產(chǎn)后出血基本診療路徑

1、周周 小小 飛飛江西省婦幼保健院江西省婦幼保健院l胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量多于500毫升為產(chǎn)后出血。n孕產(chǎn)婦死因中孕產(chǎn)婦死因中產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血居首位，而居首位，而產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血是主要原因是主要原因n農(nóng)村比城市高農(nóng)村比城市高5倍倍n產(chǎn)科出血死亡的孕產(chǎn)婦中多數(shù)是可產(chǎn)科出血死亡的孕產(chǎn)婦中多數(shù)是可以避免或者是創(chuàng)造條件可以避免死以避免或者是創(chuàng)造條件可以避免死亡的亡的n預(yù)測(cè)預(yù)防和預(yù)測(cè)預(yù)防和正確處理產(chǎn)后出血是降正確處理產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵n衛(wèi)生部在全國(guó)范圍開展的衛(wèi)生部在全國(guó)范圍開展的“降消降消”項(xiàng)目對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率已取得明項(xiàng)目對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率已取得明顯成效顯成效,但但

2、仍不容樂觀仍不容樂觀z發(fā)生率：發(fā)生率：1.66.4%。z全球年孕產(chǎn)婦死亡全球年孕產(chǎn)婦死亡51.5萬(wàn)，萬(wàn)，99%在發(fā)展中國(guó)家。在發(fā)展中國(guó)家。z產(chǎn)科出血致死產(chǎn)科出血致死13萬(wàn)，約占萬(wàn)，約占1/4z我國(guó)產(chǎn)科出血占孕產(chǎn)婦死亡我國(guó)產(chǎn)科出血占孕產(chǎn)婦死亡的的1/3，農(nóng)村高，城市低，農(nóng)村高，城市低 胎兒娩出后胎兒娩出后2h內(nèi)出血量?jī)?nèi)出血量400ml或或24h內(nèi)出血量?jī)?nèi)出血量500ml，診斷為產(chǎn)后出，診斷為產(chǎn)后出 血的產(chǎn)婦。（血的產(chǎn)婦。（icd-10： o72.101或或072.201）。）。|1.有產(chǎn)后出血的病因及高危因素有產(chǎn)后出血的病因及高危因素|2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后陰道有大量流血。 休克癥狀：

3、產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓差縮小、皮膚蒼白濕冷、呼吸加快、精神煩躁不安、尿量減少。|3.產(chǎn)后出血的原因診斷產(chǎn)后出血的原因診斷 根據(jù)陰道流血發(fā)生的時(shí)間、量及色澤與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系，初步判定引起產(chǎn)后出血的原因是子宮收縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤因素、凝血功能障礙或幾種因素共同存在。|4.臨床檢查結(jié)果臨床檢查結(jié)果：胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤是否完整及有無(wú)副胎盤可能、檢查子宮底的高度及軟硬縮復(fù)情況了解有無(wú)宮縮乏力、檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷。|5.輔助檢查輔助檢查：查血常規(guī)了解血紅蛋白濃度和血小板數(shù)量，檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間。|6.準(zhǔn)確估計(jì)出血量準(zhǔn)確估計(jì)出血量f1.產(chǎn)后

4、出血一經(jīng)診斷便可進(jìn)產(chǎn)后出血一經(jīng)診斷便可進(jìn)入本路徑。入本路徑。f2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需特殊處理也不診斷，但不需特殊處理也不影響產(chǎn)后出血臨床路徑流程影響產(chǎn)后出血臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。|血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；血常規(guī)、血型、尿常規(guī)； 凝血功能、肝腎功能、電解凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)；質(zhì)；|感染性疾病篩查：乙肝感染性疾病篩查：乙肝+丙肝丙肝、hiv+tpha；|其他根據(jù)病情需要及醫(yī)療條其他根據(jù)病情需要及醫(yī)療條件而定：心電圖、件而定：心電圖、b超、血?dú)獬?、血?dú)夥治觥７治?。f1.針對(duì)產(chǎn)后出血原因的特殊處理 宮縮乏力的處理 產(chǎn)道損傷的處

5、理 胎盤因素的處理 凝血功能障礙的處理 f 2.針對(duì)失血性休克的處理 全身性因素|產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張|體制弱、急慢性病史|過(guò)度使用麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑|產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，滯產(chǎn)，精神疲憊 局部性因素|子宮肌壁過(guò)度膨脹|多產(chǎn)婦|病理子宮|子宮水腫或滲血|絨毛膜羊膜炎|胎盤娩出后出血陣發(fā)性增多|血液暗紅有凝血塊|子宮軟，輪廓不清|按摩子宮變硬，流血反而增多|有時(shí)陰道流血不多，但病人面色蒼白，表情淡漠，心率快（可能有宮腔較多積血）z胎盤小葉或副胎盤殘留胎盤小葉或副胎盤殘留z胎盤剝離不全胎盤剝離不全胎盤嵌頓胎盤嵌頓z胎盤粘連胎盤粘連胎盤植入胎盤植入z前置胎盤前置胎盤胎盤剝離面出血胎盤剝離面出血1 胎盤娩出后，出血多，檢

