從醫(yī)院感染暴發(fā)74

1、 2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。我部接到短信舉報(bào)后組織調(diào)查、給予通報(bào)批評(píng)、召開全國(guó)電視電話會(huì)議。 某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷柏桿菌事件，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷柏桿菌， 5名在院新生兒有疑似感染癥狀。 10月9日-18日，吉林大學(xué)第一醫(yī)院icu綜合病房6名患者陸續(xù)發(fā)生鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染， 10月23日、25日又先后報(bào)告2名感染患者。共8名患者感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌。 2009年年 山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝； 薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。 （一）引起感染的病原

2、菌 鼠傷寒沙門氏菌 柯薩奇病毒 結(jié)核分支桿菌 綠膿桿菌 克雷伯菌 鮑蔓不動(dòng)桿菌（二）感染科室： 新生兒室（nicu） 重癥監(jiān)護(hù)室 手術(shù)室（三）感染途徑： 接觸傳播為主傳播方式: 共同來源 帶菌者傳播 交叉感染 徐秀華等報(bào)告徐秀華等報(bào)告1990199019931993年全國(guó)共發(fā)生年全國(guó)共發(fā)生3737起醫(yī)院感染起醫(yī)院感染流行事例，其中新生兒感染流行占流行事例，其中新生兒感染流行占60.7%60.7%，有死亡病例的，有死亡病例的9 9起全部為新生兒感染。起全部為新生兒感染。新生兒按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為按感染發(fā)生的階段和感染途徑不同分為宮內(nèi)感染（約占宮內(nèi)感染（約占2%2%）分娩過程感染（約

3、占分娩過程感染（約占10%10%）出生后感染（占出生后感染（占80%80%以上）以上）按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染不屬于醫(yī)院感染，不屬于醫(yī)院感染， 但常因診斷困難，消毒隔離不及時(shí)而成為醫(yī)院感染流但常因診斷困難，消毒隔離不及時(shí)而成為醫(yī)院感染流 行的導(dǎo)火線。行的導(dǎo)火線。 感染來源廣感染來源廣 易感因素多易感因素多 病情變化快病情變化快 易聚集或流行易聚集或流行 病死率高病死率高 社會(huì)影響大社會(huì)影響大為什么新生兒感染發(fā)病率高，為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行且易發(fā)生聚集或流行 新生兒免疫功能低對(duì)病原體普遍易感；新生兒免疫功能低對(duì)病原體普遍易感； 與公用醫(yī)用器材

4、、環(huán)境、生活用品接觸機(jī)會(huì)多；與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機(jī)會(huì)多； 醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)；醫(yī)院編制少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)； 流水線護(hù)理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒流水線護(hù)理操作，忽視了醫(yī)務(wù)人員手的清洗消毒？v免疫功能v生物屏障v胎齡和出生體重v病情嚴(yán)重程度v靜脈內(nèi)置管v全胃腸外營(yíng)養(yǎng)v機(jī)械通氣v藥物vnicu環(huán)境v病房空間：病房空間狹小，空氣不流通，病人密度大與院內(nèi)感染直接相關(guān) nicu nicu中收治病人中收治病人數(shù)與院內(nèi)感染數(shù)與院內(nèi)感染 發(fā)生率的關(guān)系發(fā)生率的關(guān)系自70年代中期至1996年，國(guó)外文獻(xiàn)至少有25起分支桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件，病例數(shù)600以上，每起329

5、8例不等。絕大多數(shù)為手術(shù)或其他診療操作后的創(chuàng)口感染，但也有透析后的敗血癥（14例）、腫瘤患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥（4例，其中2例伴復(fù)合菌敗血菌）、心臟人工瓣膜心內(nèi)膜炎（4例）和播散性ntm病（7例）等嚴(yán)重感染。所涉及的手術(shù)和操作主要為心臟手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)等）、隆乳及面部美容術(shù)、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置靜脈導(dǎo)管、肌肉和皮下注射、肌電圖電極置入等。 暴發(fā)事件報(bào)道以美國(guó)最多，這與其監(jiān)測(cè)及研究工作比較系統(tǒng)和深入有關(guān)，并不一定說明實(shí)際發(fā)生率高。 19801990, 美國(guó)cdc監(jiān)測(cè)調(diào)查了125起醫(yī)院感 染暴發(fā) 其中 77 起(62%)由細(xì)菌引起， 11起 (9%) 由真菌引

6、起，10起 (8%) 由病毒引起，5起 (4%)由 分枝桿菌引起， 22起 (18%)由毒素或其他微生物引 起。大部分的真菌感染、分枝桿菌感染暴發(fā)發(fā)生在 1985年以后。14起(11%)與使用的器具相關(guān)， 16 起 (13%)與操作過程有關(guān)， 28 起(22%)與產(chǎn)品有關(guān)。 （美國(guó)cdc，jarvis） 亞洲菲律賓曾有一起白內(nèi)障術(shù)后鞏膜切口的偶然分支桿菌感染（3例）。 暴發(fā)事件患者數(shù)最多一起發(fā)生在南美哥倫比亞，在波哥大接受所謂“生物能學(xué)”（bio-energetic）治療、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被隨訪到的298例發(fā)生皮膚龜分支桿菌感染。 醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：早防范早發(fā)

