缺血性腦血管病

1、缺血性腦血管病缺血性腦血管病患者的護(hù)理患者的護(hù)理1概 述2護(hù) 理 評(píng) 估 3護(hù) 理 問(wèn) 題4護(hù) 理 目 標(biāo)5護(hù) 理 措 施6健康教育概述12對(duì)：1嗅2視3動(dòng)眼4滑5叉6外展7面8聽(tīng)9舌咽10迷走11副12舌下31對(duì)：C8，T12，L5，S5，V1腦神經(jīng)脊神經(jīng)概 述腦 梗 死 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦 栓 塞又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，是局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗死中最常見(jiàn)的類型，在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體

2、征。指血液中的各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。概 述調(diào)查顯示： 我國(guó)城市居民死因中腦卒中居于我國(guó)城市居民死因中腦卒中居于首位首位 農(nóng)村居于農(nóng)村居于第二位第二位。高發(fā)病率：高發(fā)病率：年發(fā)病率120-180/10萬(wàn)人口 每年新發(fā)病例200萬(wàn)高死亡率高死亡率：年死亡率80-130/10萬(wàn)人口 每年死亡病例150萬(wàn) 約占所有疾病的10%高致殘率：高致殘率：存活者中3/4不同程度喪失勞動(dòng)力 40%重度致殘流行病學(xué)概 述 腦栓塞 栓子以心源性腦栓塞最常見(jiàn)。房顫為最常見(jiàn)原因。 病 因腦血栓形成最常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化，其次為高

3、血壓、糖尿病，較少見(jiàn)的有腦動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形、血流動(dòng)力學(xué)異常、血液成分改變等。 臨床表現(xiàn)1、好發(fā)中老年人，多見(jiàn)于50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，多伴三高病史，男性多于女性；2、多在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少病人睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一側(cè)肢體癱瘓。多數(shù)病人意識(shí)清楚。根據(jù)腦血管閉塞的部位及梗死的范圍，常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺損表現(xiàn)：失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙鑒別診斷：1、腦出血；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估：詢問(wèn)病因及起病時(shí)間方式；發(fā)病前驅(qū)癥狀；病前有無(wú)高血壓、糖尿??；是否吸煙、飲酒。臨床癥狀觀察與評(píng)估：1.評(píng)估有無(wú)發(fā)病誘因 2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀診斷性檢查評(píng)估：頭顱CT腦梗死發(fā)病后24h一般無(wú)影像學(xué)改變，24

4、h后出現(xiàn)低密度灶。護(hù)理評(píng)估嗜睡昏睡昏迷意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)意識(shí)障礙覺(jué)醒障礙意識(shí)內(nèi)容障礙護(hù)理評(píng)估肌力評(píng)估0級(jí)：級(jí)：肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。肌肉無(wú)任何收縮（完全癱瘓）。2級(jí)級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。3級(jí)：級(jí)：肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力。5級(jí)：級(jí)：正常肌力。正常肌力。1級(jí)：級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。4級(jí)：級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常護(hù)理評(píng)估活動(dòng)能力評(píng)估0級(jí)：完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)級(jí)：完全

5、能獨(dú)立，可自由活動(dòng)。2級(jí)級(jí)：需要他人幫助、監(jiān)護(hù)和教育需要他人幫助、監(jiān)護(hù)和教育。3級(jí)：既需要幫助，也需要設(shè)備和器械級(jí)：既需要幫助，也需要設(shè)備和器械。1級(jí)：需要使用設(shè)備或器械級(jí)：需要使用設(shè)備或器械。4級(jí)：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)級(jí)：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)護(hù)理評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分量表GCS包括睜眼反應(yīng)E4、語(yǔ)言反應(yīng)V5、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)M6。總分范圍3-15分。總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。睜眼反應(yīng)：4自發(fā)睜眼，3呼喚睜眼，2刺痛睜眼，1不能睜眼語(yǔ)言反應(yīng)：5正常交談，4語(yǔ)言錯(cuò)亂，3只能說(shuō)出不適當(dāng)單詞，2只能發(fā)音，1無(wú)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：6按吩咐運(yùn)動(dòng)，5刺痛定位，4刺痛躲避，3異常屈曲，2異常伸展，

