慢阻肺急性加重的管理

1、慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2 慢阻肺急性加重的臨床嚴(yán)重程度評(píng)估3慢阻肺急性加重的治療4慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5慢阻肺急性加重的定義gold2016報(bào)告：是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變。gold2017報(bào)告：呼吸癥狀急性加重，導(dǎo)致額外的治療。 如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎。 -2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南 4 典型病例每年13次急性加重 發(fā)生頻率與慢阻肺嚴(yán)重程度成比例 經(jīng)常發(fā)生ae慢阻肺者病情加速進(jìn)展，導(dǎo)致：

2、 生活質(zhì)量 反復(fù)住院 死亡率增加急性加重逐漸進(jìn)展 肺功能 癥狀 合并癥慢性疾病tashkin d. n engl j med 2010; 363: 1184; hurst et al, n engl j med 2010; 363: 1128-38“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”慢阻肺急性加重的誘因1234病毒感染、 細(xì)菌感染 和非典型病原體感染 空氣污染: pm 10，pm 2.5 與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)約1/3病因不明合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等5維持治療的中斷也被發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致急性加重hurst,j.r., wedzicha,j.a., 2004. chronic o

3、bstructive pulmonary disease: the clinical management of an acute exacerbation. postgrad med j 80, 497-505.鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（rsv)副流感病毒慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和rsv 最為常見（1）慢阻肺急性加重的病毒感染seemungal et al am j respir crit care med 2001混合感染 冠狀病毒 肺炎衣原體 呼吸道合胞體病毒 腺病毒 副流感病毒 流感病毒b 流感病毒a 鼻病毒 40-50% 急性加重合并上呼吸道病毒感染，常見

4、為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。病毒感染慢阻肺急性加重（2）細(xì)菌感染和慢阻肺急性加重140%60% 的ae慢阻肺患者從痰液中可分離出細(xì)菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等2近來國內(nèi)一項(xiàng)大型多中心研究顯示，884 例急性加重患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%)，78.8為革蘭氏陰性菌ye feng, he li-xian, cai bai-qiang et al. spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bact

5、eria isolated from patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of china. chinese medical journal 2013, 126 (12): 2207-2214（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重1非典型病原體是慢阻肺急性加重不容忽視的因素2肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因335的急性加重患者是由肺炎衣原體所致，感染率為609，慢阻肺穩(wěn)定期患者的感染率為22.9%（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重氣道炎癥也可由非感

6、染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等。空氣污染尤其是10 m和2.5m 左右的微粒濃度(pm 10，pm 2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)。室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)急性加重。此外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。慢性細(xì)菌定植慢性炎癥細(xì)菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥細(xì)菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子肺功能進(jìn)行性下降生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化感染/吸煙/刺激物急性循環(huán)慢性循環(huán)慢阻肺急性加重的影響慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2 慢阻肺急性加重的臨床嚴(yán)重程度評(píng)估3慢阻肺急性加重的治療

7、4慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5慢阻肺急性加重的診斷目前診斷完全依賴于臨床表現(xiàn), 即患者主訴癥狀的突然變化（呼吸困難加重、痰量增多、咳濃痰、咳嗽加重、喘息）超過日常變異范圍未來可能會(huì)有一種或一組生物標(biāo)記物可用來進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷 診斷完全依賴于臨床表現(xiàn) 慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。 鑒別 診斷 肺 炎 充血性心衰 氣 胸 胸腔積液 肺栓塞慢阻肺急性加重的鑒別診斷急性冠脈綜合征慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2 慢阻肺急性加重的臨床嚴(yán)重程度評(píng)估3慢阻肺急性加重的治療4慢

8、阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5慢阻肺急性加重慢阻肺+肺炎氣流受限的嚴(yán)重程度 癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方法既往機(jī)械通氣使用情況輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度評(píng)估病史體征 僅需使用短效支氣管擴(kuò)張劑治療慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度評(píng)估輕 度：重 度： 需要住院治療或需要急診處理中 度：短效支氣管擴(kuò)張劑治療加上抗生素和/或口服皮質(zhì)類固醇慢阻肺急性加重輔助檢查脈氧或動(dòng)脈血?dú)庥脕肀O(jiān)測和/或調(diào)整氧療方案，必要時(shí)需機(jī)械通氣胸片有助于除外其他診斷血常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)rbc增多(hc

9、t55%)，貧血或wbc增多生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高心電圖有助于診斷合并心臟疾病痰培養(yǎng)初始抗生素治療無效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)輔助檢查急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2 慢阻肺急性加重的臨床嚴(yán)重程度評(píng)估3慢阻肺急性加重的治療4慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5gold2017報(bào)告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開始預(yù)防急性加重的適當(dāng)治療措施。藥物治療短效支氣管擴(kuò)張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復(fù)

