臨床化學(xué)檢驗分析前質(zhì)量保證

1、臨床化學(xué)檢驗分析前質(zhì)量保證延海深(黑龍江省綏濱農(nóng)場職工醫(yī)院檢驗科156203)【中圖分類號】r446.1【文獻標(biāo)識碼】a【文章編號】1672-5085(2010)24-0350-02【關(guān)鍵詞】 臨床化學(xué)檢驗 質(zhì)量保證檢驗科臨床檢驗質(zhì)量管理包括三個階段：分析前的質(zhì)量管理、分析中的 質(zhì)量管理、分析后的質(zhì)量管理。經(jīng)過檢驗醫(yī)學(xué)工作者和管理人員的不懈努力，分 析中的質(zhì)量管理己取得了不凡的成績。但分析前的質(zhì)量管理還未引起廣大檢驗工 作者的足夠重視。木文主要探討影響臨床化學(xué)檢驗分析前質(zhì)量的因素，旨在重新 認識分析前質(zhì)量控制的重要性，切實加強分析前的質(zhì)量管理。分析前的質(zhì)量管理是檢驗質(zhì)量保證的前提，分析前的質(zhì)量

2、沒有保證，不 論分析中的質(zhì)量多好，仍然得不到準(zhǔn)確可靠的檢驗結(jié)果。近年來，自動生化分析 儀的普遍應(yīng)用，大大提高了臨床牛化分析的精密度，由于方法學(xué)的改進和標(biāo)準(zhǔn)品 質(zhì)量的提高，測定的準(zhǔn)確度往往不是來自分析過程木身，而是來自分析過程之外。 文獻報道表明，分析前過程占整個檢測周期的57.3%，臨床對檢測結(jié)果不滿意原 因70%80%可追溯到分析前過程。分析前質(zhì)量保證階段是指從醫(yī)牛選擇檢驗 項目，提出中請開始直至將檢測標(biāo)木送到實驗室這一階段而言，它包括了醫(yī)生如 何選擇試驗、開檢驗中請單、患者的準(zhǔn)備、護士對標(biāo)本的采集和運送、實驗室對 標(biāo)木的接收等幾個方面。1醫(yī)牛正確選擇檢驗項目在實驗醫(yī)學(xué)中，每組檢驗都具有不同

3、的臨床意義，而且不同的疾病、疾 病的不同發(fā)展階段，應(yīng)選擇的項目也有所不同。選擇試驗時首先要明確進行檢驗 的目的和要解決的問題，例如是為了明確疾病的診斷、是判斷器官功能損傷程度、 還是觀察藥物療效或判斷預(yù)后等，要有的放矢，選擇恰當(dāng)?shù)臋z驗項目。雖然選擇 試驗這個工作主要由臨床醫(yī)牛執(zhí)行，但是檢驗醫(yī)師也要發(fā)揮應(yīng)有的作用。檢驗人 員應(yīng)多與醫(yī)護人員交流，介紹檢驗項目的臨床價值，介紹其診斷性試驗的特異性、 敏感度，為了篩查的目的應(yīng)選擇敏感度高的試驗，以減少假陰性結(jié)果；而為了確 診就應(yīng)該選擇特異性高的試驗，以減少假陽性結(jié)果。此外，選擇試驗對還應(yīng)該考 慮結(jié)果冋報到臨床的時間，出報告時間太長會延誤診治。2規(guī)范填寫

4、檢驗申請單生化檢驗申請單是實驗室工作的論據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認真、仔細填寫, 為實驗室提供完整的病人信息，為數(shù)據(jù)管理和檢測后質(zhì)量分析建立良好的基礎(chǔ)。 無論是手工填寫中請單，還是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)條碼標(biāo)簽的打印，均應(yīng)清晰準(zhǔn)確 注明患者資料（姓名、年齡、性別、病床號、病案號、診斷、特殊情況等），醫(yī)生 姓名、申請日期、標(biāo)本采集吋間、標(biāo)本類型、測定項目等，以避免做錯項目、張 冠李戴、無法投遞等不良后果。3患者在受檢前的準(zhǔn)備患者的被檢查的個體，標(biāo)本來自患者，所以患者要盡量做好準(zhǔn)備，減少 各種非疾病因素對試驗結(jié)果的影響。若患者準(zhǔn)備不當(dāng)，對標(biāo)本分析結(jié)果有很大影 響，造成結(jié)果對臨床毫無價值，其至引起臨床的混亂。因此