6、1無(wú)反應(yīng)護(hù)理評(píng)估洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)檢查方法：患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下1 評(píng)定：正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：35級(jí)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題并發(fā)癥壓瘡、吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓腦疝、意識(shí)障礙由于大面積腦梗死，神經(jīng)功能改變所致肢體癱瘓、麻木、無(wú)力由于腦梗死神經(jīng)功能受損所致腦卒中后抑郁由疾病引起語(yǔ)言溝通障礙由于大腦語(yǔ)言中樞優(yōu)勢(shì)半球受損導(dǎo)致各種情況失語(yǔ)吞咽困難由于意識(shí)障礙、延髓麻

7、痹所致護(hù)理目標(biāo)護(hù)士能夠維持患者呼吸功能，保持氣道通暢。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通，促進(jìn)語(yǔ)言、肢體功能恢復(fù)。 目 標(biāo)護(hù)士密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)搶救。護(hù)理措施 病情觀察病情觀察 觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征及伴隨癥狀 如頭痛、惡心、噴射性嘔吐及神經(jīng)功能缺失的進(jìn)展和改變。 準(zhǔn)備好急救物品與藥品準(zhǔn)備好急救物品與藥品 出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時(shí)及時(shí)處理 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 對(duì)有意識(shí)障礙的患者應(yīng)采取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物；注意有無(wú)呼吸障礙；應(yīng)用口咽通氣道在口腔喉部預(yù)防舌后墜；定時(shí)翻身拍背。嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)搶救護(hù)理口咽通氣道的使用方法口咽通氣道的使用方法：反向插入法：把口

8、咽通氣道的咽彎曲面朝向上顎部從臼齒處放入，插入約2/3處在進(jìn)行180翻轉(zhuǎn)，然后順著舌形插入口腔。護(hù)理措施 病情觀察病情觀察 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)搶救護(hù)理血壓的觀察血壓血壓180/110mmHg，不需降壓治療，密切觀察，不需降壓治療，密切觀察血壓變化血壓變化血壓血壓200/105mmHg，應(yīng)遵醫(yī)囑緩慢降壓治療，應(yīng)遵醫(yī)囑緩慢降壓治療，并密切觀察血壓變化，防止血壓降得過(guò)低并密切觀察血壓變化，防止血壓降得過(guò)低使血壓維持在略高于發(fā)病前水平使血壓維持在略高于發(fā)病前水平生活、安全護(hù)理護(hù)理措施意識(shí)障礙及躁動(dòng)不安的病人，床旁應(yīng)加護(hù)欄，以防墜床，必要時(shí)使用約束帶加以約束。呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭病人伸手可及

9、處。對(duì)步行困難、步態(tài)不穩(wěn)的患者，注意其活動(dòng)時(shí)的安全保護(hù)，地面保持干燥、平整、防滑、防濕；并注意清除環(huán)境中的障礙物，以防跌倒；走道及衛(wèi)生間等活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)設(shè)置扶手；病人如廁、沐浴、外出有人陪護(hù)；病人在行走時(shí)避免大聲呼喚，以免分散注意力。上肢肌力下降者，不要自行打開(kāi)水或用熱水瓶倒水，防燙傷。感覺(jué)障礙者禁用熱水袋禁用熱水袋。熱水袋燙傷護(hù)理措施維持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，保證喂養(yǎng)安全評(píng)估吞咽障礙的程度飲食護(hù)理：選擇高蛋白、高維生素食物，選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物。少食多餐。進(jìn)食時(shí)宜取坐位或半坐位，喂食時(shí)應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處。必要時(shí)將食物藥物研碎，以利吞咽。每餐適量要適當(dāng)，喂飯

10、、喂水時(shí)不宜過(guò)急，遇嘔吐或反嗆時(shí)應(yīng)暫停，不宜過(guò)飽，更不要暴飲暴食。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼喂養(yǎng)的原則濃度從低到高，容量從少到多，速度從慢到快。護(hù)理措施用藥護(hù)理靜脈溶栓藥rt-PA、尿激酶、鏈激酶的護(hù)理：嚴(yán)格把 握藥物劑量，密切觀察意識(shí)血壓變化，定期神經(jīng)功能評(píng)估。檢測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)皮膚及消化道出血傾向 若出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性血壓升高、惡心嘔吐、應(yīng)考慮并發(fā)顱內(nèi)出血，立即停用溶栓、抗凝藥物，協(xié)助做CT檢查護(hù)理措施用藥護(hù)理 脫水藥物觀察 甘露醇 溶液應(yīng)遮光保存，在開(kāi)啟后及時(shí)用完，20度以下可結(jié)晶，使用前應(yīng)加熱使結(jié)晶溶解。 急性肺水腫和嚴(yán)重失水者禁用；冠心病、心肌梗死、心衰者慎用。應(yīng)了解患

