護理病歷之對高血壓病人的護理

1、護理病歷 對高血壓病人的護理(內(nèi)科) 【病人資料】陳某，男性， 50 歲 教師頭痛、頭昏、嘔吐、 煩躁、四肢麻木、語言不清、跛行2 小時前，病人在駕駛摩托車時突然感到頭昏、頭痛、 四肢麻木 ，前來我院內(nèi)科門 診檢查，自述語言不清，測血壓為( 160/120 mmHg) ，為進一步診治，收治入院，入院 時走路跛行需攙扶進病房。近 2 日感惡心、頭暈、失眠、乏力，小、大便尚正常。走路 跛行有高血壓史 8 年，無遺傳性及感染性疾病史，子女均健康。 生活習(xí)慣與自理程度：有煙酒史 20+年，生活能自理。 心理社會評估：病人對血壓增高缺乏應(yīng)有的認識，一直未進行過治療。身體評估：T:36.8 C P:76

2、次 /minR:20 次 /分 ,(160/120 mmH)g ，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部無腫大，無膿性分泌物。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音 平穩(wěn)，心臟不擴大，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全 腹無壓痛，無包塊。測：左側(cè)肌力W級，右側(cè)肌力川級。余無無異常發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：血常規(guī) Hb10/L，L心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：高血壓【護理診斷和護理目標(biāo)】(一)舒適度的改變與高血壓、顱內(nèi)壓增高、降壓藥物有關(guān)。1 診斷依據(jù)(1) 主觀資料：頭昏、嘔吐 客觀資料：血壓：160/120mmHg2 預(yù)期目標(biāo)病人 能說出血壓

3、升高引起的身體不適的應(yīng)付機制自述舒適感增加。（二）睡眠型態(tài)紊亂與血壓不穩(wěn)定引起的身體不適、緊張情緒、不適應(yīng)住院環(huán)境有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1 ）主觀資料：病人主訴入睡困難、易醒、多夢。（2） 客觀資料：失眠、乏力。2 預(yù)期目標(biāo) 病人 2 內(nèi)進入正常睡眠。（三 ） 知識缺乏與認識能力限制、缺少信息、缺乏指導(dǎo)有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1 ）主觀資料：病人主訴有煙酒史 20+年。（2）客觀資料：一直未進行過治療2 預(yù)期目標(biāo)病人 2-4 周 能說出使血壓升高的誘發(fā)因素 能敘述保持血壓穩(wěn)定的方法 能說出有關(guān)藥物的名稱、用法、作用及副作用。（四）潛在并發(fā)癥- 高血壓危象與不按時服藥、缺乏良好的飲食習(xí)慣、休息不當(dāng)有關(guān)

4、。1 診斷依據(jù)（1 ）主觀資料：病人主訴 頭痛、煩躁、肢體麻木（2） 客觀資料： 暫時性失語、跛行2 預(yù)期目標(biāo) 病人出現(xiàn)高血壓 危象能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理計劃表】護理診斷護理措施舒適度的改變1給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境， 避免環(huán)境刺激加重 頭痛；2導(dǎo)病 人休息和飲食，血壓 不穩(wěn)定/癥狀加重時 必須臥床休息；3助病人滿足 生活需要；4變體位時要 緩慢，從臥位至站立 前先坐一會兒徹底 治愈；5血壓，發(fā)現(xiàn)血 壓變化，立即同醫(yī)生 聯(lián)系，及時給予治 療。睡眠型態(tài)紊亂1消除或減輕情 緒緊張的促進因素（家庭、社交、醫(yī)院 及病情），鼓勵病人 保持最佳心理狀態(tài)。理論依據(jù)效果評估了解病人心理壓力消除陌生感，

5、盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境2周后舒適度增加消除顧慮，正確認識疾病，積極配合治療血壓平穩(wěn)，未繼續(xù)增咼及時解決病人的心理問題已能正常入睡預(yù)防可能出現(xiàn)2告訴病人睡眠 與血壓的關(guān)系。3晚餐后控制水 分?jǐn)z入，減少夜尿次 數(shù)。4科學(xué)地安排 治療、檢查的時間， 避免干擾睡眠。5遵醫(yī)囑給予安 眠藥。6指導(dǎo)病人促 進睡眠方法，如熱水 泡腳、睡前喝熱飲 料、聽輕音樂、看書 刊雜志等。的病情變化及時掌握病情的發(fā)展知識缺乏1勵病人對疾 病治療及預(yù)后提問， 傾聽其訴說，確認病 人對疾病和未來生 活方式的顧慮。2食以低鹽、低 脂肪為原則。少食含 膽固醇咼的食物，如 動物的內(nèi)臟、蛋黃 等。肥胖者應(yīng)降低每已能自述引起血壓升高的原因。能

6、敘述保持血 壓穩(wěn)定的方法。能說出有關(guān)藥 物的名稱、用法、用 途。日熱量的攝入以減 輕體重。3導(dǎo)病人合理用藥:能口服，逐步 降壓，以防血壓驟降 而產(chǎn)生心、腦、腎的 供血不足。(2)降壓藥種類 和品種很多，各種抗 咼血壓藥物的藥物 作用不同，用藥要因 人而異，應(yīng)在醫(yī)生指 導(dǎo)下服用。(3)持長期用藥， 并了解藥物的作用 及副作用。當(dāng)出現(xiàn)副 作用時應(yīng)及時報告 醫(yī)生，調(diào)整用藥。4會病人自測血 壓。5 病人突發(fā)血壓 升高時，應(yīng)全身放 松,靜臥休息，立即出院已時能自己測量血壓舌下含服心痛定1片 或口服其他降壓藥 物,稍覺緩解后即到 醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心 前區(qū)疼痛或一側(cè)肢 體麻木、無力、口角 歪斜以及夜尿增多、

7、 少尿等，均應(yīng)及時就 診。潛在并發(fā)癥-高血壓危象1絕對臥床休 息，減少搬動病人， 告知病人緩慢改變 體位。2限制探視，減 少刺激因素，防止情 緒激動或緊張。3持續(xù)咼流量吸 氧。4遵醫(yī)囑給予速 效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及 脫水劑等。5告訴病人避免 屏氣用力預(yù)防壓瘡皮膚無破損無壓瘡發(fā)生生命體征平穩(wěn)治療過程：入院后予入院后絕對臥床休息，食以低鹽、低脂肪，予 降壓對癥支持治療6周后，頭昏、頭痛、嘔吐消失，睡眠狀態(tài)好，血壓138/110mmHg予出院門診隨訪出院計劃單姓名 陳某 科別內(nèi)二科病室邁_床號38床 住院號出院小結(jié)：患者于2010 年5月10日14時入院，入院時主訴頭昏、頭痛、 四肢麻 木2小時，發(fā)病以來，自感 語言不清、惡心、頭暈、失眠、乏力，走路跛行需攙 扶進行走，測血壓為（160/120 mmHg ）。我們按照 高血壓的標(biāo)準(zhǔn)護理計劃和標(biāo)準(zhǔn)教育計劃，對其進行整體護理，病情（痊愈、好轉(zhuǎn)、未治），于。2010年6月7 日9時（步行）出院。出院指導(dǎo)：1、了解高血壓病的知識，合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，定期測量血壓。2、高血壓需堅持長期規(guī)則治療和保健護理，保持血壓接近正常