重癥EV71病例的識(shí)別及治療

1、1重癥重癥ev71ev71病例的識(shí)別及治療病例的識(shí)別及治療2一、手足口病指導(dǎo)文件概述的變遷一、手足口病指導(dǎo)文件概述的變遷3手足口病預(yù)防控制指南（手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）年版）手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。手足口病是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快

2、，易發(fā)生死亡。和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒7171型（型（ev71ev71）和）和a a組柯薩奇病組柯薩奇病毒（毒（coxacoxa）、?？刹《荆ǎ?、?？刹《荆╡choecho）的某些血清型。）的某些血清型。ev71ev71感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強(qiáng)，易引起暴發(fā)感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強(qiáng)，易引起暴發(fā)或流行或流行 4手足口病預(yù)防控制指南（手足口病預(yù)防控制指南（2009年版）年版） 手

3、足口病是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國法定報(bào)告手足口病是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，是我國法定報(bào)告管理的丙類傳染病管理的丙類傳染病大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀狀少數(shù)患者可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和少數(shù)患者可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡手足口病常出現(xiàn)暴發(fā)或流行手足口病常出現(xiàn)暴發(fā)或流行 5手足口病預(yù)防控制指南（手足口病

4、預(yù)防控制指南（2010年版）年版） 手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇a組組16型（型（coxa16）、腸道病毒）、腸道病毒71型型(ev71)多見）引起的急性傳染病多見）引起的急性傳染病多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高歲以下年齡組發(fā)病率最高病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播傳播主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、

5、肺水腫、循環(huán)障礙等炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等多由多由ev71感染引起感染引起致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫 6ev71ev71感染重癥病例感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（臨床救治專家共識(shí)（20112011年版）年版） 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。 重癥病例多由腸道病毒71型（ev71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。 2010年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南（2010年版），指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī)療救治工作。 現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒71型（ev71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版），作為手足口

6、病診療指南（2010版）的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。 7二、手足口病指導(dǎo)文件病例描述的變遷二、手足口病指導(dǎo)文件病例描述的變遷8手足口病預(yù)防控制指南（手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）年版）臨床診斷病例臨床診斷病例 急性起病，發(fā)熱，手掌或腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋急性起病，發(fā)熱，手掌或腳掌部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，臀部或膝蓋 也可出現(xiàn)皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；口腔粘膜也可出現(xiàn)皮疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；口腔粘膜出現(xiàn)散在的皰疹，疼痛明顯。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲出現(xiàn)散在的皰疹，疼痛明顯。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。不振、

7、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。重癥病例：重癥病例： 1. 有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肌陣攣，或腦炎、急性有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肌陣攣，或腦炎、急性 遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。 2. 手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴 肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等9手足口病預(yù)防控制指南（手足口病預(yù)防控制指南（2009年版）年版） 臨床診斷病例。臨床診斷病例。 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。在流

8、行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 1 1普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 2 2重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)， 實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、 血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部x x線、超聲線、超聲 心動(dòng)圖檢查可有異常。心動(dòng)圖檢查可有異常。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)做極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷

9、困難，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)做 出診斷出診斷 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病10手足口病預(yù)防控制指南（手足口病預(yù)防控制指南（2010年版）年版） 普通病例：普通病例： 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重癥病例：重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭 痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng) 障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，障礙；無力或急

10、性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征， 腱反射減弱或消失。腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。11ev71ev71感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（20112011年版）年版） 臨床分期根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將ev71感染分為5期。第第1期（手足口出疹期）：期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有

11、咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)ev71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第第3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為ev71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（wbc）升高，心

12、臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第第4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第第5期（恢復(fù)期）：期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。12

13、教科書關(guān)于腸道病毒感染的描述教科書關(guān)于腸道病毒感染的描述潛伏期為潛伏期為2-72-7天，平均天，平均4 4天左右。根據(jù)病人的主要臨床表現(xiàn)可分為多種臨床類型。在各種臨天左右。根據(jù)病人的主要臨床表現(xiàn)可分為多種臨床類型。在各種臨床類型的病例中都可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹。皮疹多為斑丘疹，偶可呈出血性皮疹。床類型的病例中都可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹。皮疹多為斑丘疹，偶可呈出血性皮疹。腦炎腦炎 是本病的最嚴(yán)重臨床類型。多先出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等是本病的最嚴(yán)重臨床類型。多先出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等 癥狀，繼而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等腦炎的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肢體弛緩癥狀，繼

