產后出血基本診療路徑

1、周周 小小 飛飛江西省婦幼保健院江西省婦幼保健院l胎兒娩出后24小時內出血量多于500毫升為產后出血。n孕產婦死因中孕產婦死因中產科出血產科出血居首位，而居首位，而產后出血產后出血是主要原因是主要原因n農村比城市高農村比城市高5倍倍n產科出血死亡的孕產婦中多數是可產科出血死亡的孕產婦中多數是可以避免或者是創(chuàng)造條件可以避免死以避免或者是創(chuàng)造條件可以避免死亡的亡的n預測預防和預測預防和正確處理產后出血是降正確處理產后出血是降低孕產婦死亡率的關鍵低孕產婦死亡率的關鍵n衛(wèi)生部在全國范圍開展的衛(wèi)生部在全國范圍開展的“降消降消”項目對降低孕產婦死亡率已取得明項目對降低孕產婦死亡率已取得明顯成效顯成效,但但

2、仍不容樂觀仍不容樂觀z發(fā)生率：發(fā)生率：1.66.4%。z全球年孕產婦死亡全球年孕產婦死亡51.5萬，萬，99%在發(fā)展中國家。在發(fā)展中國家。z產科出血致死產科出血致死13萬，約占萬，約占1/4z我國產科出血占孕產婦死亡我國產科出血占孕產婦死亡的的1/3，農村高，城市低，農村高，城市低 胎兒娩出后胎兒娩出后2h內出血量內出血量400ml或或24h內出血量內出血量500ml，診斷為產后出，診斷為產后出 血的產婦。（血的產婦。（icd-10： o72.101或或072.201）。）。|1.有產后出血的病因及高危因素有產后出血的病因及高危因素|2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后陰道有大量流血。 休克癥狀：

3、產婦出現(xiàn)血壓下降、脈搏細數、脈壓差縮小、皮膚蒼白濕冷、呼吸加快、精神煩躁不安、尿量減少。|3.產后出血的原因診斷產后出血的原因診斷 根據陰道流血發(fā)生的時間、量及色澤與胎兒、胎盤娩出之間的關系，初步判定引起產后出血的原因是子宮收縮乏力軟產道損傷胎盤因素、凝血功能障礙或幾種因素共同存在。|4.臨床檢查結果臨床檢查結果：胎盤娩出后仔細檢查胎盤是否完整及有無副胎盤可能、檢查子宮底的高度及軟硬縮復情況了解有無宮縮乏力、檢查軟產道有無裂傷。|5.輔助檢查輔助檢查：查血常規(guī)了解血紅蛋白濃度和血小板數量，檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間。|6.準確估計出血量準確估計出血量f1.產后

4、出血一經診斷便可進產后出血一經診斷便可進入本路徑。入本路徑。f2.當患者同時具有其他疾病當患者同時具有其他疾病診斷，但不需特殊處理也不診斷，但不需特殊處理也不影響產后出血臨床路徑流程影響產后出血臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。實施時，可以進入路徑。|血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；血常規(guī)、血型、尿常規(guī)； 凝血功能、肝腎功能、電解凝血功能、肝腎功能、電解質；質；|感染性疾病篩查：乙肝感染性疾病篩查：乙肝+丙肝丙肝、hiv+tpha；|其他根據病情需要及醫(yī)療條其他根據病情需要及醫(yī)療條件而定：心電圖、件而定：心電圖、b超、血氣超、血氣分析。分析。f1.針對產后出血原因的特殊處理 宮縮乏力的處理 產道損傷的處

5、理 胎盤因素的處理 凝血功能障礙的處理 f 2.針對失血性休克的處理 全身性因素|產婦精神過度緊張|體制弱、急慢性病史|過度使用麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑|產程過長，滯產，精神疲憊 局部性因素|子宮肌壁過度膨脹|多產婦|病理子宮|子宮水腫或滲血|絨毛膜羊膜炎|胎盤娩出后出血陣發(fā)性增多|血液暗紅有凝血塊|子宮軟，輪廓不清|按摩子宮變硬，流血反而增多|有時陰道流血不多，但病人面色蒼白，表情淡漠，心率快（可能有宮腔較多積血）z胎盤小葉或副胎盤殘留胎盤小葉或副胎盤殘留z胎盤剝離不全胎盤剝離不全胎盤嵌頓胎盤嵌頓z胎盤粘連胎盤粘連胎盤植入胎盤植入z前置胎盤前置胎盤胎盤剝離面出血胎盤剝離面出血1 胎盤娩出后，出血多，檢

