[word格式] 急性肺損傷的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

1、急性肺損傷的中醫(yī)藥治療進(jìn)展2008年第12卷第2期實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志journalofclinicalmedicineinpractice?113?急性肺損傷的中醫(yī)藥治療進(jìn)展謝玉寶,梁子敬,黃偉青(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科,廣東廣州,510120)關(guān)鍵詞:中醫(yī)藥;急性肺損傷;治療中圖分類號(hào):r563.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:a文章編號(hào):1672-2353(2008)02-0113-02急性肺損傷(ali)是急性呼吸窘迫綜合征(arbs)的早期階段.常在嚴(yán)重感染,休克,創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中,由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損,形成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫,從而導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或

2、衰竭,是1種常見而嚴(yán)重的呼吸急癥.早在1992年,在美國(guó)邁阿密與西班牙巴塞羅納召開的美國(guó),歐洲有關(guān)急性呼吸窘迫綜合征的共識(shí)會(huì)議上,明確al1與ards并非特殊獨(dú)立的疾病,而是在1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素作用下形成以肺部炎癥,肺毛細(xì)血管通透性增加為特征的病理過程連續(xù)體.其臨床主要表現(xiàn)為急性發(fā)作,持續(xù)數(shù)天至數(shù)周,進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭,對(duì)單純氧療抵抗,且伴有彌漫性,非均一性的滲出性病變肺部浸潤(rùn)放射學(xué)表現(xiàn).ali與ards僅僅是病變程度的差異,ali是ards的早期階段,ards是ali嚴(yán)重末期的表現(xiàn),2者主要區(qū)別在于動(dòng)脈氧合情況.不管使用的呼氣末正壓通氣(peep)水平如何,all的診斷標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)脈氧分壓(p

3、ao2)假入氧分?jǐn)?shù)(fi02)>200mmhg,300mhg;而ards則為pao2/fio2200mmhg_j.自1967年ashbaugh等_3j首先報(bào)道ards以來,經(jīng)過30多年的臨床和基礎(chǔ)研究,隨著對(duì)ali/ards發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入和臨床綜合治療水平的進(jìn)一步提高,使all/ards的病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì),但ali/ards的病死率仍高于50%_4j,至今尚無特殊有效的治療方法.如何早期有效地治療,降低病死率,防止all1發(fā)展到ards是關(guān)鍵.近年來,臨床上通過積極治療原發(fā)病和抗感染,糾正早期的肺水腫,改善肺和組織的缺氧狀況以及應(yīng)用激素,氧自由基清除劑和免疫療法等諸多綜

4、合療法,都已收到一定的效果.中醫(yī)雖無急性肺損傷病名的記載,但對(duì)all1所引起臨床癥狀有相應(yīng)的認(rèn)識(shí),在治療上也有其獨(dú)到之處.根據(jù)中醫(yī)整體觀念,從肺臟的生理病理特點(diǎn)聯(lián)系all1的發(fā)病特點(diǎn),認(rèn)為肺失宣降是all1發(fā)生的病理基礎(chǔ),痰熱瘀閉是ali加重的病理因素,肺不主氣是ali轉(zhuǎn)危之關(guān)鍵_5j.因此,中醫(yī)防治ali應(yīng)立足于從整體出發(fā),盡可能早期消除或終止多種病理因素對(duì)肺臟的損害,恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡,才能有效截?cái)嗪团まD(zhuǎn)病情的惡性發(fā)展.中醫(yī)認(rèn)為ali的病機(jī)為外邪犯肺,邪熱傳人陽明,與收稿日期:20071219作者簡(jiǎn)介:謝玉寶(1972一),男,廣東廣州人,主治醫(yī)師.腸中積滯相結(jié)而致熱結(jié)腸燥,氣機(jī)壅滯

