心力衰竭HF診治新進(jìn)展教學(xué)課件幻燈PPT

1、 2010.2.1 hf的新概念的新概念(esc/acc）lhf是一組多種神經(jīng)體液因子參是一組多種神經(jīng)體液因子參與與. 促使心功能不全持續(xù)發(fā)展的促使心功能不全持續(xù)發(fā)展的臨床綜合征，同時(shí)發(fā)生心臟收縮臨床綜合征，同時(shí)發(fā)生心臟收縮或舒張功能障礙，是各種心臟病或舒張功能障礙，是各種心臟病的最終結(jié)局。的最終結(jié)局。 l臨床上以組織血液灌注不足以及臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的一組復(fù)雜的臨床綜合征。的一組復(fù)雜的臨床綜合征。分 類 【 心功能分期 a 期 有心力衰竭的高危因素.但沒有器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀. b 期 有器質(zhì)性心臟病.但無(wú)心衰癥狀. c 期

2、 有器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀. d 期 需要特殊干于治療的難治性心衰.基本病因基本病因 缺血性心肌損害.心肌炎和心肌病. 內(nèi)分泌代謝?。ㄈ鏳m.甲亢或甲低性心肌病.心肌淀粉樣變性等。 （eh 主a瓣狹窄 肺a高壓 肺a瓣狹窄）左右心室收縮期射血阻力增加，心室肌代償肥厚 .心臟結(jié)構(gòu)重塑及心功能改變而失代償. 心臟排血量下降。 （心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主a瓣關(guān)閉不全 .二尖瓣關(guān)閉不全 ；左.右心或a v分流性先天性心血管病如asd. vsd. pda 等. 伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性重度貧血 . 甲亢性心臟病等 ) 容量負(fù)荷增加 心室腔代償擴(kuò)大。心肌結(jié)構(gòu)重塑

3、失代嘗。 n 誘誘 因因 1 感染感染 . 2 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 . 3 血容量明顯增加血容量明顯增加. 4 過(guò)度勞累過(guò)度勞累.情緒激動(dòng)情緒激動(dòng) . 5 治療不當(dāng)治療不當(dāng) . 6 原有心臟病變加重或并發(fā)其他原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病疾病,(如如chd 發(fā)生發(fā)生ami , 合并甲亢合并甲亢 或貧血或貧血 . rhd出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等).hf主要病理生理主要病理生理 v (一一)代償機(jī)制代償機(jī)制 .機(jī)制機(jī)制. .心肌肥厚心肌肥厚 .體液的代償機(jī)制體液的代償機(jī)制. 交感興奮性增強(qiáng)交感興奮性增強(qiáng) . 激活激活. （二）時(shí)各種體液因子的改變（二）時(shí)各種體液因子的改變 . 和水平下降

4、和水平下降. . 水平增高水平增高. . 內(nèi)皮素水平增高內(nèi)皮素水平增高. （三）（三）s/功能不全功能不全 容量負(fù)荷增加或主動(dòng)功能障礙和心室順應(yīng)性減容量負(fù)荷增加或主動(dòng)功能障礙和心室順應(yīng)性減退及充盈障礙退及充盈障礙. （ 四）心肌損害和心臟結(jié)構(gòu)重塑四）心肌損害和心臟結(jié)構(gòu)重塑. 心室擴(kuò)大心室擴(kuò)大.心室肥厚。心肌細(xì)胞心室肥厚。心肌細(xì)胞.胞外基質(zhì)胞外基質(zhì).交原交原f網(wǎng)網(wǎng)心室心室 重塑。心肌重塑。心肌c變性變性.壞死壞死.f化。心臟收縮化。心臟收縮力下降力下降.心室順應(yīng)降低。心室順應(yīng)降低。hf分級(jí)(nyha) 與原分級(jí)相同與原分級(jí)相同(未變未變). 6分鐘步行試驗(yàn)大于551米為心功能正常,426-550

5、米為輕度心功能不全. 151-425米為中度心功能不全. 小于150米為重度心功能不全.chf診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) （一） 癥狀 以肺淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn). 1 r困難. 勞力性， 端坐， 夜間陣發(fā)，急性肺水腫。2 咳嗽 咯痰 咯血. 3 乏力，疲倦，頭昏，心慌，心率快. 4 少尿 腎損.（二）體征 1 肺部濕啰音 2心臟體征 心臟固有體征加心臟擴(kuò)大 p2亢進(jìn) d奔馬律。 (一) 癥狀 以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。 1 消化道癥狀 2 勞力性r困難（二）體征 1 壓陷性水腫 2 頸v征陽(yáng)性 3 肝淤血腫大 4 基礎(chǔ)心臟體征加右心顯著擴(kuò)大及三尖瓣返流雜音。 右心衰繼發(fā)于左心衰形成全心衰。實(shí)驗(yàn)室檢