6、查胎胎盤娩出后，出血多，檢查胎 盤是否完整，胎膜上有無(wú)斷裂盤是否完整，胎膜上有無(wú)斷裂 的血管或胎盤母體面是否粗糙的血管或胎盤母體面是否粗糙 2 胎兒娩出后子宮變硬，臍帶下降，胎兒娩出后子宮變硬，臍帶下降，但牽拉臍帶不能娩出胎盤。陰道但牽拉臍帶不能娩出胎盤。陰道檢查：在宮口可觸及胎盤，可能檢查：在宮口可觸及胎盤，可能是胎盤嵌頓是胎盤嵌頓 3 胎兒娩出后胎兒娩出后20分鐘胎盤未娩出，分鐘胎盤未娩出，且無(wú)明顯陰道流血。徒手剝離且無(wú)明顯陰道流血。徒手剝離 胎盤，容易剝離者是粘連，否胎盤，容易剝離者是粘連，否 則應(yīng)考慮胎盤植入則應(yīng)考慮胎盤植入|會(huì)陰陰道裂傷|宮頸裂傷|子宮破裂|血腫|急產(chǎn)、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、巨大

7、胎兒、急產(chǎn)、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、巨大胎兒、肩難產(chǎn)等造成產(chǎn)道裂傷肩難產(chǎn)等造成產(chǎn)道裂傷|陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不規(guī)范陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不規(guī)范|會(huì)陰切開縫合止血不徹底會(huì)陰切開縫合止血不徹底|剖宮產(chǎn)娩胎頭時(shí)子宮切口撕裂剖宮產(chǎn)娩胎頭時(shí)子宮切口撕裂|子宮破裂：疤痕子宮破裂及梗子宮破裂：疤痕子宮破裂及梗阻性難產(chǎn)子宮破裂阻性難產(chǎn)子宮破裂|胎兒娩出后，陰道流血持續(xù)不斷，胎兒娩出后，陰道流血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。血色鮮紅能自凝。|子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。|仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可明確出血原因。仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可明確出血原因。|宮頸裂傷常發(fā)生在宮頸裂傷常發(fā)生在3點(diǎn)點(diǎn)9點(diǎn)處點(diǎn)處|不全子宮破裂時(shí)常難于發(fā)現(xiàn)不全子

8、宮破裂時(shí)常難于發(fā)現(xiàn)|腹膜后、闊韌帶血腫時(shí)未見活腹膜后、闊韌帶血腫時(shí)未見活 動(dòng)性陰道流血，但有進(jìn)行性失血?jiǎng)有躁幍懒餮羞M(jìn)行性失血 的體征。的體征。b超檢查有助于診斷。超檢查有助于診斷。|急性dic：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)感染、表現(xiàn)為產(chǎn)后出血無(wú)血凝塊。|妊娠合并癥：貧血、再障、血小板減少癥、肝病。|胎盤出現(xiàn)在陰道內(nèi)并附著有包塊胎盤出現(xiàn)在陰道內(nèi)并附著有包塊;|腹部觸不到宮底，恥骨聯(lián)合上可腹部觸不到宮底，恥骨聯(lián)合上可及一凹陷部位及一凹陷部位;|產(chǎn)婦發(fā)生與出血不符的休克產(chǎn)婦發(fā)生與出血不符的休克,迷走迷走神經(jīng)反射引起心動(dòng)過(guò)緩神經(jīng)反射引起心動(dòng)過(guò)緩 產(chǎn)后出血的處理原則：產(chǎn)后出血的處理原則： 及早診斷、查

9、明原因；及早診斷、查明原因； 迅速止血；迅速止血； 防治休克，補(bǔ)足血容量；防治休克，補(bǔ)足血容量； 預(yù)防感染。預(yù)防感染。 產(chǎn)后出血的處理分為預(yù)警產(chǎn)后出血的處理分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案（見圖方案（見圖1） 產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的處理流程流程： （預(yù)警期）（預(yù)警期） 迅速建立兩條靜脈通道迅速建立兩條靜脈通道； 向上級(jí)醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士向上級(jí)醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士呼救呼救； 通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科；邊求助邊查原因邊處理；邊求助邊查原因邊處理；監(jiān)測(cè)生命體征、出血量和尿量；監(jiān)測(cè)生命體征、出血量和尿量；查血常規(guī)、

10、凝血功能，備血。查血常規(guī)、凝血功能，備血。 moppabe法法u 按摩子宮按摩子宮u 宮縮劑使用宮縮劑使用u 宮腔填塞宮腔填塞u 局部縫扎局部縫扎u 血管結(jié)扎血管結(jié)扎u b-lynch外科縫扎術(shù)外科縫扎術(shù)u 血管栓塞血管栓塞u 子宮切除子宮切除先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng) （一）子宮按摩（一）子宮按摩(massage ) 簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單快速快速有效有效 先按壓宮底，壓出積血先按壓宮底，壓出積血 按摩持續(xù)按摩持續(xù)15分鐘分鐘 有經(jīng)腹單手和經(jīng)陰道雙手法有經(jīng)腹單手和經(jīng)陰道雙手法 （二）應(yīng)用宮縮劑（二）應(yīng)用宮縮劑縮宮素（縮宮素（oxytocin ）：每次）：每次1020u，2

11、4小時(shí)小時(shí)總總量量控制在控制在80-100u麥角新堿：麥角新堿：0.20.4mg 肌注或?qū)m體直接注射肌注或?qū)m體直接注射前列腺素類藥（前列腺素類藥（prostaglandins） 卡孕栓卡孕栓：1mg 經(jīng)陰道或直腸給藥或舌下含化經(jīng)陰道或直腸給藥或舌下含化 米索前列醇米索前列醇：200g 舌下含化舌下含化 卡前列素卡前列素氨丁三醇氨丁三醇（欣母沛）：強(qiáng)力宮縮劑，（欣母沛）：強(qiáng)力宮縮劑， 有效率有效率84%96%，欣母沛，欣母沛1mg+生理鹽水生理鹽水500ml 靜滴，剖宮產(chǎn)時(shí)直接注射于子宮體靜滴，剖宮產(chǎn)時(shí)直接注射于子宮體 前列腺素前列腺素f2： 5001000g 肌注或直接注入肌注或直接注入 子宮