5、,上逆則喘,中阻則滿,熱迫血瘀,瘀熱互結(jié),壅滯于肺,致肺通調(diào)水道功能失司,水液內(nèi)停.因此從中醫(yī)的角度看,all的病機(jī)關(guān)鍵在于熱,瘀,水(濕),虛4個(gè)方面l6j.根據(jù)對(duì)al1的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)的中醫(yī)辯證,所選藥物發(fā)揮的傳統(tǒng)功效可分為以下幾種方法:清熱解毒法,益氣扶正法,宣肺利水法,通里攻下法,活血化瘀法.清熱解毒法:中醫(yī)辯證認(rèn)為,肺主氣,司呼吸,開竅于鼻,外合皮毛,且肺為嬌臟,不耐寒熱,故感受外邪,首先犯肺.由此可見,all的發(fā)病多因感受外邪(如外傷,邪毒六淫,癘氣等),辨證屬”溫?zé)狁倍尽敝C,應(yīng)根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血階段的不同,早期運(yùn)用清熱解毒方藥急挫熱勢(shì),阻止邪毒由外犯內(nèi).曹慧玲等_7j以大鼠油酸型

6、all1的模型研究形式表明:具有清熱解毒的清開靈注射液可降低丙二醛(mda),超氧化物歧化酶(t-sod),谷光甘肽(gsh)和谷光甘肽過氧化物酶(gsh-px)等氧自由基水平,減輕肺組織水腫程度,對(duì)all1起到有效的保護(hù)作用.羅明等人_8j的實(shí)驗(yàn)也得出相似的結(jié)果,他們采用金銀花,大青葉,薄公英,魚腥草等組成的熱毒清,治療內(nèi)毒索引起的兔ali模型.發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用熱毒清,能明顯降低急性肺損傷兔子血漿中的tnfa及il一1的升高,改善呼吸窘迫,且有清除氧體內(nèi)自由基作用.益氣扶正法:中醫(yī)認(rèn)為肺不主氣是ali轉(zhuǎn)危的病理關(guān)鍵_5j,體內(nèi)正氣不足,外邪便會(huì)長(zhǎng)驅(qū)直入.在ali的轉(zhuǎn)歸中,肺氣虛弱是關(guān)鍵因素.近年

7、來王今達(dá)9提出危重患者及急性衰竭患者并發(fā)的急性營(yíng)養(yǎng)衰竭和急性免疫功能低下等,均屬”急性虛證”范疇,其有別于中醫(yī)傳統(tǒng)理論”久病多虛”之虛證,”急性虛證”是危重患者急救成敗的重要環(huán)節(jié).這充分說明了對(duì)危重患者進(jìn)行扶正治療的重要性.因此,根據(jù)中醫(yī)辨證,選用相應(yīng)方藥進(jìn)行扶正固本治療,可在短期內(nèi)使”急性虛證”逆轉(zhuǎn),達(dá)到益氣補(bǔ)陽或益氣固脫,養(yǎng)陰生津.補(bǔ)益中藥,無論健脾,溫腎,還是滋陰補(bǔ)陽等(如益氣升陽之參附注射液,黃芪注射液,益氣養(yǎng)陰之生脈注射液,參麥注射液),通過辨證論治,有機(jī)地聯(lián)合,只要用藥對(duì)證,均可提高細(xì)胞免疫,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,逆轉(zhuǎn)al1的進(jìn)展.即所謂”正氣存內(nèi),邪不可干”.黃翠萍等【mj選用脂多糖誘

8、導(dǎo)大鼠急性肺損傷為模型,探討?114?實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志第12卷參麥注射液對(duì)ali的防護(hù)機(jī)制.研究提示參麥注射液不僅能抑制促炎因子表達(dá),還能調(diào)節(jié)促炎因子和抗炎因子之間的平衡,從而發(fā)揮對(duì)肺組織的防護(hù)作用.同樣顧儉勇等人f1【j在研究黃芪注射液對(duì)脂多糖誘導(dǎo)大鼠急性肺損傷的結(jié)果顯示,黃芪注射液在改善呼吸窘迫,低氧血癥,減輕肺水腫,降低血漿中tnf_a及il一1p的濃度等方面,均較對(duì)照組有效.研究提示黃芪注射液能減輕lps所致的呼吸窘迫,減少肺組織中炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn),減少促炎因子tn卜a及il-t的釋放,抑制肺泡上皮細(xì)胞的凋亡.艾宇航等【12采用尾靜脈注射內(nèi)毒素致急性肺損傷大鼠模型,發(fā)現(xiàn)參附注射液能顯著降