14、而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等腦炎的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肢體弛緩 性癱瘓。病理反射常呈陽性。性癱瘓。病理反射常呈陽性。腦膜炎腦膜炎 表現(xiàn)為較劇烈的頭痛，常伴發(fā)熱、皮疹、嘔吐、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等表現(xiàn)為較劇烈的頭痛，常伴發(fā)熱、皮疹、嘔吐、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等 癥狀。頸硬，腦膜剌激征常呈陽性。部分病例可出現(xiàn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)同時(shí)受累，稱為癥狀。頸硬，腦膜剌激征常呈陽性。部分病例可出現(xiàn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)同時(shí)受累，稱為 腦膜腦炎型。腦膜腦炎型。急性弛緩性麻痹急性弛緩性麻痹 急性弛緩性麻痹急性弛緩性麻痹(acute flaccid paralysis(acute flaccid paralys

15、is，afp)afp)的部分病例是由腸道病的部分病例是由腸道病 毒毒7171型引起的。患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、型引起的。患者表現(xiàn)為急性發(fā)熱、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、 手足無力、頭昏、嘔吐、肢體呈弛緩性癱瘓和昏迷等癥狀，部分病例可出手足無力、頭昏、嘔吐、肢體呈弛緩性癱瘓和昏迷等癥狀，部分病例可出 現(xiàn)皮疹、咳嗽和腹瀉?，F(xiàn)皮疹、咳嗽和腹瀉。手足口病手足口病 多有不同程度的發(fā)熱、出皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，繼而出多有不同程度的發(fā)熱、出皮疹、食欲減退、疲乏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，繼而出 現(xiàn)口腔、手、足炎癥病征。表現(xiàn)為咽喉疼痛、局部充血、水腫，扁桃體充血、腫現(xiàn)

16、口腔、手、足炎癥病征。表現(xiàn)為咽喉疼痛、局部充血、水腫，扁桃體充血、腫 大，口腔粘膜可有小皰疹，手、足紅腫、脹痛、脫屑。大，口腔粘膜可有小皰疹，手、足紅腫、脹痛、脫屑。支氣管肺炎支氣管肺炎 表現(xiàn)為咳嗽、痰多、氣促、發(fā)紺與肺部聽診有啰音等。表現(xiàn)為咳嗽、痰多、氣促、發(fā)紺與肺部聽診有啰音等。其他其他 部分患者可表現(xiàn)為胃腸炎、心肌炎、肝炎、睪丸炎、淋巴結(jié)炎、肌肉痛等。部分患者可表現(xiàn)為胃腸炎、心肌炎、肝炎、睪丸炎、淋巴結(jié)炎、肌肉痛等。 13三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)14臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)普通病例：預(yù)后良好。普通病例：預(yù)后良好。 典型經(jīng)過：急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)皰疹，手足及臀部出現(xiàn)典型經(jīng)過：急性起病，發(fā)熱

17、，口腔粘膜出現(xiàn)皰疹，手足及臀部出現(xiàn) 斑丘疹、皰疹。伴隨癥狀：咳嗽、流涕、食欲不振。斑丘疹、皰疹。伴隨癥狀：咳嗽、流涕、食欲不振。 部分病例：皮疹或皰疹性咽峽炎。部分病例：皮疹或皰疹性咽峽炎。重癥病例：年齡小于重癥病例：年齡小于3 3歲，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病歲，腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病 情兇險(xiǎn)、可致死亡或留后遺癥。情兇險(xiǎn)、可致死亡或留后遺癥。1 1 神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、 眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。危重者表現(xiàn)為昏眼球運(yùn)動(dòng)

18、障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。危重者表現(xiàn)為昏 迷、腦水腫、腦疝。迷、腦水腫、腦疝。2 2 呼吸系統(tǒng)：呼吸表淺、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或呼吸系統(tǒng)：呼吸表淺、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或 血性泡沫液（痰）。查體：肺部濕羅音或痰鳴音。血性泡沫液（痰）。查體：肺部濕羅音或痰鳴音。3 3 循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，出冷汗；心率快循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，出冷汗；心率快 或慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降?；蚵?，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。15臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第1 1期（手足口出

19、疹期）：期（手足口出疹期）： 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。161718臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第2 2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）： 少數(shù)少數(shù)ev71ev71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程感

20、染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-51-5天內(nèi)，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病天內(nèi)，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。例可痊愈。1920臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：期（心肺功能衰竭前期）： 多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5 5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為ev71ev71感染后免感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四

21、肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（血白細(xì)胞（wbcwbc）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。是降低病死率的關(guān)鍵。2122臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第4 4期（心肺功能衰竭期）：期（心肺功能衰竭期）： 多發(fā)生在病程多發(fā)生在病程5 5天內(nèi)，年齡以天內(nèi)，年齡以0-30-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）, ,呼吸急促，口唇紫