12、肌壁內(nèi)。子宮肌壁內(nèi)。（三）宮腔填塞紗布（宮腔填塞紗布（uterine packaging） n 紗布規(guī)格：紗布規(guī)格：8cm寬寬200cm長(zhǎng)長(zhǎng)n 固定宮底，持卵圓鉗將紗布條送固定宮底，持卵圓鉗將紗布條送入，自宮底開始由內(nèi)而外填塞，入，自宮底開始由內(nèi)而外填塞，不留腔隙不留腔隙n 分經(jīng)陰道和剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞分經(jīng)陰道和剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞n 24小時(shí)后緩慢抽出紗布條，抽出小時(shí)后緩慢抽出紗布條，抽出前用宮縮劑前用宮縮劑，術(shù)后預(yù)防感染。，術(shù)后預(yù)防感染。 （四）局部縫扎 前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，因下段前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，因下段 收縮不良，胎盤剝離面出血，收縮不良，胎盤剝離面出血，可用腸線行多個(gè)可用腸線行多個(gè)“8”字縫合

13、。字縫合。 縫合技巧：可將子宮托出體外用微喬線縫合技巧：可將子宮托出體外用微喬線全全 層縫合，可避免傷及直腸。層縫合，可避免傷及直腸。 （五）血管結(jié)扎（五）血管結(jié)扎卵巢動(dòng)脈卵巢動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈子宮動(dòng)脈上行支子宮動(dòng)脈上行支 結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（六）b-lynch外科縫扎術(shù)（捆綁術(shù)）外科縫扎術(shù)（捆綁術(shù)）|英國(guó)的英國(guó)的christopher b lynch 醫(yī)生在醫(yī)生在1997年首先報(bào)道的一種控制產(chǎn)后出血的外科手年首先報(bào)道的一種控制產(chǎn)后出血的外科手術(shù)術(shù)|適用于子宮收縮乏力、保守治療無(wú)效者，適用于子宮收縮乏力、保守治療無(wú)效者，特別適用于剖宮產(chǎn)

14、術(shù)中宮縮乏力大出血，特別適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力大出血，可有效控制產(chǎn)后出血可有效控制產(chǎn)后出血|止血作用好，簡(jiǎn)止血作用好，簡(jiǎn) 單易學(xué)單易學(xué)，并發(fā)癥的報(bào)導(dǎo)極，并發(fā)癥的報(bào)導(dǎo)極少，少，警惕缺血壞死感染警惕缺血壞死感染 ！ 手術(shù)操作步驟 搬出子宮，用手加壓子宮體以估計(jì)此手搬出子宮，用手加壓子宮體以估計(jì)此手術(shù)的成功機(jī)會(huì)術(shù)的成功機(jī)會(huì)；用；用1號(hào)薇喬線自子宮切號(hào)薇喬線自子宮切 口右側(cè)中外口右側(cè)中外1/3交接處的下緣交接處的下緣23cm處進(jìn)處進(jìn)針，穿透子宮全層，針，穿透子宮全層，經(jīng)經(jīng)宮腔內(nèi)從對(duì)應(yīng)的宮腔內(nèi)從對(duì)應(yīng)的切口上半部出針，拉緊縫線至子宮底部切口上半部出針，拉緊縫線至子宮底部右側(cè)中外右側(cè)中外1/3交接部位，繞

15、到子宮后壁，交接部位，繞到子宮后壁，相當(dāng)于子宮下段切口水平處，進(jìn)針至宮相當(dāng)于子宮下段切口水平處，進(jìn)針至宮腔，自右側(cè)水平向左側(cè)相應(yīng)部位穿出子腔，自右側(cè)水平向左側(cè)相應(yīng)部位穿出子宮后壁，縫線緊貼宮體表面繞過(guò)宮底到宮后壁，縫線緊貼宮體表面繞過(guò)宮底到子宮前壁下段切口上子宮前壁下段切口上23cm進(jìn)針，通進(jìn)針，通 過(guò)過(guò)宮腔在切口左下緣與右側(cè)進(jìn)針處同一水宮腔在切口左下緣與右側(cè)進(jìn)針處同一水平出針，拉緊縫線，切口下緣左右兩側(cè)平出針，拉緊縫線，切口下緣左右兩側(cè)兩線端打結(jié)；再加壓宮體，檢查子宮切兩線端打結(jié)；再加壓宮體，檢查子宮切口止血良好，縫合子宮切口。口止血良好，縫合子宮切口。 圖27-49 b-lynch縫線法

16、（七）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)|經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將介入導(dǎo)管直接導(dǎo)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將介入導(dǎo)管直接導(dǎo)入髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，注入明膠入髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，注入明膠海棉顆粒，栓塞子宮血管后可達(dá)到海棉顆粒，栓塞子宮血管后可達(dá)到止血止血|對(duì)產(chǎn)后出血的止血效果好，但需要對(duì)產(chǎn)后出血的止血效果好，但需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，不適合一特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，不適合一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)|23周可復(fù)通，患者休克時(shí)禁止實(shí)施周可復(fù)通，患者休克時(shí)禁止實(shí)施此術(shù)。此術(shù)。 （八）子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 經(jīng)積極搶救無(wú)效、危及產(chǎn)婦生經(jīng)積極搶救無(wú)效、危及產(chǎn)婦生命安全時(shí)，應(yīng)進(jìn)行子宮次全或命安全時(shí)，應(yīng)進(jìn)行子宮次全或全子宮切除術(shù)。切不可猶

