)際情況中，酌情考慮篩查原醛癥。.112. 篩查前的準(zhǔn)備在臨床工作中，由于各種檢驗(yàn)中心的存在，雖然在不同級(jí)別的醫(yī)療單位都可以進(jìn)行篩查，但是存在篩查結(jié)果無法解讀或者不符合患者的病情等情況，這給醫(yī)患雙方造成一定的困惑。因此，共識(shí)明確了篩查前的準(zhǔn)備工作，強(qiáng)調(diào)了篩查前準(zhǔn)備工作對(duì)篩查結(jié)果的重要影響，提高了篩查的效率和準(zhǔn)確性。.12共識(shí)提到，在進(jìn)行原醛癥篩查前，采取一些措施，盡量降低各種因素對(duì) RAS 系統(tǒng)的影響，提高篩查的效率和準(zhǔn)確性。這些措施主要包括

6、三個(gè)方面：.13（1）一般準(zhǔn)備，如維持鈉鹽飲食、糾正低鉀血癥、不必過于擔(dān)憂避孕藥對(duì)篩查結(jié)果的影響等。（2）暫停一些對(duì) RAS 系統(tǒng)影響較大的藥物種類并停藥時(shí)間充足，如以下藥物建議暫停 4 周：醛固酮受體拮抗劑 (安體舒通、依普利酮)、保鉀利尿劑 (阿米洛利、氨苯喋啶)、排鉀利尿劑 (氫氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提煉物；以下藥物建議暫停 2 周：ACEI、ARB、CCB、受體阻滯劑、中樞2 受體阻滯劑 (可樂定或甲基多巴)、非甾體類抗炎藥等，如患者因冠心病或心律失常等原因需要使用受體阻滯劑，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情決定是否停藥及停藥時(shí)間。.14（3）推薦了篩查前可以使用的降壓藥物：如受體阻滯劑哌唑嗪、

7、特拉唑嗪等，及非二氫吡啶類 CCB 維拉帕米等。.153. 篩查和確診方法共識(shí)明確推薦血漿醛固酮與腎素活性比值 (ARR) 為原醛癥的首選篩查指標(biāo)。這是由 ARR 的敏感性和特異性均較高、篩查方法簡(jiǎn)單易行、可在門診進(jìn)行等諸多優(yōu)點(diǎn)決定的。.16推薦的篩查切點(diǎn)為：當(dāng)醛固酮單位為 ng/dL 時(shí), 最常用切點(diǎn)是 30。另外，共識(shí)細(xì)化了 ARR 的篩查切點(diǎn)，列出了醛固酮、腎素活性在不同單位時(shí)的不同切點(diǎn)，極大地方便了臨床醫(yī)師對(duì)篩查結(jié)果的判讀。.17由于 ARR 篩查具有一定的假陽性，初步篩查后，需要根據(jù)情況選擇 4 種確診試驗(yàn)中的至少一種方法來進(jìn)行進(jìn)一步確診, 包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水

8、輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。.18上述 4 種確診試驗(yàn)中，前兩者由于操作繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)，臨床無藥等因素，使用較少。生理鹽水輸注試驗(yàn)具有較高的敏感性和特異性，其診斷的切點(diǎn)為生理鹽水試驗(yàn)后血醛固酮大于 10 ng/dL，則原醛癥診斷明確。但該試驗(yàn)由于血容量急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，對(duì)于那些血壓難以控制、心功能不全及嚴(yán)重低鉀血癥的患者不推薦使用。由于卡托普利試驗(yàn)具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、經(jīng)濟(jì)、無特殊禁忌等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于原醛癥的確診。但卡托普利試驗(yàn)存在一定的假陰性, 部分特醛癥患者血醛固酮水平可被抑制。.19 原醛癥的分型診斷原醛癥的分型診斷一直是臨床診斷的難點(diǎn)。原醛癥主要分為 5 型, 即