6、查實(shí)驗(yàn)室檢查 1 .x-線線: 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 肺淤血征（肺淤血征（kerleyb線，線， 肺肺門蝴蝶狀影等）門蝴蝶狀影等） 2 . ucg : s功能功能 lvef50% ，40%為為s性心性心功能衰竭。功能衰竭。d 功能功能 e/a2.5l/ min .m2. pcwp 12 mmhg. cvp 大于大于12 cm h2o . 6. 血液學(xué)檢查：血液學(xué)檢查： anp. bnp. nt-probnp . avp . 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 測(cè)定測(cè)定. int. ini . 心肌酶譜心肌酶譜 等等. 7 . 心血管影像學(xué)心血管影像學(xué):心血管造影心血管造影. pci mri. 心心內(nèi)膜心肌活檢內(nèi)膜心肌活

7、檢. 血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲. ct三維成像三維成像. 血管血管鏡等鏡等.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n hf的診斷的診斷 是綜合病因. 病史.癥狀.體征及客觀檢查而作出 . n鑒別診斷鑒別診斷 應(yīng)與下列疾病相鑒別 . a 支氣管哮喘 . b 心包積液 . c 肝硬化腹水. d 休克型肺炎 .e 間質(zhì)性肺炎. (測(cè)定血漿bnp. anp對(duì)鑒別心源性和支氣性哮喘有重要的參考價(jià)值)治治 療療 目目 的的 1. 預(yù)防心肌損傷 . 2 . 阻止和延緩心肌損傷的進(jìn)一步惡化 . 3 . 延長(zhǎng)壽命 .降低死亡率. 4 . 提高運(yùn)動(dòng)耐量 . 改善生活質(zhì)量.治治 療療 原原 則則治治 療療 方方 法法 1 病因治

8、療病因治療 基本病因及誘因治療. 2 一般治療一般治療 休息 限鈉 . 3 藥物治療藥物治療 . a 利尿劑（保鉀 排鉀） b raas抑制劑 acei (血cr.血鉀增高及低血壓勿用 arbs(纈沙坦.坎地沙坦.氯沙坦). 醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯.亞利尿劑量） c b-阻. d 洋地黃類正性肌力藥(digoxin . 西地蘭 . 毒k ) e 非洋地黃類正性肌力藥 (多巴胺.多巴酚丁胺 ) f 磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng).安力農(nóng)) g 血管擴(kuò)張劑（sorbitrate .硝普鈉.烏拉地爾). 二. b期 。 d性心力衰竭性心力衰竭(dhf)的治療的治療v主要由于左室舒張末壓(lvedp)升高

9、而致肺淤血，但但ef值正常值正常, e/a 值值3mg/dl） 3. 高鉀血癥.（5.5mmol） 4. 收縮壓90mmhg 5. 重度腎a狹窄 6. 心原性休克邊緣血壓治療進(jìn)展治療進(jìn)展10v地戈辛地戈辛：近幾年來(lái)，大量的多中心.大樣本研究證實(shí)地戈辛并不降低hf患者的總死亡率.不主張?jiān)缙谑褂? 對(duì)心功能期不推薦使用。但地戈辛能夠使hf患者住院率下降34.8%，改善患者的生活質(zhì)量。 對(duì). . 期hf或chf伴af的患者建議應(yīng)用地戈辛治療.可與利尿劑.acei .b-受體阻滯劑聯(lián)用. 地戈辛開始即用維持量，0.125-0.25mg/d。70歲以上. 腎功能減退者宜用0.125mg/d。n n檢測(cè)血

10、液中bnp（b型利鈉肽）和nt-probnp（n末端b型利鈉肽原）指導(dǎo)hf治療.hf患者的嚴(yán)重程度與 bnp及nt-pro bnp呈線性關(guān)系。它們作為心衰生化標(biāo)志物的意義得到大量研究結(jié)果的肯定。進(jìn)進(jìn) 展展 12 hf與低血鉀相關(guān)性惡性室性心律失常與低血鉀相關(guān)性惡性室性心律失常 低血鉀可使低血鉀可使： 1 衰竭的心肌c易損性增加. 2 心肌c電生理特性發(fā)生改變. 3 心臟傳導(dǎo)徑路延長(zhǎng). 4 除極/復(fù)極狀態(tài)電位離散度增大.q-t延長(zhǎng)/縮短. 5 心室內(nèi)折返激動(dòng). 6 觸發(fā)或機(jī)械-電反饋. 導(dǎo)致導(dǎo)致 vt.vf.vf .tdp.多形多形vt. 進(jìn)展進(jìn)展13.hf-低血鉀低血鉀-交感電風(fēng)暴交感電風(fēng)暴v交感電風(fēng)暴交感電風(fēng)暴:是指24h發(fā)生大于兩次或兩次以上的vt.vf.因其死亡率高.處理棘手.予后兇險(xiǎn).近年來(lái)備受關(guān)注關(guān)注。 1.低血鉀可使q-t(u)延長(zhǎng). 2 .低血鉀相關(guān)j波. 3.tdp. 4.觸發(fā)性反復(fù)vt 或快速折返vt （2相折返). 5.vf發(fā)作間隔縮短.電除顫頻率增多. 6.平素使用的胺