22、紺，咳粉紅色呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等?，F(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。232425臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第第5 5期（恢復(fù)期）：期（恢復(fù)期）： 體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀

23、和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。遺癥狀。26實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、重癥明顯升高；中性血常規(guī)：普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、重癥明顯升高；中性 粒細(xì)胞升高明顯。粒細(xì)胞升高明顯。血生化：血生化：altalt、astast、ck-mbck-mb升高，重癥升高，重癥ctnictni、血糖高。、血糖高。 crpcrp一般不升高。一般不升高。腦脊液：神經(jīng)系統(tǒng)受累，外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增腦脊液：神經(jīng)系統(tǒng)受累，外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增 高，蛋白、糖、氯化物正常。高，蛋白、糖、氯化物正常。病原學(xué)：方法，特異性核

24、酸檢測(cè)、病毒分離。病原學(xué)：方法，特異性核酸檢測(cè)、病毒分離。 取材，咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便取材，咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便 要求，及時(shí)、規(guī)范、盡快。要求，及時(shí)、規(guī)范、盡快。血清學(xué)：急性期與恢復(fù)期病毒中和抗體有血清學(xué)：急性期與恢復(fù)期病毒中和抗體有4 4倍以上升高。倍以上升高。27四、重癥病例早期識(shí)別重癥病例早期識(shí)別28保持高度警惕性保持高度警惕性診治中仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸診治中仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等查體時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征查體時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺

25、體征29年齡：年齡：3 3歲以下歲以下癥狀癥狀持續(xù)高熱不退持續(xù)高熱不退精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐易驚、肢體抖動(dòng)、肌陣攣易驚、肢體抖動(dòng)、肌陣攣無力或急性弛緩性麻痹無力或急性弛緩性麻痹少數(shù)重癥病例皮疹不典型，應(yīng)仔細(xì)檢查少數(shù)重癥病例皮疹不典型，應(yīng)仔細(xì)檢查30體征體征呼吸淺促、心率增快呼吸淺促、心率增快肢體抖動(dòng)，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)肢體抖動(dòng)，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)末梢循環(huán)不良末梢循環(huán)不良皮膚花紋皮膚花紋四肢發(fā)涼四肢發(fā)涼毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（22秒）秒）脈搏淺速脈搏淺速血壓升高血壓升高31化驗(yàn)化驗(yàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖高血糖alt

26、alt、astast、ckmbckmb升高升高乳酸升高乳酸升高血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰌aopao2 2降低降低 pacopaco2 2升高或降低升高或降低代謝性酸中毒代謝性酸中毒胸片胸片雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影部分病例以單側(cè)為著部分病例以單側(cè)為著32重癥病例早期識(shí)別重癥病例早期識(shí)別ev71ev71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2 2期、第期、第3 3期。期。ev71ev71感染重癥感染重癥病例從第病例從第2 2期發(fā)展到第期發(fā)展到第3 3期多在期多在1 1天以內(nèi)，偶爾在天以內(nèi)，偶爾在2 2天或以上。從第天

27、或以上。從第3 3期發(fā)展到第期發(fā)展到第4 4期有期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。 下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于3939，常規(guī)退熱效果不佳。，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn) 等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-4030-40次次

28、/ /分分 （按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150140-150次次/ /分，按年分，按年 齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（22秒）。秒）。外周血外周血wbcwbc計(jì)數(shù)升高：外周血計(jì)數(shù)升高：外周血wbcwbc超過超過151510109 9/l/l，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/l8.3mmol/l?？梢缮窠?jīng)

29、系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。ev71ev71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。33五、重癥病例治療五、重癥病例治療34重癥病例治療原則重癥病例治療原則 早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)、早治療最為關(guān)鍵 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 呼吸支持呼吸支持 循環(huán)支持循環(huán)支持 酌情應(yīng)用激素酌情應(yīng)用激素 酌情應(yīng)用丙球酌情

30、應(yīng)用丙球35治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 第第1 1期：無須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知期：無須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)ev71ev71感染重癥病例的早期表感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診?，F(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。 第第2 2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四

31、肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是因素，尤其是3 3歲以內(nèi)、病程歲以內(nèi)、病程5 5天以內(nèi)的病例。天以內(nèi)的病例。36治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)第第3 3期：期：應(yīng)收入icu治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。第第4 4期：期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（peep）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎

32、上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第第5 5期：期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。37治療措施治療措施（一）一般治療。（一）一般治療。 注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)