6、查胎胎盤娩出后，出血多，檢查胎 盤是否完整，胎膜上有無斷裂盤是否完整，胎膜上有無斷裂 的血管或胎盤母體面是否粗糙的血管或胎盤母體面是否粗糙 2 胎兒娩出后子宮變硬，臍帶下降，胎兒娩出后子宮變硬，臍帶下降，但牽拉臍帶不能娩出胎盤。陰道但牽拉臍帶不能娩出胎盤。陰道檢查：在宮口可觸及胎盤，可能檢查：在宮口可觸及胎盤，可能是胎盤嵌頓是胎盤嵌頓 3 胎兒娩出后胎兒娩出后20分鐘胎盤未娩出，分鐘胎盤未娩出，且無明顯陰道流血。徒手剝離且無明顯陰道流血。徒手剝離 胎盤，容易剝離者是粘連，否胎盤，容易剝離者是粘連，否 則應考慮胎盤植入則應考慮胎盤植入|會陰陰道裂傷|宮頸裂傷|子宮破裂|血腫|急產、產力過強、巨大

7、胎兒、急產、產力過強、巨大胎兒、肩難產等造成產道裂傷肩難產等造成產道裂傷|陰道手術助產操作不規(guī)范陰道手術助產操作不規(guī)范|會陰切開縫合止血不徹底會陰切開縫合止血不徹底|剖宮產娩胎頭時子宮切口撕裂剖宮產娩胎頭時子宮切口撕裂|子宮破裂：疤痕子宮破裂及梗子宮破裂：疤痕子宮破裂及梗阻性難產子宮破裂阻性難產子宮破裂|胎兒娩出后，陰道流血持續(xù)不斷，胎兒娩出后，陰道流血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。血色鮮紅能自凝。|子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。|仔細檢查軟產道可明確出血原因。仔細檢查軟產道可明確出血原因。|宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸裂傷常發(fā)生在3點點9點處點處|不全子宮破裂時常難于發(fā)現(xiàn)不全子

8、宮破裂時常難于發(fā)現(xiàn)|腹膜后、闊韌帶血腫時未見活腹膜后、闊韌帶血腫時未見活 動性陰道流血，但有進行性失血動性陰道流血，但有進行性失血 的體征。的體征。b超檢查有助于診斷。超檢查有助于診斷。|急性dic：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內感染、表現(xiàn)為產后出血無血凝塊。|妊娠合并癥：貧血、再障、血小板減少癥、肝病。|胎盤出現(xiàn)在陰道內并附著有包塊胎盤出現(xiàn)在陰道內并附著有包塊;|腹部觸不到宮底，恥骨聯(lián)合上可腹部觸不到宮底，恥骨聯(lián)合上可及一凹陷部位及一凹陷部位;|產婦發(fā)生與出血不符的休克產婦發(fā)生與出血不符的休克,迷走迷走神經反射引起心動過緩神經反射引起心動過緩 產后出血的處理原則：產后出血的處理原則： 及早診斷、查

9、明原因；及早診斷、查明原因； 迅速止血；迅速止血； 防治休克，補足血容量；防治休克，補足血容量； 預防感染。預防感染。 產后出血的處理分為預警產后出血的處理分為預警期、處理期和危重期，分別期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救啟動一級、二級和三級急救方案（見圖方案（見圖1） 產后出血的處理產后出血的處理流程流程： （預警期）（預警期） 迅速建立兩條靜脈通道迅速建立兩條靜脈通道； 向上級醫(yī)生或有經驗的助產士向上級醫(yī)生或有經驗的助產士呼救呼救； 通知血庫和檢驗科通知血庫和檢驗科；邊求助邊查原因邊處理；邊求助邊查原因邊處理；監(jiān)測生命體征、出血量和尿量；監(jiān)測生命體征、出血量和尿量；查血常規(guī)、

10、凝血功能，備血。查血常規(guī)、凝血功能，備血。 moppabe法法u 按摩子宮按摩子宮u 宮縮劑使用宮縮劑使用u 宮腔填塞宮腔填塞u 局部縫扎局部縫扎u 血管結扎血管結扎u b-lynch外科縫扎術外科縫扎術u 血管栓塞血管栓塞u 子宮切除子宮切除先簡單、后復雜，先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡單、后復雜，先無創(chuàng)、后有創(chuàng) （一）子宮按摩（一）子宮按摩(massage ) 簡單簡單快速快速有效有效 先按壓宮底，壓出積血先按壓宮底，壓出積血 按摩持續(xù)按摩持續(xù)15分鐘分鐘 有經腹單手和經陰道雙手法有經腹單手和經陰道雙手法 （二）應用宮縮劑（二）應用宮縮劑縮宮素（縮宮素（oxytocin ）：每次）：每次1020u，2