9、低內(nèi)毒素引起的肺組織濕干重比的提高,減少肺水含量;而病理結(jié)果亦顯示,參附注射液能減少炎癥細(xì)胞的肺內(nèi)積聚,減少肺泡萎陷以及肺實(shí)變的發(fā)生.通過對(duì)肺組織中nf-b及血液中炎性介質(zhì)tnf-a的觀察,發(fā)現(xiàn)參附注射液能使肺損傷時(shí)活化的nf-v.j3明顯下降,并且能有效降低tnf-a在血液中的含量.這提示參附注射液對(duì)肺具有保護(hù)作用,其機(jī)制可能是通過抑制肺組織nf-rj3的激活,進(jìn)而減少nf-v.j3的產(chǎn)生而起到肺保護(hù)作用.宣肺利水法:中醫(yī)認(rèn)為,肺為水之上源,有通調(diào)水道,調(diào)節(jié)三焦水液代謝和氣化功能.肺失宣降,通調(diào)失職,氣化失司,則精微失布,水液運(yùn)行障礙,水聚成痰,成飲或水泛為腫,導(dǎo)致”濕肺”的形成;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)

10、為ali的病理基礎(chǔ)是:由于肺內(nèi)炎癥反應(yīng)失控,導(dǎo)致的肺泡毛細(xì)血管膜損傷,肺毛細(xì)血管通透性增高,形成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫.兩者互有共通之處.黃念秋等【bj應(yīng)用東莨菪堿治療內(nèi)毒素誘導(dǎo)家兔的急性肺損傷,結(jié)果提示對(duì)革蘭氏陰性桿菌敗血癥和內(nèi)毒素所致的肺損傷有明顯的保護(hù)效果,其機(jī)制可能是抑制pmn在肺內(nèi)聚集,降低毛細(xì)血管通透性,改善微循環(huán)減輕肺水腫.通里攻下法:中醫(yī)理論認(rèn)為,肺與大腸相表里,肺熱邪甚而移于大腸;肺為嬌臟,陽明腑實(shí),大便不通,極易導(dǎo)致肺失宣降而致肺臟損傷.因此,用中醫(yī)藥通里攻下治法,以釜底抽薪,達(dá)到治陽明大腸而防治肺臟損傷的目的.加減陷胸桃承湯由大陷胸湯(傷寒論)合桃仁承氣湯(溫病條辨)加減

11、而成.大陷胸湯主以瀉熱逐水,桃仁承氣湯主以化瘀通腑.諸藥合用共奏瀉熱逐水化瘀解毒之功.基于上述認(rèn)識(shí),開展了陷胸桃承湯(及其加減方)以防治ali的研究.馬超英等【mj在觀察加減陷胸桃承湯治療作用時(shí),選用sd大鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象,采取盲腸結(jié)扎穿孑l術(shù)造成大鼠ards模型,分別以生理鹽水,加減陷胸桃承湯合參麥注射液(合方組),加減陷胸桃承湯,參麥注射液預(yù)處理動(dòng)物,進(jìn)行對(duì)照觀察.結(jié)論提示加減陷胸桃承湯合參麥注射液能顯著改善氣體交換,減少肺組織細(xì)胞nf-kb的表達(dá),減輕肺組織細(xì)胞的損傷.中藥大黃在本草綱目上具有瀉下攻積,清熱瀉火,解毒活血的功效,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大黃具有促進(jìn)腸蠕動(dòng),改善胃腸道血液循環(huán),而且能加快微

12、循環(huán)血流速度,降低毛細(xì)血管通透性,從而改善肺臟微循環(huán)障礙,提高肺通氣和換氣的功能.基于述上述理論,劉慧卿等【j通過觀察雙黃灌腸液(大黃,黃苓)對(duì)急性肺損傷患者的療效,發(fā)現(xiàn)治療組患者隨著大便的通暢,其胸悶氣促,腹脹,煩躁等癥均得以明顯改善,呼吸漸趨平順,而臨床收效滿意.揭示大黃對(duì)急性肺損傷患者具有保護(hù)作用.活血化瘀法:中醫(yī)認(rèn)為肺朝百脈,主治節(jié).全身的血液都通過經(jīng)脈而聚會(huì)于肺,通過肺的呼吸,進(jìn)行體內(nèi)外清濁之氣的交換,然后將富含清氣的血液輸送至全身的作用,即肺臟協(xié)助心臟推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行的作用.若肺失治節(jié),通調(diào)失職,氣血津液運(yùn)行輸布障礙,病理產(chǎn)物日益蓄積,其結(jié)果是正虛邪盛,病變惡性循環(huán),機(jī)體內(nèi)環(huán)境