5、，醫(yī)護人員要充分掌 握這方面的知識，要和患者講清起，以保證患者做好試驗前準(zhǔn)備。影響試驗結(jié)果的生理因素有飲食、運動、生理節(jié)奏、應(yīng)激、體位、藥物 等等。3.1飲食因素進食對血液成分的影響較復(fù)雜。進食不是單純地使血 液中某些成分增加，還能引起一系列相應(yīng)的變化，如進食后血中葡萄糖濃度上升, 隨之引起胰島素分泌，月夷島素使鉀和磷進入細胞，而導(dǎo)致血鉀和轎磷下降等連續(xù) 的變化。另外餐后食物中的色素、脂類、維生素等會對檢測產(chǎn)生直接干擾。因此， 生化檢查要求空腹采血，但空腹吋間太長，會使白蛋白、血糖等含量下降，而空 腹時間不足，又會使膽固醇、甘油三酯結(jié)果偏高。所以禁食時間一般控制在8 12h最佳，同時還要求檢查

6、前一天的晚飯不宜吃高脂肪食物。另有一些檢查項目要求患者做特殊的準(zhǔn)備，醫(yī)護人員要詳細告知患者有 關(guān)事宜，爭取患者的配合，使檢驗結(jié)果如實地反映患者體內(nèi)的實際情況。如對高 脂血癥患者檢查血脂時，為了準(zhǔn)確測定血脂，要做到連續(xù)3天素食后或保持1 周普通飲食后采集標(biāo)本；對于糖尿病餐后2h血糖檢測，要嚴格遵守標(biāo)本采集吋 間(從進食開始記錄時間，2h整采血)和用餐的質(zhì)量。3.2運動因素運動也可引起一系列生理變化而影響試驗結(jié)果，應(yīng)加 以注意。有規(guī)律的長時間運動，如上下樓梯、跑步等，肌肉中的酶，如天門冬氨 酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ast)、乳酸脫氫酶(ldh)、肌酸激酶(ck)等容易逸出而使血清酶升高, 由于某些酶也存在于

7、肝臟、心臟等其他器官，所以運動后酶含量的上升容易和肝 臟、心臟疾病相混、需加以鑒別。劇烈運動后，腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素及轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶活力 將升高，胰島素和血糖等降低，并可在一定程度上產(chǎn)生血管內(nèi)溶血。因此，采樣 前要求患者處于良好的休息狀態(tài)，不宜熬夜或過度疲勞。3.3生理節(jié)奏 人體內(nèi)物質(zhì)由于每月、每日中都會有周期性變化，因 此要知道其變化規(guī)律，才能在合適的吋間采集標(biāo)本，盡量避免由于采集標(biāo)本時間 不同麗造成測定值的波動，以保證各次測定值之間的可比性。醫(yī)護人員應(yīng)了解并 在解釋其臨床意義時予以注意。3.4藥物因素 藥物對檢驗結(jié)果的影響是一個極其復(fù)雜的問題。為觀 察治療效果，某些藥物引

8、起試驗結(jié)果的變化屬于預(yù)期范圍內(nèi)的變化，是臨床需要 的信息，如降糖、降脂藥物引起血糖、血脂的降低，以此觀察療效和調(diào)整劑量。 某些藥物具有毒副作用，治療中觀察某些指標(biāo)來調(diào)整用藥劑量或考慮是否停藥, 如治療腫瘤的化聞藥物引起白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)的減少、alt的增高等。除 了對體內(nèi)變化的影響外，藥物也會直接影響到測定方法，可以促進或抑制化學(xué)反 應(yīng)，造成結(jié)果的假性升高或降低，如葡萄糖測定是利用葡萄氧化酶將葡萄氧化的 原理，維生素c因其具有還原性，可以使葡萄糖沒定結(jié)果假性降低。為此，應(yīng)盡 可能停藥2天或在用藥前采樣。若用藥治療中確需檢查，應(yīng)在檢驗申請單上注明 用藥種類和劑量，方便目后冋顧或參考。4標(biāo)本的