17、豫不全子宮切除術(shù)。切不可猶豫不決而失去搶救時(shí)機(jī)。決而失去搶救時(shí)機(jī)。 技巧：術(shù)中需以最快的速度技巧：術(shù)中需以最快的速度“鉗夾、切斷、鉗夾、切斷、下移下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。后縫合打結(jié)。z胎盤殘留 清清 宮宮-徒手或使用器械徒手或使用器械z(mì)胎盤剝離不全、粘連或嵌頓 人工剝離，人工剝離， 手取胎盤手取胎盤z 胎盤植入子宮切除子宮切除（全部或大部分植入）（全部或大部分植入）子宮局部切開取胎盤或局部楔形子宮局部切開取胎盤或局部楔形 切除（小部分植入）切除（小部分植入）保守治療（僅適用于出血少或不保守治療（僅適用于出血少或不出血者出血者-方法方法-監(jiān)測(cè)

18、）監(jiān)測(cè)） 剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤因素出血的處理剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤因素出血的處理|前置胎盤伴粘連前置胎盤伴粘連，行人工剝離胎盤，將子宮，行人工剝離胎盤，將子宮托出腹腔，托出腹腔， 術(shù)者的左手壓住子宮下段兩側(cè)，術(shù)者的左手壓住子宮下段兩側(cè)，暫時(shí)阻斷兩側(cè)子宮血管進(jìn)行操作，手術(shù)視野暫時(shí)阻斷兩側(cè)子宮血管進(jìn)行操作，手術(shù)視野清楚，可明顯減少術(shù)中出血量清楚，可明顯減少術(shù)中出血量|胎盤剝離面出血胎盤剝離面出血，局部注射縮宮素，用濕熱，局部注射縮宮素，用濕熱紗布?jí)|壓迫，明顯活動(dòng)性出血，用薇喬線局紗布?jí)|壓迫，明顯活動(dòng)性出血，用薇喬線局部部“8”字縫合止血。字縫合止血。|前置胎盤剝離面出血止血困難，可行子宮腔前置胎盤剝離面出血止血

19、困難，可行子宮腔填塞紗條止血，填塞紗條止血，2472小時(shí)取出小時(shí)取出|若若植入性胎盤植入性胎盤，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正時(shí)，應(yīng)，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正時(shí)，應(yīng)行子宮切除術(shù)。部分性植入可行梭行切口切行子宮切除術(shù)。部分性植入可行梭行切口切除部分子宮肌組織，然后用吸收線縫合血。除部分子宮肌組織，然后用吸收線縫合血。|子宮角部足月妊娠子宮角部足月妊娠胎盤剝離面出血多時(shí)，可胎盤剝離面出血多時(shí)，可行角部一周鎖口縫扎止血。行角部一周鎖口縫扎止血。軟產(chǎn)道損傷性軟產(chǎn)道損傷性|良好的照明按解剖層次縫合撕裂良好的照明按解剖層次縫合撕裂|徹底止血，不留死腔，排外多處損傷徹底止血，不留死腔，排外多處損傷|陰道裂傷縫合時(shí)應(yīng)避免縫線穿

20、透直腸粘膜陰道裂傷縫合時(shí)應(yīng)避免縫線穿透直腸粘膜|宮頸撕裂小于宮頸撕裂小于1cm 、無(wú)活動(dòng)性出血不需縫、無(wú)活動(dòng)性出血不需縫合，如有活動(dòng)性出血或裂傷大于合，如有活動(dòng)性出血或裂傷大于1cm則要?jiǎng)t要縫合縫合|會(huì)陰會(huì)陰度裂傷縫合：用組織鉗夾住肛門括度裂傷縫合：用組織鉗夾住肛門括約肌兩側(cè)斷端，用約肌兩側(cè)斷端，用7號(hào)絲線行號(hào)絲線行“8”字縫合字縫合兩針；直腸粘膜用兩針；直腸粘膜用3個(gè)個(gè)0薇喬線間斷縫合，薇喬線間斷縫合，不穿透粘膜層，肌層用不穿透粘膜層，肌層用2個(gè)個(gè)0薇喬線連續(xù)縫薇喬線連續(xù)縫合合|裂傷累及子宮下段，止血困難時(shí)，應(yīng)經(jīng)腹裂傷累及子宮下段，止血困難時(shí)，應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ)，避免損傷膀胱和輸尿管修補(bǔ)，避免損傷膀

21、胱和輸尿管 子宮破裂診治 診診 斷斷 病史病史 臨床表現(xiàn)：腹部，子宮輪廓，全身情臨床表現(xiàn)：腹部，子宮輪廓，全身情況況 檢查：檢查：b超，腹穿超，腹穿 處處 理理|子宮破裂口整齊、破裂時(shí)間短、無(wú)明顯子宮破裂口整齊、破裂時(shí)間短、無(wú)明顯感染者或大出血，全身情況差不能承受感染者或大出血，全身情況差不能承受大手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)；大手術(shù)者，可行修補(bǔ)術(shù)；|破裂口大、不整齊，破裂時(shí)間長(zhǎng)（破裂口大、不整齊，破裂時(shí)間長(zhǎng)（大于大于1212小時(shí)）小時(shí)）、有明顯感染者，應(yīng)行子宮次、有明顯感染者，應(yīng)行子宮次全切除；全切除；|若破口大、撕裂超過(guò)宮頸者，應(yīng)行全子若破口大、撕裂超過(guò)宮頸者，應(yīng)行全子宮切除術(shù)。宮切除術(shù)。 產(chǎn)產(chǎn) 道