13、紊亂,全身多臟腑受累.從而出現(xiàn)血行障礙,如胸悶心悸,唇舌青紫等癥狀.ali病理生理改變以肺順應(yīng)性降低,肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào),微循環(huán)障礙為主.這與中醫(yī)認(rèn)為的各種病因?qū)е碌难和?瘀結(jié)不散的”血瘀癥”相符.因此,在實(shí)驗(yàn)及臨床研究中,不少研究者采用活血化瘀法治療ali,常用的方劑有血府逐瘀湯等,這些方法已取得較好療效.丹參具有活血,養(yǎng)血功效,能抗白細(xì)胞趨化和聚集及抗氧自由基損傷作用.劉松等i16通過內(nèi)毒素靜脈注射造成au模型,觀察丹參對(duì)肺損傷的保護(hù)作用.結(jié)果表明,內(nèi)毒素引起肺系數(shù),balf中蛋白和丙二醛(mda)及肺組織中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加,認(rèn)為內(nèi)毒素引起肺損傷病理是大量中性粒細(xì)胞

14、扣押和遷移于肺臟,激活后產(chǎn)生大量氧自由基,并釋放多種蛋白水解酶,引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞變性壞死,毛細(xì)血管通透性增加,肺泡及間質(zhì)滲出水腫.丹參對(duì)上述指標(biāo)有明顯降低作用,可減輕肺損傷的程度.他們認(rèn)為丹參對(duì)內(nèi)毒素性肺損傷防治作用的機(jī)制可能與其抑制中性粒細(xì)胞肺內(nèi)聚集和抗氧自由基有關(guān).綜上所述,ali的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜,中醫(yī)中藥對(duì)其治療有一定的療效,但目前尚無特效的治療方法,ali的中醫(yī)治療可能不是對(duì)單一致病因素的簡(jiǎn)單拮抗,而是整體調(diào)節(jié).在現(xiàn)代icu綜合救治的基礎(chǔ)上,通過辨證論治,有機(jī)地聯(lián)合應(yīng)用上述治法,可以取得更佳的療效,達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,早期逆轉(zhuǎn)ali發(fā)展成ari)s.如何合理選用各種中醫(yī)藥

15、,一般在早期以通里攻下,清熱解毒法為主,活血化瘀法為輔;病情緩解,通下成功后,減少通里攻下藥,繼用清熱解毒藥,逐步轉(zhuǎn)向?qū)⒁鏆?回陽,救陰,開竅,活血等治法交叉聯(lián)合應(yīng)用.涼血化瘀,清熱解毒藥尤宜早期應(yīng)用.參考文獻(xiàn)1bernardgr,artiga,brighamkl,etai.theamericaneuropeanconnsusconferenceonard6.definitions,mechanlas,levantoutcomes,madclinicaltria1coordinatlonj.amjrpircfitcaremed,1994,149(3pt1):818.(下轉(zhuǎn)第118面)實(shí)用臨床醫(yī)

16、藥雜志第12卷4567891oj1112131415161718192021易患因素分析j.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué),2005,4(21):35.cavem,deaciuci,mendezc,eta1.nonalcoholicfattyliverdisease:predisposingfactorsandtheroleofnutritionj.jnutrbiochem,2007,18:184.neuschwandertetriba.fattyliverandthemetabolicsyn.dromejj.curropingastroenterol,2007,23:193.楊俊雄,王欽和.健脾祛濕,疏肝活血