7、現(xiàn)早控制監(jiān)測(cè)：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告臨床微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其他 1、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，通過針對(duì)性干預(yù)降低醫(yī)院感染率，減 少獲得醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。 2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線。 3、發(fā)現(xiàn)暴發(fā)，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷暴發(fā)。 4、評(píng)價(jià)控制效果。 5、利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范。 6、調(diào)整和修改感染控制規(guī)范。 7、為措施的有效性提供證據(jù)。 8、進(jìn)行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較。定植 指從患兒身上分離出細(xì)菌，但無感染的臨床癥狀。感染 指有感染相關(guān)的 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。住院新生兒細(xì)菌定植的規(guī)律和變化細(xì)菌定植與周圍環(huán)境的相關(guān)性

8、抗生素對(duì)新生兒細(xì)菌定植及耐藥的影響針對(duì)流行趨勢(shì)開展專項(xiàng)調(diào)查細(xì)菌定植的部位：呼吸道、皮膚、消化道監(jiān)測(cè)手段：咽拭子或呼吸道分泌物、耳拭子、臍或傷口分泌物、胃液、直腸拭子、各種導(dǎo)管等母嬰垂直傳播：出生后入院時(shí)的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)院內(nèi)定植：入院48-72小時(shí)后的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)定植受nicu流行定植菌和抗生素壓力的影響高危人群容易由無癥狀定植發(fā)展為院內(nèi)感染研究對(duì)象：研究對(duì)象：20022002年年5 5月月20032003年年4 4月在醫(yī)院月在醫(yī)院nicunicu住住院的院的147147例早產(chǎn)兒例早產(chǎn)兒研究方法：入院時(shí)和入院后每周常規(guī)做咽拭子、研究方法：入院時(shí)和入院后每周常規(guī)做咽拭子、直腸拭子培養(yǎng)；機(jī)械通氣和中心靜脈

9、插管患兒更直腸拭子培養(yǎng)；機(jī)械通氣和中心靜脈插管患兒更換氣管插管或拔除靜脈插管時(shí)常規(guī)留導(dǎo)管頭培養(yǎng)；換氣管插管或拔除靜脈插管時(shí)常規(guī)留導(dǎo)管頭培養(yǎng)；當(dāng)懷疑敗血癥時(shí)做血培養(yǎng)，必要時(shí)行腦脊液檢查；當(dāng)懷疑敗血癥時(shí)做血培養(yǎng)，必要時(shí)行腦脊液檢查；詳細(xì)記錄每位早產(chǎn)兒臨床資料。詳細(xì)記錄每位早產(chǎn)兒臨床資料。共培養(yǎng)出共培養(yǎng)出183183株細(xì)菌株細(xì)菌1 1 咽拭子咽拭子 30.530.52 2 直腸拭子直腸拭子 48.5%48.5%3 3 導(dǎo)管頭導(dǎo)管頭 16.316.34 4 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 3.8%3.8%5 5 皮膚皮膚 0.9%0.9%定植是發(fā)生感染的前提條件。據(jù)國(guó)外資料，定植mrsa者發(fā)展為感染的風(fēng)險(xiǎn)是1138，v

10、re25，產(chǎn)esbls革蘭氏陰性桿菌25。nicu 1710名危重新生兒通過直腸拭子培養(yǎng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，耐藥腸桿菌的定植率為17，其中14的高危兒由定植發(fā)展為感染，未發(fā)生感染者有29為產(chǎn)esbls菌，發(fā)生感染者有41為產(chǎn)esbls菌。醫(yī)護(hù)人員：手及指甲、手表、戒指、手鐲（鏈）、呼吸道、衣物等nicu的儀器設(shè)備：呼吸機(jī)管路、溫濕化器、霧化吸入器、暖箱水槽、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、水龍頭、肥皂、洗手池、門把手、玩具、奶瓶、表格等。 預(yù)防和控制措施 制定規(guī)則、全員參與 與器械相關(guān)的感染device-related 血流感染血流感染 blood stream infections (bsi)blood strea

11、m infections (bsi) 尿路感染尿路感染 urinary tract infections (uti)urinary tract infections (uti) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 ventilator-associatedventilator-associated pneumonia (vap) pneumonia (vap) 與操作過程相關(guān)感染 procedure-related 手術(shù)切口感染手術(shù)切口感染 surgical site infections (ssi)surgical site infections (ssi) 與環(huán)境污染相關(guān)感染 environme

12、ntal contamination （一）調(diào)整范圍： 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須按照辦法的規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作。 法律:中華人民共和國(guó)傳染病防治法（2004年）法規(guī)：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例（2003年） 艾滋病防治條例（2006年）規(guī)章： 醫(yī)院感染管理辦法（2006年） 消毒管理辦法（2002年） 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003年） 醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（2004年） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法(2005年) 規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2001年） 內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）（2004年) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（200

13、5年） 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年） 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范（2005年） 醫(yī)療廢物分類目錄（2003年） 醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定（2003 年） 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）（2004年） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的 通知（2008年） 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范（2009年） 醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（2009年） 新生兒室管理規(guī)范已經(jīng)征求意見，待發(fā) 2009年6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理、滅菌、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（3個(gè)） 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)引入危機(jī)管理6f原則for

14、ecast 預(yù)測(cè)、預(yù)警fast 迅速反應(yīng)fact 尊重事實(shí)face 承擔(dān)責(zé)任frank 坦誠(chéng)溝通flexible 靈活應(yīng)對(duì)#pxluirfnck8h5e2a+x(u$rznwkthpembj7g4c1z-w&t!qymvjsgodl9i6f3b0y)v%s#oxluiqfnck8h5d2a+x*u$rznwkshpemaj7g4c1z)w&t!pymvjrgocl9i6e3b0y(v%r#oxltiqfnbk8h5d2a-x*u$qznwkshpdmaj7f4c1z)w&s!pymujrgocl9h6e3b+y(v%r#owltiqenbk8g5d1a-x*t$qznv

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