11、者是否有胸痛、鼻充血等不良反應(yīng)。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 應(yīng)注意病人尿量，長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生低鈉血癥、低鉀血癥及腎功能損害，要監(jiān)測(cè)血壓及腎功能 應(yīng)選用粗大血管，并確保針頭在血管內(nèi)，以避免藥液外漏而導(dǎo)致組織水腫和皮膚壞死。 需快速滴入，15-30分鐘內(nèi)（170d/min）滴完，必要時(shí)還需加壓快速滴入。 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，注意觀察病情變化。護(hù)理措施用藥護(hù)理 抗凝藥護(hù)理觀察 低分子肝素 嚴(yán)格把握藥物劑量密切觀察患者意識(shí)、血壓變化，評(píng)估神經(jīng)功能改變情況，觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血、有無(wú)消化道出血、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等情況。 注射部位：以臍為中心上下5cm，左右10cm的皮膚范圍 注射方法：不需排氣；注射時(shí)一手提拉、

12、捏緊注射部位皮膚，另一手垂直進(jìn)針，直至藥液注射完畢，保留殘余的空氣時(shí)迅速拔出針頭，捏緊皮膚的手才可放松；注射完畢指壓5-10分鐘，力度為皮膚下陷2-3cm為宜。護(hù)理措施用藥護(hù)理依達(dá)拉奉：是一種腦保護(hù)劑，清除腦自由基藥物， 用于改善急性腦梗塞所致的神經(jīng)癥狀、日常生活能力和功能障礙。必須以生理鹽水稀釋，30分鐘內(nèi)滴完。尤瑞克林：用于輕、中度急性血栓性腦梗死。 現(xiàn)配現(xiàn)用，需嚴(yán)密觀察血壓變化，開(kāi)始輸入15分鐘內(nèi)應(yīng)緩慢，輸入時(shí)間超過(guò)一小時(shí)。 與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物有協(xié)同降壓作用，因此禁止聯(lián)合使用。護(hù)理措施用藥護(hù)理 護(hù)士應(yīng)耐心講解各類藥物作用、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑正確用藥鈣通

13、道阻滯劑尼莫地平：明顯擴(kuò)血管作用，松弛血管平滑肌，使腦血流量增加，病人可出現(xiàn)頭部脹痛，顏面部發(fā)紅，血壓降低，監(jiān)測(cè)血壓變化，減慢輸液速度（每分鐘小于30滴）低分子右旋糖酐：發(fā)熱、皮疹、過(guò)敏姓休克護(hù)理措施并發(fā)癥的護(hù)理肺部護(hù)理泌尿系感染的護(hù)理壓瘡的護(hù)理 護(hù)理措施并發(fā)癥的護(hù)理良知位擺放最大限度的減少患者的肢體殘障，提高其預(yù)后的生活質(zhì)量。此臥位應(yīng)注意：手心不應(yīng)放任何東西，避免誘，避免誘發(fā)抓握反射。健側(cè)上肢可放在身上或身后的枕發(fā)抓握反射。健側(cè)上肢可放在身上或身后的枕頭上，但不可放置于前面。頭上，但不可放置于前面?；紓?cè)臥位護(hù)理措施并發(fā)癥的護(hù)理良知位擺放健側(cè)臥位注意：患足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣?；甲悴荒軆?nèi)翻懸在

14、枕頭邊緣。健側(cè)臥位護(hù)理措施并發(fā)癥的護(hù)理良知位擺放仰臥位注意：不應(yīng)在足底放置堅(jiān)硬物體來(lái)避免足下垂，防止，防止誘發(fā)不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)。誘發(fā)不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)。仰臥位護(hù)理措施心理護(hù)理1.傾聽(tīng)傾訴2.支持與鼓勵(lì)3.說(shuō)明與指導(dǎo)4.培養(yǎng)信心健康教育1、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉。讓病人及家屬了解本病的病因，發(fā)病機(jī)制，主要危險(xiǎn)因素；2、合理飲食：低鹽低脂低熱量高蛋白清淡飲食，多吃新鮮蔬菜水果、谷類、魚類、豆類，戒煙酒；3、生活指導(dǎo)：注意保暖防感冒，體位變化宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過(guò)急過(guò)猛，外出有人陪伴。做力所能及的家務(wù)，參加有益身心活動(dòng)，慢跑散步；4、定期門診隨訪，遵醫(yī)囑使用降糖降脂降壓藥，不可隨意增減藥量健康教育一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防發(fā)病前的預(yù)防，通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)的控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的