17、法治療脂肪肝8o例j.光明中醫(yī),2006.21(8):76.羅軍.脂肪肝的辨證施治j.陜西中醫(yī),2005,26(12):1339.劉敏,李佳明.非酒精性脂肪肝(nafld)辨治體會(huì)j.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2005,16:48.王婭玲.脂肪肝中醫(yī)治療探討j.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(3):160.韓加強(qiáng),盂慶敏.脂肪肝的辨證論治j.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2007,2:62.馮蓉.活血降脂調(diào)肝湯治療脂肪肝39例臨床觀察j.四川中醫(yī),2006,24(12):61.付玉軍,李蓮花,田恩照.理氣清脂湯治療脂肪肝的臨床應(yīng)用j.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2007,9(4):105.郭桃美,何浩.利脂消積湯治療脂肪肝58例

18、療效觀察j.湖南中醫(yī)雜志,2006,22(3):19.李毅,伍彩霞,沈玲妹.自擬五蟲方治療脂肪肝128例j.遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(1):41.張永艷.益氣化濁法治療非酒精性脂肪肝82例j.中醫(yī)研究,2006,19(7):28.楊曉云.參楂清濁湯治療脂肪肝62例臨床觀察j.湖南中醫(yī)雜志,2006,22(2):16.劉維嘉,白宇鵬.自擬祛脂飲治療脂肪肝的臨床觀察j.湖北中醫(yī)雜志,2005,27(11):11.凌曼芝.桑明合劑治療非酒精性脂肪肝60例j.四川中醫(yī),2007,25(7):42.王天明.趙國(guó)榮教授治療脂肪肝經(jīng)驗(yàn)j.湖南中醫(yī)雜志,2006,22(3):42.徐瑛,陳曉蓉.張?jiān)迄i.治

19、療脂肪性肝炎經(jīng)驗(yàn)j.四川中醫(yī),2005,23(10):4.龔建中.張曉一治療脂肪肝經(jīng)驗(yàn)j.湖北中醫(yī)雜志,22232425262728293031323334352005,27(1):22.漆云良.中西結(jié)合治療脂肪肝臨床觀察j.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2006,7(9):42.劉小艾,杜菊梅.中西結(jié)合治療脂肪肝30例臨床報(bào)道j.現(xiàn)代中醫(yī)藥,2005,25(5):7.白潔,鄧彩云,史美媛,等.中西醫(yī)結(jié)合治療非酒精性脂肪肝的臨床觀察j.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(8):910.張占偉,李文俠,高韓寶.自擬護(hù)肝祛脂湯治療酒精性脂肪肝臨床觀察j.光明中醫(yī),2006,21(10):44.陳建國(guó).脂肪肝的研究

20、近況j.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2005,11(5):84.周靜,肖春玲,賴曉,等.中藥膳食配合運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肥胖性脂肪肝的影響j.中藥護(hù)理研究,2006,21(9):8,程井軍,吳其愷,賀勁松.電針治療非酒精性脂肪性肝炎的臨床觀察j湖北中醫(yī)雜志,2005,27(8):9.吳曉華,李莉.非酒精性脂肪性肝病的相關(guān)基因研究j.肝臟,2005,10(4):337.馮志強(qiáng),沈志祥,譚詩云,等.必需磷脂防治酒精性脂肪肝的實(shí)驗(yàn)研究j.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2005,14(5):480.imaiy,varelagm,jacksonmb,eta1.reductionofhep.atosteatosisandlipidleve

21、lsbyanadiposedifferentiation-relat-edprotionantisenseoligonucleotidej.astrotemlogy,2007,132:1947.sakuraim,takamurat,otat,eta1.1iversteatosis,butnotfibrosis,isassociatedwithinsulinresistanceinnonalco.h0liefattyliverdiseasejj.jgastmenteml,2007,42:312.p1umleecr,lazaroca,fauston,polyaksj.effectofethanol

22、oninnateantiviralpathwaysandhcvreplicationinhumanlivercellsjj.ml,2005,2:89.castanedaf,rosin,steiners.lowconcentrationofethanolinduceapoptosisinhepg2cells:roleofvrioussigntransductionpathwaysj.1nt1medsci,2006,3:160.張嗚,沈薇.非酒精性脂肪肝基因的研究j.醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(21):1228(上接第114面)23456789中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)j.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):203.ashbaughdg,bigelowdb,pettytl,eta1.acuterespiratorydistressinadultsj.lancet,1967,2(7511):319.piantadosica,schwartzda.theacuterespiratorydistresssyn