22、道 血血 腫腫 原原 因因n 縫合止血不徹底縫合止血不徹底n 產(chǎn)道擠壓牽拉血管破裂產(chǎn)道擠壓牽拉血管破裂 處處 理理 |直徑直徑3cm左右左右外陰外陰/陰道血腫陰道血腫，不增大，可觀察，不增大，可觀察，局部冰袋冷敷壓迫，可減輕疼痛并消腫局部冰袋冷敷壓迫，可減輕疼痛并消腫|外陰外陰/陰道血腫直徑大于陰道血腫直徑大于45cm，應(yīng)在麻醉下切，應(yīng)在麻醉下切開引流，縫合止血開引流，縫合止血|大的陰道血腫，如縫合困難，切開后清除血凝大的陰道血腫，如縫合困難，切開后清除血凝塊，結(jié)扎出血點(diǎn)，血腫腔不縫合，以大紗條填塊，結(jié)扎出血點(diǎn)，血腫腔不縫合，以大紗條填塞血腫腔，塞血腫腔，2448小時(shí)內(nèi)抽出紗條小時(shí)內(nèi)抽出紗條|

23、闊韌帶闊韌帶/腹膜后血腫：一旦發(fā)生可導(dǎo)致大量失血，腹膜后血腫：一旦發(fā)生可導(dǎo)致大量失血，產(chǎn)婦出現(xiàn)與陰道出血量不成比例的臨床表現(xiàn)。產(chǎn)婦出現(xiàn)與陰道出血量不成比例的臨床表現(xiàn)。產(chǎn)后及剖宮產(chǎn)術(shù)后病人生命體不穩(wěn)定，如診斷產(chǎn)后及剖宮產(chǎn)術(shù)后病人生命體不穩(wěn)定，如診斷為本癥應(yīng)立即剖腹探查，清除積血，結(jié)扎活動(dòng)為本癥應(yīng)立即剖腹探查，清除積血，結(jié)扎活動(dòng)性血管出血。也有報(bào)道：闊韌帶血腫，如病情性血管出血。也有報(bào)道：闊韌帶血腫，如病情穩(wěn)定，可保守治療穩(wěn)定，可保守治療凝血功能障礙性凝血功能障礙性 羊水栓塞羊水栓塞n極為嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥n 臨床表現(xiàn)可能不典型n早期診斷和處理非常關(guān)鍵 診診 斷斷1.典型臨床表現(xiàn)即可診斷典型臨床表現(xiàn)

24、即可診斷 寒戰(zhàn)、發(fā)紺、呼吸困難寒戰(zhàn)、發(fā)紺、呼吸困難 休克出現(xiàn)早休克出現(xiàn)早與出血量不成比例與出血量不成比例 出血量不一且血不凝出血量不一且血不凝 2.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 dic篩選試驗(yàn)：血小板、凝血酶原時(shí)間、篩選試驗(yàn)：血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定纖維蛋白原測(cè)定 dic確診試驗(yàn)：凝血酶時(shí)間、確診試驗(yàn)：凝血酶時(shí)間、 3p試驗(yàn)試驗(yàn)3.血涂片找羊水有形成分血涂片找羊水有形成分|診斷診斷dic：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維：血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、試管法凝血時(shí)間四項(xiàng)中有蛋白原、試管法凝血時(shí)間四項(xiàng)中有3項(xiàng)異常項(xiàng)異常,再再加上加上p試驗(yàn)陽(yáng)性即可診斷試驗(yàn)陽(yáng)性即可診斷. 有條件還

25、可行有條件還可行d二二聚體檢查呈陽(yáng)性聚體檢查呈陽(yáng)性試管法凝血時(shí)間試管法凝血時(shí)間 6分鐘分鐘 正常正常6分鐘分鐘血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 100109/l 正常正常100300109/l凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間 15秒秒 正常正常1113 秒秒纖維蛋白原纖維蛋白原 1.5克克/l 正常正常 24克克/lp試驗(yàn)試驗(yàn) （）（） 正常（）正常（） 搶救方法搶救方法1、糾正低氧血癥：出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難，面罩給氧，必要、糾正低氧血癥：出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難，面罩給氧，必要 時(shí)行氣管插管正壓給氧。時(shí)行氣管插管正壓給氧。2、抗過(guò)敏：在改善缺氧的同時(shí)，應(yīng)迅速抗過(guò)敏。、抗過(guò)敏：在改善缺氧的同時(shí)，應(yīng)迅速抗過(guò)敏。 地塞米松：

26、地塞米松：20mg加于加于5%葡萄糖葡萄糖20ml，靜脈注射，或直接靜脈注射，或直接靜注，然后靜注，然后20mg加于靜脈點(diǎn)滴。氫化可的松：加于靜脈點(diǎn)滴。氫化可的松：200mg 靜靜脈緩注，然后脈緩注，然后300800mg加入加入 5%gs500ml點(diǎn)滴。點(diǎn)滴。3、解除肺動(dòng)脈高壓：、解除肺動(dòng)脈高壓：（1）罌粟堿：）罌粟堿：3090mg加入加入5%gs20ml緩慢靜注。緩慢靜注。（2）阿托品：）阿托品：1mg加入加入5%gs10ml，每每1530分鐘，靜脈注分鐘，靜脈注 射一射一 次。心率大于次。心率大于120次次/分者應(yīng)慎用。分者應(yīng)慎用。（3）氨茶堿：）氨茶堿：250mg加入加入5%gs10 m