11、4小時小時總總量量控制在控制在80-100u麥角新堿：麥角新堿：0.20.4mg 肌注或宮體直接注射肌注或宮體直接注射前列腺素類藥（前列腺素類藥（prostaglandins） 卡孕栓卡孕栓：1mg 經陰道或直腸給藥或舌下含化經陰道或直腸給藥或舌下含化 米索前列醇米索前列醇：200g 舌下含化舌下含化 卡前列素卡前列素氨丁三醇氨丁三醇（欣母沛）：強力宮縮劑，（欣母沛）：強力宮縮劑， 有效率有效率84%96%，欣母沛，欣母沛1mg+生理鹽水生理鹽水500ml 靜滴，剖宮產時直接注射于子宮體靜滴，剖宮產時直接注射于子宮體 前列腺素前列腺素f2： 5001000g 肌注或直接注入肌注或直接注入 子宮

12、肌壁內。子宮肌壁內。（三）宮腔填塞紗布（宮腔填塞紗布（uterine packaging） n 紗布規(guī)格：紗布規(guī)格：8cm寬寬200cm長長n 固定宮底，持卵圓鉗將紗布條送固定宮底，持卵圓鉗將紗布條送入，自宮底開始由內而外填塞，入，自宮底開始由內而外填塞，不留腔隙不留腔隙n 分經陰道和剖宮產術中填塞分經陰道和剖宮產術中填塞n 24小時后緩慢抽出紗布條，抽出小時后緩慢抽出紗布條，抽出前用宮縮劑前用宮縮劑，術后預防感染。，術后預防感染。 （四）局部縫扎 前置胎盤剖宮產術中，因下段前置胎盤剖宮產術中，因下段 收縮不良，胎盤剝離面出血，收縮不良，胎盤剝離面出血，可用腸線行多個可用腸線行多個“8”字縫合

13、。字縫合。 縫合技巧：可將子宮托出體外用微喬線縫合技巧：可將子宮托出體外用微喬線全全 層縫合，可避免傷及直腸。層縫合，可避免傷及直腸。 （五）血管結扎（五）血管結扎卵巢動脈卵巢動脈髂內動脈髂內動脈子宮動脈上行支子宮動脈上行支 結扎雙側子宮動脈上行支結扎雙側子宮動脈上行支 髂內動脈結扎術髂內動脈結扎術（六）b-lynch外科縫扎術（捆綁術）外科縫扎術（捆綁術）|英國的英國的christopher b lynch 醫(yī)生在醫(yī)生在1997年首先報道的一種控制產后出血的外科手年首先報道的一種控制產后出血的外科手術術|適用于子宮收縮乏力、保守治療無效者，適用于子宮收縮乏力、保守治療無效者，特別適用于剖宮產

14、術中宮縮乏力大出血，特別適用于剖宮產術中宮縮乏力大出血，可有效控制產后出血可有效控制產后出血|止血作用好，簡止血作用好，簡 單易學單易學，并發(fā)癥的報導極，并發(fā)癥的報導極少，少，警惕缺血壞死感染警惕缺血壞死感染 ！ 手術操作步驟 搬出子宮，用手加壓子宮體以估計此手搬出子宮，用手加壓子宮體以估計此手術的成功機會術的成功機會；用；用1號薇喬線自子宮切號薇喬線自子宮切 口右側中外口右側中外1/3交接處的下緣交接處的下緣23cm處進處進針，穿透子宮全層，針，穿透子宮全層，經經宮腔內從對應的宮腔內從對應的切口上半部出針，拉緊縫線至子宮底部切口上半部出針，拉緊縫線至子宮底部右側中外右側中外1/3交接部位，繞

15、到子宮后壁，交接部位，繞到子宮后壁，相當于子宮下段切口水平處，進針至宮相當于子宮下段切口水平處，進針至宮腔，自右側水平向左側相應部位穿出子腔，自右側水平向左側相應部位穿出子宮后壁，縫線緊貼宮體表面繞過宮底到宮后壁，縫線緊貼宮體表面繞過宮底到子宮前壁下段切口上子宮前壁下段切口上23cm進針，通進針，通 過過宮腔在切口左下緣與右側進針處同一水宮腔在切口左下緣與右側進針處同一水平出針，拉緊縫線，切口下緣左右兩側平出針，拉緊縫線，切口下緣左右兩側兩線端打結；再加壓宮體，檢查子宮切兩線端打結；再加壓宮體，檢查子宮切口止血良好，縫合子宮切口。口止血良好，縫合子宮切口。 圖27-49 b-lynch縫線法

16、（七）子宮動脈栓塞術子宮動脈栓塞術|經股動脈穿刺，將介入導管直接導經股動脈穿刺，將介入導管直接導入髂內動脈或子宮動脈，注入明膠入髂內動脈或子宮動脈，注入明膠海棉顆粒，栓塞子宮血管后可達到海棉顆粒，栓塞子宮血管后可達到止血止血|對產后出血的止血效果好，但需要對產后出血的止血效果好，但需要特殊的儀器設備和技術，不適合一特殊的儀器設備和技術，不適合一般的醫(yī)療機構般的醫(yī)療機構|23周可復通，患者休克時禁止實施周可復通，患者休克時禁止實施此術。此術。 （八）子宮切除術子宮切除術 經積極搶救無效、危及產婦生經積極搶救無效、危及產婦生命安全時，應進行子宮次全或命安全時，應進行子宮次全或全子宮切除術。切不可猶