33、平衡。38治療措施治療措施（二）液體療法（二）液體療法 ev71ev71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。 在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-60-80 ml/80 ml/（kgdkgd）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即即2.5-3.3 ml/2.5-3.3 ml/（kghkgh）。注意維持血壓穩(wěn)定。）。注意維持血壓穩(wěn)定。 第第4 4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水期：休克病例

34、在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，進(jìn)行液體復(fù)蘇，3030分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（cvpcvp）、有創(chuàng)動(dòng)脈）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（血壓（abpabp）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（piccopicco）指導(dǎo)）指導(dǎo)補(bǔ)液。補(bǔ)液。39治療措施治療措施（三）脫水藥物應(yīng)用。（三）脫水藥物應(yīng)用。 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)

35、障礙的腦炎及肺水腫應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：藥物包括： 1.1.高滲脫水劑：（高滲脫水劑：（1 1）2020甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，20-20-30min30min快速靜脈注射，靜脈注射快速靜脈注射，靜脈注射10min10min后即可發(fā)揮脫水作

36、用，作用可維后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持持3-6h3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2 g/1.5-2 g/（kgkg次），次），2-4h2-4h一次。（一次。（2 2）1010甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/0.5-1.0 g/（kgkg次），次），q4-8hq4-8h，快速，快速靜脈滴注，注射靜脈滴注，注射10-30min10-30min后開始利尿，后開始利尿，30min30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h3-4h使用一次。使

37、用一次。 2.2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg1-2 mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。 3.3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。用法：半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。用法：0.4 g/0.4 g/（kgkg次），常與利尿劑合次），常與利尿劑合用。用。40治療措施治療措施（四）血管活性藥物使用。（四）血管活性藥物使用

38、。 第第3 3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg50-75g /kg，維持量，維持量 0.25-0.75g /0.25-0.75g /（kgminkgmin），一般使用不超過），一般使用不超過7272小小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明用酚妥拉明1

39、-20g/1-20g/（kgminkgmin），或硝普鈉），或硝普鈉0.5-5g/0.5-5g/（kgminkgmin），一般），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。 第第4 4期：治療同第期：治療同第3 3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15g /kgmin5-15g /kgmin）、多巴酚）、多巴酚丁胺（丁胺（2-20g /kgmin2-20g /kgmin）、腎上腺素（）、腎

40、上腺素（0.05-2g/kgmin0.05-2g/kgmin）、去甲腎上）、去甲腎上腺素（腺素（0.05-2g /kgmin0.05-2g /kgmin）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24g /kg12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而負(fù)荷劑量靜注，而后以后以0.1g /kgmin0.1g /kgmin維持）、血管加壓素（每維持）、血管加壓素（每4 4小時(shí)靜脈緩慢注射小時(shí)靜脈緩慢注射20g20g /kg

41、/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等。用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等。41治療措施治療措施（五）靜脈丙種球蛋白（五）靜脈丙種球蛋白（ivigivig）應(yīng)用。）應(yīng)用。在病毒感染治療中應(yīng)用在病毒感染治療中應(yīng)用ivigivig，主要是針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥。從，主要是針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥。從ev71ev71感染重感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/ /或延髓的損傷導(dǎo)致交感神或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但ev71ev71感染能否導(dǎo)致感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且嚴(yán)重膿毒癥尚

42、不清楚，而且ivigivig治療治療ev71ev71感染重癥病例的確切療效尚感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谖墨I(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谖墨I(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2 2期不建議常規(guī)使用期不建議常規(guī)使用ivigivig，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第考慮使用。第3 3期應(yīng)用期應(yīng)用ivigivig可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸

43、頻率超過頻率超過30-4030-40次次/ /分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快率增快140-150140-150次次/ /分（按年齡）?？砂凑辗郑ò茨挲g）?？砂凑?.0 g/1.0 g/（kgdkgd）（連續(xù)應(yīng)）（連續(xù)應(yīng)用用2 2天）應(yīng)用。第天）應(yīng)用。第4 4期使用期使用ivigivig的療效有限。的療效有限。目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性ev71ev71免疫球蛋白和含有免疫球蛋白和含有ev71ev71中和抗中和抗體的體的ivigivig，但尚未應(yīng)用于臨床。，但尚未應(yīng)用于臨床。42治療措施治療措施（六）

44、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕ev71ev71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第第2 2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3 3期和第期和第4 4期可酌情給予糖皮質(zhì)期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/1-2mg/（kgdkgd），氫化可的松），氫化可的松3-5 3-5 mg/mg/（kgdkgd），地塞米松），地塞米松0.2-0.5 mg/0.2-0.5 mg/（kgdkgd）。病情穩(wěn)定后