27、l緩慢推注。緩慢推注。（4） 酚妥拉明：酚妥拉明：10mg加入加入5%gs250ml中，以中，以0.3mg/分靜滴分靜滴.4、抗休克、抗休克（1）補(bǔ)充血容量）補(bǔ)充血容量（2）升壓藥：多巴胺）升壓藥：多巴胺20mg加入加入5%gs250ml靜滴，開始靜滴，開始20滴滴/分分,間羥胺間羥胺2040mg加入加入5%gs250ml靜滴，靜滴，20滴滴/分開始。分開始。（3）糾正心衷：西地蘭）糾正心衷：西地蘭0.20.4mg加入加入5%gs20ml,iv。（4）糾正酸中毒：）糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml靜脈點(diǎn)滴。靜脈點(diǎn)滴。5、防治、防治dic（1）抗凝治療：肝素鈉的應(yīng)用）抗凝治療：肝素鈉的

28、應(yīng)用 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)dic的早期、高凝期使用，羊水栓塞發(fā)病后的早期、高凝期使用，羊水栓塞發(fā)病后10分鐘內(nèi)使用效果較好，晚期不用。分鐘內(nèi)使用效果較好，晚期不用。 肝素用法：肝素劑型為肝素用法：肝素劑型為12500u(100mg)/支支 (即即1mg=125u)，一般首次用肝素，一般首次用肝素0.51mg/kg。 第一次用第一次用: 25mg+100ml 靜滴靜滴30分鐘內(nèi)滴完；分鐘內(nèi)滴完； 第二次用第二次用: 25mg+200ml 靜滴靜滴2小時(shí)左右；小時(shí)左右； 第三次用第三次用: 50mg+500ml 緩慢滴注，緩慢滴注，1012h 。|使用過(guò)程中用試管法凝血時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)：正常值使用過(guò)程中用試管法凝

29、血時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)：正常值為為1530min，若，若15min 表明肝素用量不足，若表明肝素用量不足，若30min ，出血明顯，表明肝素過(guò)量或，出血明顯，表明肝素過(guò)量或dic發(fā)展至發(fā)展至纖溶亢進(jìn)期。肝素過(guò)量可用魚精蛋白對(duì)抗，纖溶亢進(jìn)期。肝素過(guò)量可用魚精蛋白對(duì)抗，1mg 魚精蛋白對(duì)抗肝素魚精蛋白對(duì)抗肝素100u，對(duì)抗肝素的量以最后一，對(duì)抗肝素的量以最后一次使用量為準(zhǔn)。次使用量為準(zhǔn)。（2）補(bǔ)充凝血因子）補(bǔ)充凝血因子a、凍干人纖維蛋白原，、凍干人纖維蛋白原，0.5/瓶，首次瓶，首次12克，需用克，需用48克克b、凍干人凝血酶原復(fù)合物、凍干人凝血酶原復(fù)合物(普舒萊士普舒萊士) ，300效價(jià)效價(jià)/并，每血并

30、，每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)于漿當(dāng)量單位相當(dāng)于1ml新鮮人血漿中的新鮮人血漿中的、凝血因子含量；凝血因子含量；c、新鮮全血：可補(bǔ)充血容量及凝血因子；、新鮮全血：可補(bǔ)充血容量及凝血因子；d、血小板：血小板減少者可輸入濃縮血小板，一般輸入、血小板：血小板減少者可輸入濃縮血小板，一般輸入10個(gè)單位。個(gè)單位。e、冷沉淀：主要含有豐富的、冷沉淀：主要含有豐富的因子及纖維蛋白原，因子及纖維蛋白原，1個(gè)單個(gè)單位（位（200ml新鮮冰凍血漿制品新鮮冰凍血漿制品），一般可提高成年人纖），一般可提高成年人纖維蛋白維蛋白50100mg/l，常用劑量為每次輸，常用劑量為每次輸8-10單位，使血單位，使血中的纖維蛋白原水平維持

31、在中的纖維蛋白原水平維持在0.5-1.0g/l。（3）抗纖溶藥物：）抗纖溶藥物：dic期用氨基己酸期用氨基己酸46g加入加入 5% gs 100ml 靜脈緩滴；氨甲環(huán)酸靜脈緩滴；氨甲環(huán)酸0.51.0g/次次 加入加入5% gs 100ml 靜脈緩滴。靜脈緩滴。 6.產(chǎn)科處理：產(chǎn)科處理：羊水栓塞發(fā)生后應(yīng)立即搶救產(chǎn)婦生命，病羊水栓塞發(fā)生后應(yīng)立即搶救產(chǎn)婦生命，病情穩(wěn)定后，如第一產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如第二產(chǎn)程情穩(wěn)定后，如第一產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如第二產(chǎn)程可行陰道助產(chǎn)。產(chǎn)后大出血，無(wú)法止血者應(yīng)果斷開腹行可行陰道助產(chǎn)。產(chǎn)后大出血，無(wú)法止血者應(yīng)果斷開腹行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)。 產(chǎn)后大出血并產(chǎn)后大出血并