17、豫不全子宮切除術。切不可猶豫不決而失去搶救時機。決而失去搶救時機。 技巧：術中需以最快的速度技巧：術中需以最快的速度“鉗夾、切斷、鉗夾、切斷、下移下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結。后縫合打結。z胎盤殘留 清清 宮宮-徒手或使用器械徒手或使用器械z胎盤剝離不全、粘連或嵌頓 人工剝離，人工剝離， 手取胎盤手取胎盤z 胎盤植入子宮切除子宮切除（全部或大部分植入）（全部或大部分植入）子宮局部切開取胎盤或局部楔形子宮局部切開取胎盤或局部楔形 切除（小部分植入）切除（小部分植入）保守治療（僅適用于出血少或不保守治療（僅適用于出血少或不出血者出血者-方法方法-監(jiān)測

18、）監(jiān)測） 剖宮產術中胎盤因素出血的處理剖宮產術中胎盤因素出血的處理|前置胎盤伴粘連前置胎盤伴粘連，行人工剝離胎盤，將子宮，行人工剝離胎盤，將子宮托出腹腔，托出腹腔， 術者的左手壓住子宮下段兩側，術者的左手壓住子宮下段兩側，暫時阻斷兩側子宮血管進行操作，手術視野暫時阻斷兩側子宮血管進行操作，手術視野清楚，可明顯減少術中出血量清楚，可明顯減少術中出血量|胎盤剝離面出血胎盤剝離面出血，局部注射縮宮素，用濕熱，局部注射縮宮素，用濕熱紗布墊壓迫，明顯活動性出血，用薇喬線局紗布墊壓迫，明顯活動性出血，用薇喬線局部部“8”字縫合止血。字縫合止血。|前置胎盤剝離面出血止血困難，可行子宮腔前置胎盤剝離面出血止血

19、困難，可行子宮腔填塞紗條止血，填塞紗條止血，2472小時取出小時取出|若若植入性胎盤植入性胎盤，活動性出血無法糾正時，應，活動性出血無法糾正時，應行子宮切除術。部分性植入可行梭行切口切行子宮切除術。部分性植入可行梭行切口切除部分子宮肌組織，然后用吸收線縫合血。除部分子宮肌組織，然后用吸收線縫合血。|子宮角部足月妊娠子宮角部足月妊娠胎盤剝離面出血多時，可胎盤剝離面出血多時，可行角部一周鎖口縫扎止血。行角部一周鎖口縫扎止血。軟產道損傷性軟產道損傷性|良好的照明按解剖層次縫合撕裂良好的照明按解剖層次縫合撕裂|徹底止血，不留死腔，排外多處損傷徹底止血，不留死腔，排外多處損傷|陰道裂傷縫合時應避免縫線穿

20、透直腸粘膜陰道裂傷縫合時應避免縫線穿透直腸粘膜|宮頸撕裂小于宮頸撕裂小于1cm 、無活動性出血不需縫、無活動性出血不需縫合，如有活動性出血或裂傷大于合，如有活動性出血或裂傷大于1cm則要則要縫合縫合|會陰會陰度裂傷縫合：用組織鉗夾住肛門括度裂傷縫合：用組織鉗夾住肛門括約肌兩側斷端，用約肌兩側斷端，用7號絲線行號絲線行“8”字縫合字縫合兩針；直腸粘膜用兩針；直腸粘膜用3個個0薇喬線間斷縫合，薇喬線間斷縫合，不穿透粘膜層，肌層用不穿透粘膜層，肌層用2個個0薇喬線連續(xù)縫薇喬線連續(xù)縫合合|裂傷累及子宮下段，止血困難時，應經腹裂傷累及子宮下段，止血困難時，應經腹修補，避免損傷膀胱和輸尿管修補，避免損傷膀

21、胱和輸尿管 子宮破裂診治 診診 斷斷 病史病史 臨床表現(xiàn)：腹部，子宮輪廓，全身情臨床表現(xiàn)：腹部，子宮輪廓，全身情況況 檢查：檢查：b超，腹穿超，腹穿 處處 理理|子宮破裂口整齊、破裂時間短、無明顯子宮破裂口整齊、破裂時間短、無明顯感染者或大出血，全身情況差不能承受感染者或大出血，全身情況差不能承受大手術者，可行修補術；大手術者，可行修補術；|破裂口大、不整齊，破裂時間長（破裂口大、不整齊，破裂時間長（大于大于1212小時）小時）、有明顯感染者，應行子宮次、有明顯感染者，應行子宮次全切除；全切除；|若破口大、撕裂超過宮頸者，應行全子若破口大、撕裂超過宮頸者，應行全子宮切除術。宮切除術。 產產 道