9、醛固酮瘤、特醛癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 (又稱單側(cè)腎上腺增生)、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及家族性醛固酮增多癥，后者又包括糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）、家族性醛固酮增多癥型、型、異位醛固酮分泌瘤或癌。原醛癥分型診斷的方法，主要包括腎上腺 CT、雙側(cè)腎上腺靜脈采血 (AVS)，地塞米松抑制試驗(yàn)等。.20共識(shí)推薦，在所有確診原醛癥的患者中，均需行腎上腺 CT 掃描檢查，而不推薦選擇 MRI 檢查。腎上腺 CT 在診斷上存在一定局限性，腎上腺的 CT 表現(xiàn)需要結(jié)合臨床及生化指標(biāo)來綜合分析，避免將 CT 表現(xiàn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)的醛固酮瘤誤認(rèn)為特醛癥，避免 CT 表現(xiàn)為腎上腺微腺瘤的特醛癥被誤認(rèn)為醛固

10、酮瘤，避免單側(cè)腎上腺無功能腺瘤被過度手術(shù)切除的情況。.21AVS 的應(yīng)用，極大地提高了原醛癥的診斷效率，決定了原醛癥的治療方法和預(yù)后。由于影像學(xué)檢查的局限性，當(dāng)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)異常，而影像學(xué)未能發(fā)現(xiàn)明顯占位，或病灶較小不能區(qū)分腎上腺腺瘤和增生, 此時(shí)，推薦進(jìn)行 AVS 以進(jìn)一步診斷。目前 AVS 的敏感性和特異性均優(yōu)于腎上腺 CT，AVS 是原醛癥分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。.22在介入科的協(xié)助下，AVS 在技術(shù)上并無很大難度，主要是判斷和對(duì)比：（1）判斷插管是否成功：腎上腺靜脈與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值大于等于 2 為插管成功。（2）判斷病變部位：無 ACTH 刺激時(shí)，測(cè)定左右兩側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值，如果大于等于

11、 2，升高側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)，結(jié)合 CT，可以判斷病變部位，指導(dǎo)手術(shù)治療。如果比值小于 1.5，側(cè)兩側(cè)等分泌，可以考慮藥物治療。如果在 1.5 與 2 之間，則需要進(jìn)一步判斷或隨訪。有 ACTH 刺激時(shí)，若左右兩側(cè)比值大于等于 4，則升高側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)。若小于 3，則說明無優(yōu)勢(shì)側(cè)，即等分泌。.23基因分型在原醛癥中的應(yīng)用共識(shí)建議存在以下情況時(shí)，需進(jìn)行基因檢測(cè)：（1）年齡在 20 歲以下原醛癥患者，或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者，以確診或排除 GRA。（2）對(duì)于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者, 行 KCNJ5 基因檢測(cè)排除家族性醛固酮增多癥型。原醛癥的治療.24共識(shí)提到，原醛癥的治療，主要有手術(shù)治療和藥物治療

12、：（1）手術(shù)治療：確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者推薦行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)。（2）藥物治療：特醛癥首選藥物治療，安體舒通作為一線用藥, 依普利酮為二線藥物。在中重度腎功能不全時(shí)，即 CKD3 期及以上的患者，謹(jǐn)慎使用 ACEI 類藥物。GRA 選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案。對(duì)于不愿意手術(shù)或不適宜手術(shù)治療的患者，也推薦藥物治療。.25原醛癥的一些特殊問題共識(shí)提高了臨床醫(yī)師關(guān)于原醛癥的篩查、確立診斷、分型診斷及治療方案的認(rèn)識(shí)，規(guī)范了診斷程序和治療方案，共識(shí)的頒布對(duì)于減少原醛癥的漏診及提高檢出率起了舉足輕重的作用。.26然而，尚有一些問題，一直困擾著臨床醫(yī)師。AVS 是雖然是診斷原醛癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用昂貴、技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用受到了限制。因此，在某些情況下，如臨床檢驗(yàn)結(jié)果異常，CT 檢查又不能排除，而 AVS 又受到限制時(shí)，此時(shí)仍不能拋棄體位試驗(yàn)、賽庚啶試驗(yàn)等協(xié)助判斷。.27雖然，共識(shí)未提體位試驗(yàn)、賽庚啶試驗(yàn)等，是基于 ARR 的普及以及 AVS 的推薦，但是，共識(shí)也并未拋棄這些傳統(tǒng)的方法。不可因?yàn)?AVS 的不能