10、時(shí)間和住院時(shí)間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療失敗率和住院時(shí)間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物慢阻肺急性加重的主要治療目標(biāo)減輕當(dāng)前急性加重的負(fù)面影響預(yù)防急性加重再次發(fā)生company logo22患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效2受體激動(dòng)劑和/或應(yīng)用儲(chǔ)霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素潑尼松 40 mg, 推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素 （實(shí)際應(yīng)用劑量可能有所不同）抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗菌藥物門診慢阻肺急性加重患者的處理急性加重就診或

11、入院的潛在指征控制性氧氣治療短效支氣管擴(kuò)張劑 甲基黃嘌呤機(jī)械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng)糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素 急性加重住院治療措施普通病房慢阻肺急性加重的處理1氧療和系列測定動(dòng)脈血?dú)?支氣管擴(kuò)張劑 增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù) 聯(lián)合應(yīng)用短效2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物 應(yīng)用儲(chǔ)霧罐或氣動(dòng)霧化裝置3加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素, 推薦療程 5 天4當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物5考慮無創(chuàng)通氣6隨時(shí)注意： 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊） 密切監(jiān)護(hù)患者icu 慢阻肺急性加重的處理1氧療或機(jī)械通氣支持2支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動(dòng)霧化裝置霧化吸

12、入短效2受體激動(dòng)劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨如果患者已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入3糖皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松40 mg/日，推薦療程 5 天如患者不耐受口服，則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素4抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物)阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類, 同時(shí)可加用氨基糖苷類5隨時(shí)注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心

13、律不齊）密切監(jiān)護(hù)患者短效支氣管擴(kuò)張劑 使用定量吸入裝置和霧化器對(duì)患者fev1無顯著差異，但后者可能對(duì)重癥患者更方便。治療藥物單用saba或聯(lián)用sama單用laba或聯(lián)用ics靜脈使用茶堿備 注常用首選方案：（c類證據(jù)）在急性加重中尚無臨床研究評(píng)價(jià)由于茶堿類藥物會(huì)增加副作用，gold指南不作推薦 （ b類證據(jù)）糖皮質(zhì)激素應(yīng)不長于57天 抗生素應(yīng)用 有抗生素使用指征的情況下，可以縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。 病情危重需要機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)使用抗生素。 抗菌藥物類型：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。 治療療程應(yīng)為5-7天（b類證據(jù)）。i 類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素.ii 類

14、患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)u有膿性痰推薦使用抗生素u無膿性痰不推薦 使用抗生素.iii 類患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰 抗生素應(yīng)用- anthonisen標(biāo)準(zhǔn)慢阻肺急性加重分組 -2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南a組無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素b組有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素以下幾項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：近期住院史。經(jīng)常（4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。病情嚴(yán)重（fev110 mg/d）。 急性加重抗菌藥物的選擇1無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：考慮急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退帲瑑r(jià)格及順應(yīng)性?？蛇x：復(fù)方阿莫西林克拉維酸

15、、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢菌素。2有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。3選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物 3 日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）抗病毒藥物治療急性加重的研究：病毒（鼻病毒屬）: ae慢阻肺發(fā)病起重要作用1 已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染 包括: 靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒rna復(fù)制 和病毒蛋白合成等類的藥物2除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其

16、他抗病毒制劑均無治療效應(yīng)，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性3目前沒有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的急性加重4mackay aj. 慢阻肺 exacerbations: causes, prevention, and treatment.medical clinics of north america 2012, 96（4）: 789-809 2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ers）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：急性加重通常不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療1流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時(shí)，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且

17、起病 2 天內(nèi)考慮抗病毒治療2 慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（2）氧 療調(diào)節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥, 保證氧飽和度在88-92%為目標(biāo)venturi面罩（高流量裝置）與鼻導(dǎo)管相比，其提供的氧流量更準(zhǔn)確，但 患者耐受力差氧療30-60分鐘后應(yīng)查動(dòng)脈血?dú)庖源_定氧合是否滿意，而沒有co2潴留或酸中毒不推薦使用呼吸興奮劑36機(jī)械通氣支持36.bmj 2003;326:185.am j respir crit care med 2000;161:1450-8. am j respir crit care med 2001;163(1):283-91. 有創(chuàng)機(jī)械通氣（通過經(jīng)口氣管插管或氣管切開）無創(chuàng)通氣

18、（通過鼻或面罩）具有下列至少一項(xiàng)1.呼吸性酸中毒（動(dòng)脈ph7.35和/或paco245 mmhg）2.嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在。不能耐受niv或niv失敗呼吸或心跳驟停呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)嚴(yán)重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率50次/分且反應(yīng)遲鈍 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無效嚴(yán)重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受niv慢阻肺急性加重主要內(nèi)容 慢阻肺急性加重的定義和誘因1慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2 慢阻肺急性加重的臨床嚴(yán)重程度評(píng)估3慢阻肺急性加重的治療4慢阻肺急性加重治療后隨訪和預(yù)防5慢阻肺急性加重出院后隨訪干預(yù)種類支氣管擴(kuò)張劑含激素的治療方案抗炎（非激素）抗感染藥物粘液調(diào)節(jié)劑其他干預(yù)方法labaslamaslaba+lamalaba+icsl