22、道 血血 腫腫 原原 因因n 縫合止血不徹底縫合止血不徹底n 產道擠壓牽拉血管破裂產道擠壓牽拉血管破裂 處處 理理 |直徑直徑3cm左右左右外陰外陰/陰道血腫陰道血腫，不增大，可觀察，不增大，可觀察，局部冰袋冷敷壓迫，可減輕疼痛并消腫局部冰袋冷敷壓迫，可減輕疼痛并消腫|外陰外陰/陰道血腫直徑大于陰道血腫直徑大于45cm，應在麻醉下切，應在麻醉下切開引流，縫合止血開引流，縫合止血|大的陰道血腫，如縫合困難，切開后清除血凝大的陰道血腫，如縫合困難，切開后清除血凝塊，結扎出血點，血腫腔不縫合，以大紗條填塊，結扎出血點，血腫腔不縫合，以大紗條填塞血腫腔，塞血腫腔，2448小時內抽出紗條小時內抽出紗條|

23、闊韌帶闊韌帶/腹膜后血腫：一旦發(fā)生可導致大量失血，腹膜后血腫：一旦發(fā)生可導致大量失血，產婦出現(xiàn)與陰道出血量不成比例的臨床表現(xiàn)。產婦出現(xiàn)與陰道出血量不成比例的臨床表現(xiàn)。產后及剖宮產術后病人生命體不穩(wěn)定，如診斷產后及剖宮產術后病人生命體不穩(wěn)定，如診斷為本癥應立即剖腹探查，清除積血，結扎活動為本癥應立即剖腹探查，清除積血，結扎活動性血管出血。也有報道：闊韌帶血腫，如病情性血管出血。也有報道：闊韌帶血腫，如病情穩(wěn)定，可保守治療穩(wěn)定，可保守治療凝血功能障礙性凝血功能障礙性 羊水栓塞羊水栓塞n極為嚴重的分娩并發(fā)癥n 臨床表現(xiàn)可能不典型n早期診斷和處理非常關鍵 診診 斷斷1.典型臨床表現(xiàn)即可診斷典型臨床表現(xiàn)

24、即可診斷 寒戰(zhàn)、發(fā)紺、呼吸困難寒戰(zhàn)、發(fā)紺、呼吸困難 休克出現(xiàn)早休克出現(xiàn)早與出血量不成比例與出血量不成比例 出血量不一且血不凝出血量不一且血不凝 2.實驗室輔助檢查實驗室輔助檢查 dic篩選試驗：血小板、凝血酶原時間、篩選試驗：血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定纖維蛋白原測定 dic確診試驗：凝血酶時間、確診試驗：凝血酶時間、 3p試驗試驗3.血涂片找羊水有形成分血涂片找羊水有形成分|診斷診斷dic：血小板計數、凝血酶原時間、纖維：血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原、試管法凝血時間四項中有蛋白原、試管法凝血時間四項中有3項異常項異常,再再加上加上p試驗陽性即可診斷試驗陽性即可診斷. 有條件還

25、可行有條件還可行d二二聚體檢查呈陽性聚體檢查呈陽性試管法凝血時間試管法凝血時間 6分鐘分鐘 正常正常6分鐘分鐘血小板計數血小板計數 100109/l 正常正常100300109/l凝血酶原時間凝血酶原時間 15秒秒 正常正常1113 秒秒纖維蛋白原纖維蛋白原 1.5克克/l 正常正常 24克克/lp試驗試驗 （）（） 正常（）正常（） 搶救方法搶救方法1、糾正低氧血癥：出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難，面罩給氧，必要、糾正低氧血癥：出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難，面罩給氧，必要 時行氣管插管正壓給氧。時行氣管插管正壓給氧。2、抗過敏：在改善缺氧的同時，應迅速抗過敏。、抗過敏：在改善缺氧的同時，應迅速抗過敏。 地塞米松：

26、地塞米松：20mg加于加于5%葡萄糖葡萄糖20ml，靜脈注射，或直接靜脈注射，或直接靜注，然后靜注，然后20mg加于靜脈點滴。氫化可的松：加于靜脈點滴。氫化可的松：200mg 靜靜脈緩注，然后脈緩注，然后300800mg加入加入 5%gs500ml點滴。點滴。3、解除肺動脈高壓：、解除肺動脈高壓：（1）罌粟堿：）罌粟堿：3090mg加入加入5%gs20ml緩慢靜注。緩慢靜注。（2）阿托品：）阿托品：1mg加入加入5%gs10ml，每每1530分鐘，靜脈注分鐘，靜脈注 射一射一 次。心率大于次。心率大于120次次/分者應慎用。分者應慎用。（3）氨茶堿：）氨茶堿：250mg加入加入5%gs10 m