32、dic 功能性凝集異常稀釋性的凝集病功能性凝集異常稀釋性的凝集病|大失血時(shí)由于只補(bǔ)充晶體及大失血時(shí)由于只補(bǔ)充晶體及rbc導(dǎo)致血小板缺導(dǎo)致血小板缺失及可溶性凝集因子的不足所致。庫(kù)存的全血失及可溶性凝集因子的不足所致。庫(kù)存的全血缺乏缺乏、因子及血小板，濃縮的因子及血小板，濃縮的rbc則則缺乏所有的可溶性凝集因子。缺乏所有的可溶性凝集因子。|處理：主要為積極抗休克治療，補(bǔ)充血容量，處理：主要為積極抗休克治療，補(bǔ)充血容量，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子包括血小板、纖維蛋白原，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子包括血小板、纖維蛋白原，如出血無(wú)法控制，果斷切除子宮。如出血無(wú)法控制，果斷切除子宮。妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（妊娠合并特

33、發(fā)性血小板減少性紫癜（itp） 因自身免疫機(jī)制異常使血小板破壞過(guò)多，因自身免疫機(jī)制異常使血小板破壞過(guò)多，為為 itp。當(dāng)血小板。當(dāng)血小板50109/l 的孕婦，的孕婦，在分娩過(guò)程中可發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血，產(chǎn)在分娩過(guò)程中可發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血，產(chǎn)道血腫、裂傷出血。道血腫、裂傷出血。 妊娠合并妊娠合并itp分娩處理：分娩處理： 分娩方式原則上以陰道分娩為主。分娩方式原則上以陰道分娩為主。 剖宮產(chǎn)指征：當(dāng)血小板剖宮產(chǎn)指征：當(dāng)血小板50109/l； 有出血傾向；有出血傾向；選擇選擇全麻全麻 術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素：氫化可的松術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素：氫化可的松500mg 或地塞米松或地塞米松2040mg 靜

34、脈注射。靜脈注射。 血小板血小板50109/l、手術(shù)或分娩時(shí)輸入、手術(shù)或分娩時(shí)輸入新鮮血或血小板。新鮮血或血小板。產(chǎn)后出血失血性休克產(chǎn)后出血失血性休克失血性休克的診斷需要明確幾個(gè)問題失血性休克的診斷需要明確幾個(gè)問題出血病因診斷出血病因診斷出血量出血量估計(jì)估計(jì)休克程度判斷休克程度判斷 失血量失血量（ml）脈脈 搏搏 呼呼 吸吸 收收 縮縮 壓壓毛細(xì)血管 再充盈精神狀態(tài)1000正常 正 常 正 常 正 常 正 常1000-2000100輕度呼吸急促 正 常 延 遲 不 安2000-3000120顯著呼吸急促 下 降 延 遲 煩 躁3000140顯著呼吸急促顯著下降 缺 少 嗜 睡 休休 克克 指指

35、 數(shù)數(shù) 估計(jì)失血量（估計(jì)失血量（ml) 占占 血血 容容 量量 0.60.9 500750 20% =1.0 10001500 2030% =1.5 15002500 3050% 2.0 25003000 5070% 失失血性休克的監(jiān)測(cè)血性休克的監(jiān)測(cè)1、監(jiān)測(cè)脈搏或心率、監(jiān)測(cè)脈搏或心率 脈搏或心率是監(jiān)測(cè)休克最簡(jiǎn)單易行的方法脈搏或心率是監(jiān)測(cè)休克最簡(jiǎn)單易行的方法。休克早期血壓。休克早期血壓 尚未變化時(shí)，脈搏及心率已明顯加快。脈搏及心率尚未變化時(shí)，脈搏及心率已明顯加快。脈搏及心率100次次/分，應(yīng)考慮有早期休克的可能。分，應(yīng)考慮有早期休克的可能。2、監(jiān)測(cè)血壓、監(jiān)測(cè)血壓 血壓是監(jiān)測(cè)休克的重要指標(biāo)血壓是監(jiān)

36、測(cè)休克的重要指標(biāo)，但應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及脈，但應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及脈 搏等綜合判斷。以下情況應(yīng)考慮有休克發(fā)生。搏等綜合判斷。以下情況應(yīng)考慮有休克發(fā)生。 收縮壓：收縮壓：90 mmhg，或在原基礎(chǔ)上降低，或在原基礎(chǔ)上降低2030 mmhg；舒張壓：舒張壓：40 mmhg；脈壓差（收縮壓脈壓差（收縮壓舒張壓舒張壓20 mmhg；平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（map）：用于診斷休克更有臨床）：用于診斷休克更有臨床診斷價(jià)值。診斷價(jià)值。map=舒張壓舒張壓+1/3脈壓差，正常時(shí)應(yīng)脈壓差，正常時(shí)應(yīng)905 mmhg，如，如65 mmhg，應(yīng)診斷休克。，應(yīng)診斷休克。3、監(jiān)測(cè)呼吸、監(jiān)測(cè)呼吸 休克早期呼吸可正常，呼吸加

37、深加快表明休克加重。淺快休克早期呼吸可正常，呼吸加深加快表明休克加重。淺快 呼吸、潮式呼吸或嘆息樣呼吸則表明休克進(jìn)入危重階段。呼吸、潮式呼吸或嘆息樣呼吸則表明休克進(jìn)入危重階段。4、監(jiān)測(cè)尿量、監(jiān)測(cè)尿量 尿量是反映休克時(shí)腎臟血流灌注，間接反映全身重要臟尿量是反映休克時(shí)腎臟血流灌注，間接反映全身重要臟器血流灌注的重要指標(biāo)，可反映休克的嚴(yán)重程度。常器血流灌注的重要指標(biāo)，可反映休克的嚴(yán)重程度。常規(guī)保留尿管，觀察尿量。若尿量規(guī)保留尿管，觀察尿量。若尿量25ml/h或或600ml/24h，表明休克已進(jìn)入晚期。表明休克已進(jìn)入晚期。5、 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 是反映血容量、回心血量與心臟排血功能關(guān)系的動(dòng)

