無創(chuàng)正壓通氣的常見問題和解決方法

1、無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用常見問題和解決方法常見問題和解決方法開封市中醫(yī)院肺病科 韓圣賓無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽 可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點( Ambrosino 1996 )NIPPV臨床應(yīng)用的常見問題 對NIPPV的認識不足 有創(chuàng)與無創(chuàng)的合理選擇 適應(yīng)癥與禁忌癥 合理的呼吸機選擇 連接方法的選擇 臨床應(yīng)用工作程序 監(jiān)護 常見不良反應(yīng)的認識和解決一、NIPPV有效性與局限性的認識 NPPV 43例例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 對照對照 42例例 pH 7.3

2、5 NPPV 20 cmH2O，給氧，給氧 - 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)SaO2 至至 90% 每天每天6小時小時 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小時小時 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NPPV后后 結(jié)局結(jié)局 ( 需插管需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 對照對照 31/42 ( 74% ) P 0.001 ( Brochard 1995 )無創(chuàng)正壓通氣治療無創(chuàng)正壓通氣治療 COPD 急性加重急性加重早期早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療治療COPDCOPD急性急性加重期的加重期的前瞻性隨機對照研究前瞻性隨機對

3、照研究全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組20032003年年1010月月 pHpH值在兩組之間的比較值在兩組之間的比較7.3257.3257.337.337.3357.3357.347.347.3457.3457.357.357.3557.3557.367.367.3657.3657.377.37常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組第0小時第0小時第2小時第2小時第24小時第24小時PaCOPaCO2 2值在兩組之間的比較值在兩組之間的比較60606161626263636464656566666767常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組第0小時第0小時第2小時第2小時第24小時第2

4、4小時PaOPaO2 2值在兩組之間的比較值在兩組之間的比較0 0101020203030404050506060707080809090常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組第0小時第0小時第2小時第2小時第24小時第24小時呼吸頻率在兩組之間的比較呼吸頻率在兩組之間的比較19.519.5202020.520.5212121.521.5222222.522.5232323.523.5242424.524.5常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組第0小時第0小時第2小時第2小時第24小時第24小時26/17126/1718/1718/1710 05 510101515202025253030達到上

5、機標準達到上機標準常規(guī)組常規(guī)組NIPPV組NIPPV組住院死亡率在兩組之間的比較住院死亡率在兩組之間的比較 常規(guī)組NIPPV組 P值匯總分析7.0%(12/171)4.1%(7/171) 0.345分層分析 pH45mmHg45mmHg的急性加重期的急性加重期COPDCOPD病人在病人在普通病房應(yīng)用普通病房應(yīng)用NPPVNPPV是安全可行的。是安全可行的。NIPPV在急性呼衰中的局限性 除了COPD以外，其他原因?qū)е碌暮粑ソ叩膽?yīng)用依據(jù)不夠充分 缺乏公認的應(yīng)用指征 療效判斷標準/成敗預(yù)測的指標不明確 對氣道保護能力差 通氣保證低 相應(yīng)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥三、NIPPV的適應(yīng)癥與禁忌癥臨床應(yīng)用的指征

6、和時機選擇臨床應(yīng)用的指征和時機選擇 缺乏統(tǒng)一的標準 早期呼吸衰竭的治療：預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)展 替代插管 意外拔管或拔管失敗的補救 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療策略（Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367）無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍（早期/慢性呼吸衰竭） COPD急發(fā) 型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS） 手術(shù)后呼吸衰竭 神經(jīng)肌肉疾病 脫機 哮喘 肥胖低通氣 胸廓疾病 其他：OSA，康復(fù)等（AJRCCM，2000）適應(yīng)癥與疾病的關(guān)系 依據(jù)充分的疾?。?COPD急性加重 有一定的依據(jù)或嘗試性應(yīng)用： 心源性肺水腫（CPAP） 型呼衰 哮喘急性發(fā)

7、作 手術(shù)后呼衰 慢性呼吸衰竭 輔助撤機等NIPPV指征：指征：COPD等引起的急性呼衰等引起的急性呼衰 1. 有急性呼吸窘迫的癥狀和體征 (1) 中重度氣促或氣促比平時明顯加重。 (2) 呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。2. 氣體交換的異常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FiO245mmHg 或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO25分鐘或超過10%的總睡眠時間）;4其它的指征：其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。（Mehta S and Hill

8、 NS. AJRCCM 2001 ）COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征引起的慢性呼吸衰竭的指征1 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2氣體交換的異常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之間伴SatO24小時/天）和有效者繼續(xù)使用。（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 不合作 多器官功能衰竭 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 嚴重腦部疾病等 上氣道固定阻塞 嘔吐、腸梗阻、消化道大出血或穿孔 誤吸可能性高（氣道保護能力差） 氣道分泌物多/排痰障礙 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥

9、無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥 極度緊張 嚴重肥胖 氣道分泌物多 嚴重感染 嚴重的氧血癥 嚴重酸中毒( pH 7.20 ) 近期上腹部手術(shù)后二、無創(chuàng)與有創(chuàng)的合理選擇無創(chuàng)與有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別 無創(chuàng) 有創(chuàng) 連接方法 罩或接口器 插管或切開 死腔 增大 減小 睡眠上氣道阻塞 有 無 清除分泌物 困難 容易 密封緊固性 較差 好 同步觸發(fā) 較差 較好 通氣保障 較低 較好 鎮(zhèn)靜藥物 慎用 可用 患者配合/舒適 要求高 要求低 有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征的對比應(yīng)用指征的對比 有創(chuàng) 嚴重的呼吸衰竭 危及生命的情況 多器官功能損害 自我保護能力差 無創(chuàng) 早期的呼吸衰竭 生命體征相對穩(wěn)定 全身狀態(tài)比較好

10、自我保護能力較好COPDCOPD急性加重：通氣的參考指征急性加重：通氣的參考指征 中重度氣促伴有輔助呼中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸吸肌肉動用或反常呼吸 pH45mmHg RR 25 BPM 嚴重氣促伴有輔助呼吸嚴重氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸肌肉動用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧危及生命的低氧（ PaO2 40mmHg，或或OI200mmHg) 嚴重酸中毒（嚴重酸中毒（pH60mmHg)無創(chuàng)無創(chuàng) 有創(chuàng)有創(chuàng)(GOLD 2004) 動態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇動態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇 積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-4小時后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30

11、，PaO2 5.3 Kpa 或OI16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治療有效）最終指標：避免插管、康復(fù)出院、其他NPPV 治療失敗的標準治療失敗的標準 神志惡化或煩躁不安 不能清除分泌物 無法耐受連接方法 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 氧合功能惡化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367*1-4小時后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 5.3 Kpa 或OI164mmHg)十一、常見問題（1）：（1）連接方法不合適：試用不同類型的連接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正確操作次序和逐漸適應(yīng)過程：（3）人機的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣漏氣通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。對策：新的同步觸發(fā)方式（如：流量觸發(fā)容量觸發(fā)流量自動追蹤等）合理使用PEEP經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如：PSV等）（4）缺乏嚴密監(jiān)護：病人不適或有不良反應(yīng)未能及時處理。 十三、常見不良反應(yīng)與防治（1） 胃脹氣：控制吸氣壓力25cmH2O，避免在昏迷患者中應(yīng)用，胃管引流 誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動力藥 口咽干燥：濕化器、間歇喝水 罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。 漏氣： （如上述） 常見不良反應(yīng)與防治（2） 排痰障礙：間歇主動咳嗽