27、l緩慢推注。緩慢推注。（4） 酚妥拉明：酚妥拉明：10mg加入加入5%gs250ml中，以中，以0.3mg/分靜滴分靜滴.4、抗休克、抗休克（1）補充血容量）補充血容量（2）升壓藥：多巴胺）升壓藥：多巴胺20mg加入加入5%gs250ml靜滴，開始靜滴，開始20滴滴/分分,間羥胺間羥胺2040mg加入加入5%gs250ml靜滴，靜滴，20滴滴/分開始。分開始。（3）糾正心衷：西地蘭）糾正心衷：西地蘭0.20.4mg加入加入5%gs20ml,iv。（4）糾正酸中毒：）糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml靜脈點滴。靜脈點滴。5、防治、防治dic（1）抗凝治療：肝素鈉的應用）抗凝治療：肝素鈉的

28、應用 強調強調dic的早期、高凝期使用，羊水栓塞發(fā)病后的早期、高凝期使用，羊水栓塞發(fā)病后10分鐘內使用效果較好，晚期不用。分鐘內使用效果較好，晚期不用。 肝素用法：肝素劑型為肝素用法：肝素劑型為12500u(100mg)/支支 (即即1mg=125u)，一般首次用肝素，一般首次用肝素0.51mg/kg。 第一次用第一次用: 25mg+100ml 靜滴靜滴30分鐘內滴完；分鐘內滴完； 第二次用第二次用: 25mg+200ml 靜滴靜滴2小時左右；小時左右； 第三次用第三次用: 50mg+500ml 緩慢滴注，緩慢滴注，1012h 。|使用過程中用試管法凝血時間進行監(jiān)測：正常值使用過程中用試管法凝

29、血時間進行監(jiān)測：正常值為為1530min，若，若15min 表明肝素用量不足，若表明肝素用量不足，若30min ，出血明顯，表明肝素過量或，出血明顯，表明肝素過量或dic發(fā)展至發(fā)展至纖溶亢進期。肝素過量可用魚精蛋白對抗，纖溶亢進期。肝素過量可用魚精蛋白對抗，1mg 魚精蛋白對抗肝素魚精蛋白對抗肝素100u，對抗肝素的量以最后一，對抗肝素的量以最后一次使用量為準。次使用量為準。（2）補充凝血因子）補充凝血因子a、凍干人纖維蛋白原，、凍干人纖維蛋白原，0.5/瓶，首次瓶，首次12克，需用克，需用48克克b、凍干人凝血酶原復合物、凍干人凝血酶原復合物(普舒萊士普舒萊士) ，300效價效價/并，每血并

30、，每血漿當量單位相當于漿當量單位相當于1ml新鮮人血漿中的新鮮人血漿中的、凝血因子含量；凝血因子含量；c、新鮮全血：可補充血容量及凝血因子；、新鮮全血：可補充血容量及凝血因子；d、血小板：血小板減少者可輸入濃縮血小板，一般輸入、血小板：血小板減少者可輸入濃縮血小板，一般輸入10個單位。個單位。e、冷沉淀：主要含有豐富的、冷沉淀：主要含有豐富的因子及纖維蛋白原，因子及纖維蛋白原，1個單個單位（位（200ml新鮮冰凍血漿制品新鮮冰凍血漿制品），一般可提高成年人纖），一般可提高成年人纖維蛋白維蛋白50100mg/l，常用劑量為每次輸，常用劑量為每次輸8-10單位，使血單位，使血中的纖維蛋白原水平維持

31、在中的纖維蛋白原水平維持在0.5-1.0g/l。（3）抗纖溶藥物：）抗纖溶藥物：dic期用氨基己酸期用氨基己酸46g加入加入 5% gs 100ml 靜脈緩滴；氨甲環(huán)酸靜脈緩滴；氨甲環(huán)酸0.51.0g/次次 加入加入5% gs 100ml 靜脈緩滴。靜脈緩滴。 6.產科處理：產科處理：羊水栓塞發(fā)生后應立即搶救產婦生命，病羊水栓塞發(fā)生后應立即搶救產婦生命，病情穩(wěn)定后，如第一產程行剖宮產終止妊娠。如第二產程情穩(wěn)定后，如第一產程行剖宮產終止妊娠。如第二產程可行陰道助產。產后大出血，無法止血者應果斷開腹行可行陰道助產。產后大出血，無法止血者應果斷開腹行子宮切除術。子宮切除術。 產后大出血并產后大出血并