9、采集和運送標(biāo)本是被直接測定的物質(zhì)，所以保證標(biāo)本的質(zhì)量非常重要。人部分生化 測定標(biāo)本的采集工作是由臨床護理人員完成的，而由于他們對檢驗科工作缺乏了 解，容易發(fā)生血液采集、送檢不符合要求等錯誤，影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此 臨床護理人員必須嚴格執(zhí)行正確的標(biāo)本采集技術(shù)和標(biāo)本的處置及運送要求。4.1樣本的采集4.1.1采血體位 站立吋將影響體液在血管內(nèi)外的分布，血管內(nèi)的水玲 進入血管間隙，血漿總量比臥位時約減少12%,因血液中直徑>4nm（人分子） 的萬分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移至間質(zhì)，使其血漿含量升高5%15%,如蛋白質(zhì)立 位取血要比臥位取血濃度高。立位改為臥位后情況相反，血管外的液體進入血管

10、 內(nèi)，血液受到稀釋，有些成分的濃度比立位時低，如ialt下降7%, ast下降9%o 因此，為了減少體位差異帶來的影響，取血體位應(yīng)當(dāng)固定。除非臥床患者外，一 般采血主張取坐體位。采血前讓病人休息5min以上。4.1.2采集部位 通常習(xí)慣于正中靜脈，但對于重癥監(jiān)護病房中垂?；?者的采血，通常胳膊上有多個靜脈的輸液裝置，應(yīng)首先考慮的是在靜脈輸液的對 側(cè)采血，使血液受靜脈輸液稀釋的影響減少，千萬不能貪圖方便，在輸注解管中 吸出血液，血液被稀釋將直接影響檢測結(jié)果。如正在輸液的病人，若在同側(cè)釆血 可使尿素、肌酹、氯化物、蛋自等明顯降低；輸注胰島素或高滲葡萄糖可使血糖 測定結(jié)果為“0”或顯著增高；輸入1%

11、 kci,血鉀濃度將大于lommol / l；輸入 脂肪乳后血脂明顯升高。為了使檢驗科能夠識別采樣過程是否規(guī)范，假如能在送 檢單上注明靜滴藥品、采樣部位、采樣人、采樣吋間，檢驗科接收簽名，整個過 程有文字記錄，就可做到查有可循，防止差錯，減少糾紛。4.1.3采血器材長期以來醫(yī)院臨床生化采血器械沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使 用存在著不少的問題。如軟質(zhì)塑料試管采血，血流自然背后固析出血甭吋間延長, 影響測定，放置水浴箱中水浴，水溫控制不嚴格，可造成生化指標(biāo)不準(zhǔn)確，如水 浴時間過長、水溫>37°c,可出現(xiàn)葡萄糖醇解，酶活力降低，細胞中鉀離子外 溢等。近年來，真家采血廣泛應(yīng)用，在很大程度

12、上保證了血液中的原始性狀，同 時防止了玻璃試管不潔造成的溶血現(xiàn)象，既安全、可靠、防止交叉污染，又保證 了生化標(biāo)本與血常規(guī)等其他標(biāo)本的區(qū)分。4.1.4壓脈帶壓近吋間使用壓脈帶時間過長，會導(dǎo)致靜脈血流受阻、 血流量下降，從而改變血液成份。使用壓脈帶壓迫時間<lmin,血樣的各項檢 查指標(biāo)無明顯改變，如壓脈吋間&gt；lmin,可使局部血含氧量降低，乳酸增加, ph下降；而壓脈吋間>3min,膽紅素、膽固醇、ast均會增高5%以上。因此， 我們要求樣品采集標(biāo)準(zhǔn)化，不宜將止血帶扎得過緊、吋間過長，不宜用力拍打穿 刺部位，應(yīng)當(dāng)在穿刺入血管后立即放松壓脈帶，穿刺順利，力爭在lmin內(nèi)完成。4.2標(biāo)本的運送 標(biāo)本運輸環(huán)節(jié)中有很多因素影響標(biāo)本質(zhì)量，如血細 胞的代謝活動、蒸發(fā)、升華、化學(xué)反應(yīng)、微生物降解、滲透、曝光、溫度、氣體 逸散等。血液放置時間過長，會導(dǎo)致葡萄糖、