38、態(tài)指是反映血容量、回心血量與心臟排血功能關(guān)系的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，也可指導(dǎo)臨床的擴(kuò)容治療。正常值為標(biāo)，也可指導(dǎo)臨床的擴(kuò)容治療。正常值為612cmh2o,6 cmh2o提示血容量嚴(yán)重不足，需要快速大量補(bǔ)充液提示血容量嚴(yán)重不足，需要快速大量補(bǔ)充液體，如體，如15cmh2o則提示水潴留，應(yīng)防止過(guò)多補(bǔ)液造則提示水潴留，應(yīng)防止過(guò)多補(bǔ)液造成心肺負(fù)擔(dān)加重。成心肺負(fù)擔(dān)加重。6、監(jiān)測(cè)出血量、監(jiān)測(cè)出血量（1）容積法：）容積法：聚血盆收集測(cè)量聚血盆收集測(cè)量（2）面積法：血濕的紗布，）面積法：血濕的紗布，10cm10cm =10ml 即即1cm2=1ml （3）稱重法：血液的比重為）稱重法：血液的比重為1.05g =1ml （

39、4）目測(cè)法）目測(cè)法:實(shí)際出血常是目測(cè)的實(shí)際出血常是目測(cè)的2.4倍倍n體體 位位 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量n給氧給氧 糾正酸中毒糾正酸中毒n保暖保暖 心血管活性藥心血管活性藥n靜脈通道靜脈通道 防治腎功能衰竭防治腎功能衰竭n尿管尿管 抗感染抗感染n床旁監(jiān)護(hù)床旁監(jiān)護(hù) 產(chǎn)科失血性休克的搶救產(chǎn)科失血性休克的搶救 處理原則處理原則 : 迅速果斷、補(bǔ)充血容量、抗休克、針對(duì)原因迅速迅速果斷、補(bǔ)充血容量、抗休克、針對(duì)原因迅速止血止血,減少出血，防止休克繼續(xù)加重。減少出血，防止休克繼續(xù)加重。 一一.抗休克：補(bǔ)充血容量抗休克：補(bǔ)充血容量 （1）快速）快速足夠。原則：先多后少足夠。原則：先多后少先快后慢先快后慢先鹽后糖

40、。先鹽后糖。（2）失血量估計(jì)）失血量估計(jì) 決定補(bǔ)液總量（丟失量的決定補(bǔ)液總量（丟失量的23 倍）倍） 正?？傃萘空？傃萘?體重體重 78%，總量，總量5000ml左右。左右。 估計(jì)出血量估計(jì)出血量 2或或3為大概為大概補(bǔ)液補(bǔ)液量，有組織間液的丟失。量，有組織間液的丟失。 休克程度：休克程度： 輕度輕度20%（40%（2000ml） （3）液體的選擇）液體的選擇: 先輸晶體液，然后膠體液，血液先輸晶體液，然后膠體液，血液 晶體液晶體液，可有效補(bǔ)容，進(jìn)入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間，可有效補(bǔ)容，進(jìn)入循環(huán)后可自血管內(nèi)移向組織間液，液，12h 后僅有后僅有1/31/4 留在血管床，這樣可補(bǔ)充組織間

41、留在血管床，這樣可補(bǔ)充組織間液的丟失，并補(bǔ)充足夠鈉，以擴(kuò)充血容量，并改善內(nèi)環(huán)境，液的丟失，并補(bǔ)充足夠鈉，以擴(kuò)充血容量，并改善內(nèi)環(huán)境，降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以，晶體液補(bǔ)充時(shí)應(yīng)為丟失降低血粘度，疏通微循環(huán)，所以，晶體液補(bǔ)充時(shí)應(yīng)為丟失量的量的23倍，倍， 常用晶體液種類常用晶體液種類|生理鹽水生理鹽水(0.9%nacl)滲透壓同滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用般用1000ml 左右。左右。|乳酸林格氏液乳酸林格氏液滲透壓及電解質(zhì)滲透壓及電解質(zhì)同血漿，除達(dá)到補(bǔ)容的作用外還可同血漿，除達(dá)到補(bǔ)容的作用外還可以糾正酸中毒，但輸入過(guò)多可致乳以糾正酸中毒，但輸入過(guò)多可

42、致乳酸堆積。酸堆積。|碳酸氫鈉林格氏液（平衡液）碳酸氫鈉林格氏液（平衡液）1000ml 林格氏液加入林格氏液加入5%nahco3 80ml ，可達(dá)到乳酸林格氏液的目的，可達(dá)到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。又減少乳酸堆積。 (林格氏液林格氏液500ml +5%nahco3 40ml) 膠膠體液體液 僅僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間間液液,達(dá)達(dá)不到維持有效血容量的目的，反使血液粘不到維持有效血容量的目的，反使血液粘滯滯,微循環(huán)障礙加重。微循環(huán)障礙加重。 常用有常用有706 代血漿，低分子右旋糖酐，代血漿，低分子右旋糖酐，24h 內(nèi)內(nèi)不宜超過(guò)不宜超過(guò)1000ml，一般先輸入，一般先輸入12l晶體液，再晶體液，再補(bǔ)充補(bǔ)充0.51l 膠體液。膠體液。 輸輸 血血 可可補(bǔ)充血容量及凝血物質(zhì)和血