32、dic 功能性凝集異常稀釋性的凝集病功能性凝集異常稀釋性的凝集病|大失血時由于只補充晶體及大失血時由于只補充晶體及rbc導致血小板缺導致血小板缺失及可溶性凝集因子的不足所致。庫存的全血失及可溶性凝集因子的不足所致。庫存的全血缺乏缺乏、因子及血小板，濃縮的因子及血小板，濃縮的rbc則則缺乏所有的可溶性凝集因子。缺乏所有的可溶性凝集因子。|處理：主要為積極抗休克治療，補充血容量，處理：主要為積極抗休克治療，補充血容量，同時補充凝血因子包括血小板、纖維蛋白原，同時補充凝血因子包括血小板、纖維蛋白原，如出血無法控制，果斷切除子宮。如出血無法控制，果斷切除子宮。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（妊娠合并特

33、發(fā)性血小板減少性紫癜（itp） 因自身免疫機制異常使血小板破壞過多，因自身免疫機制異常使血小板破壞過多，為為 itp。當血小板。當血小板50109/l 的孕婦，的孕婦，在分娩過程中可發(fā)生新生兒顱內出血，產在分娩過程中可發(fā)生新生兒顱內出血，產道血腫、裂傷出血。道血腫、裂傷出血。 妊娠合并妊娠合并itp分娩處理：分娩處理： 分娩方式原則上以陰道分娩為主。分娩方式原則上以陰道分娩為主。 剖宮產指征：當血小板剖宮產指征：當血小板50109/l； 有出血傾向；有出血傾向；選擇選擇全麻全麻 術前應用大劑量皮質激素：氫化可的松術前應用大劑量皮質激素：氫化可的松500mg 或地塞米松或地塞米松2040mg 靜

34、脈注射。靜脈注射。 血小板血小板50109/l、手術或分娩時輸入、手術或分娩時輸入新鮮血或血小板。新鮮血或血小板。產后出血失血性休克產后出血失血性休克失血性休克的診斷需要明確幾個問題失血性休克的診斷需要明確幾個問題出血病因診斷出血病因診斷出血量出血量估計估計休克程度判斷休克程度判斷 失血量失血量（ml）脈脈 搏搏 呼呼 吸吸 收收 縮縮 壓壓毛細血管 再充盈精神狀態(tài)1000正常 正 常 正 常 正 常 正 常1000-2000100輕度呼吸急促 正 常 延 遲 不 安2000-3000120顯著呼吸急促 下 降 延 遲 煩 躁3000140顯著呼吸急促顯著下降 缺 少 嗜 睡 休休 克克 指指

35、 數數 估計失血量（估計失血量（ml) 占占 血血 容容 量量 0.60.9 500750 20% =1.0 10001500 2030% =1.5 15002500 3050% 2.0 25003000 5070% 失失血性休克的監(jiān)測血性休克的監(jiān)測1、監(jiān)測脈搏或心率、監(jiān)測脈搏或心率 脈搏或心率是監(jiān)測休克最簡單易行的方法脈搏或心率是監(jiān)測休克最簡單易行的方法。休克早期血壓。休克早期血壓 尚未變化時，脈搏及心率已明顯加快。脈搏及心率尚未變化時，脈搏及心率已明顯加快。脈搏及心率100次次/分，應考慮有早期休克的可能。分，應考慮有早期休克的可能。2、監(jiān)測血壓、監(jiān)測血壓 血壓是監(jiān)測休克的重要指標血壓是監(jiān)

36、測休克的重要指標，但應密切結合臨床表現(xiàn)及脈，但應密切結合臨床表現(xiàn)及脈 搏等綜合判斷。以下情況應考慮有休克發(fā)生。搏等綜合判斷。以下情況應考慮有休克發(fā)生。 收縮壓：收縮壓：90 mmhg，或在原基礎上降低，或在原基礎上降低2030 mmhg；舒張壓：舒張壓：40 mmhg；脈壓差（收縮壓脈壓差（收縮壓舒張壓舒張壓20 mmhg；平均動脈壓（平均動脈壓（map）：用于診斷休克更有臨床）：用于診斷休克更有臨床診斷價值。診斷價值。map=舒張壓舒張壓+1/3脈壓差，正常時應脈壓差，正常時應905 mmhg，如，如65 mmhg，應診斷休克。，應診斷休克。3、監(jiān)測呼吸、監(jiān)測呼吸 休克早期呼吸可正常，呼吸加

37、深加快表明休克加重。淺快休克早期呼吸可正常，呼吸加深加快表明休克加重。淺快 呼吸、潮式呼吸或嘆息樣呼吸則表明休克進入危重階段。呼吸、潮式呼吸或嘆息樣呼吸則表明休克進入危重階段。4、監(jiān)測尿量、監(jiān)測尿量 尿量是反映休克時腎臟血流灌注，間接反映全身重要臟尿量是反映休克時腎臟血流灌注，間接反映全身重要臟器血流灌注的重要指標，可反映休克的嚴重程度。常器血流灌注的重要指標，可反映休克的嚴重程度。常規(guī)保留尿管，觀察尿量。若尿量規(guī)保留尿管，觀察尿量。若尿量25ml/h或或600ml/24h，表明休克已進入晚期。表明休克已進入晚期。5、 監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓 是反映血容量、回心血量與心臟排血功能關系的動

38、態(tài)指是反映血容量、回心血量與心臟排血功能關系的動態(tài)指標，也可指導臨床的擴容治療。正常值為標，也可指導臨床的擴容治療。正常值為612cmh2o,6 cmh2o提示血容量嚴重不足，需要快速大量補充液提示血容量嚴重不足，需要快速大量補充液體，如體，如15cmh2o則提示水潴留，應防止過多補液造則提示水潴留，應防止過多補液造成心肺負擔加重。成心肺負擔加重。6、監(jiān)測出血量、監(jiān)測出血量（1）容積法：）容積法：聚血盆收集測量聚血盆收集測量（2）面積法：血濕的紗布，）面積法：血濕的紗布，10cm10cm =10ml 即即1cm2=1ml （3）稱重法：血液的比重為）稱重法：血液的比重為1.05g =1ml （

39、4）目測法）目測法:實際出血常是目測的實際出血常是目測的2.4倍倍n體體 位位 補充血容量補充血容量n給氧給氧 糾正酸中毒糾正酸中毒n保暖保暖 心血管活性藥心血管活性藥n靜脈通道靜脈通道 防治腎功能衰竭防治腎功能衰竭n尿管尿管 抗感染抗感染n床旁監(jiān)護床旁監(jiān)護 產科失血性休克的搶救產科失血性休克的搶救 處理原則處理原則 : 迅速果斷、補充血容量、抗休克、針對原因迅速迅速果斷、補充血容量、抗休克、針對原因迅速止血止血,減少出血，防止休克繼續(xù)加重。減少出血，防止休克繼續(xù)加重。 一一.抗休克：補充血容量抗休克：補充血容量 （1）快速）快速足夠。原則：先多后少足夠。原則：先多后少先快后慢先快后慢先鹽后糖

40、。先鹽后糖。（2）失血量估計）失血量估計 決定補液總量（丟失量的決定補液總量（丟失量的23 倍）倍） 正?？傃萘空？傃萘?體重體重 78%，總量，總量5000ml左右。左右。 估計出血量估計出血量 2或或3為大概為大概補液補液量，有組織間液的丟失。量，有組織間液的丟失。 休克程度：休克程度： 輕度輕度20%（40%（2000ml） （3）液體的選擇）液體的選擇: 先輸晶體液，然后膠體液，血液先輸晶體液，然后膠體液，血液 晶體液晶體液，可有效補容，進入循環(huán)后可自血管內移向組織間，可有效補容，進入循環(huán)后可自血管內移向組織間液，液，12h 后僅有后僅有1/31/4 留在血管床，這樣可補充組織間

41、留在血管床，這樣可補充組織間液的丟失，并補充足夠鈉，以擴充血容量，并改善內環(huán)境，液的丟失，并補充足夠鈉，以擴充血容量，并改善內環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以，晶體液補充時應為丟失降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以，晶體液補充時應為丟失量的量的23倍，倍， 常用晶體液種類常用晶體液種類|生理鹽水生理鹽水(0.9%nacl)滲透壓同滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用般用1000ml 左右。左右。|乳酸林格氏液乳酸林格氏液滲透壓及電解質滲透壓及電解質同血漿，除達到補容的作用外還可同血漿，除達到補容的作用外還可以糾正酸中毒，但輸入過多可致乳以糾正酸中毒，但輸入過多可

42、致乳酸堆積。酸堆積。|碳酸氫鈉林格氏液（平衡液）碳酸氫鈉林格氏液（平衡液）1000ml 林格氏液加入林格氏液加入5%nahco3 80ml ，可達到乳酸林格氏液的目的，可達到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。又減少乳酸堆積。 (林格氏液林格氏液500ml +5%nahco3 40ml) 膠膠體液體液 僅僅擴充血管內容量，不能補充組織擴充血管內容量，不能補充組織間間液液,達達不到維持有效血容量的目的，反使血液粘不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯滯,微循環(huán)障礙加重。微循環(huán)障礙加重。 常用有常用有706 代血漿，低分子右旋糖酐，代血漿，低分子右旋糖酐，24h 內內不宜超過不宜超過1000ml，一般先輸入，一般先輸入12l晶體液，再晶體液，再補充補充0.51l 膠體液。膠體液。 輸輸 血血 可可補充血容量及凝血物質和血