阿片類藥物的選擇和滴定--田浴陽

1、阿片類藥物的選擇與滴定哈醫(yī)大三院 田浴陽一般情況：女，56歲，3年前因無痛性右鎖上淋巴結(jié)腫大就診，病理確診“轉(zhuǎn)移性低分化癌” ，系統(tǒng)放化療后病情緩解，后病情反復(fù)進(jìn)展癥狀逐漸加重，2014年7月31日病情快速進(jìn)展，出現(xiàn)左側(cè)肢體腫脹及左頸部疼痛再次就診，開始給予鎮(zhèn)痛及化療。入院時(shí)NRS評分9分疼痛史及既往用藥情況癌痛史及相關(guān)治療情況：此次入院前近2周開始出現(xiàn)左頸部脹痛，伴有左肩背部及左上肢放射，嚴(yán)重影響睡眠，自行口服復(fù)方可待因及去痛片治療，無明顯緩解。入院/就診前24小時(shí)疼痛治療入院/就診前24小時(shí)疼痛治療：復(fù)方可待因片 2片q4h.po.如何止痛？WHO癌痛治療原則l口服給藥l按階梯給藥l按時(shí)給

2、藥l個(gè)體化給藥l注意具體細(xì)節(jié)NCCN癌痛治療原則l口服給藥l60分鐘內(nèi)有效鎮(zhèn)痛l24小時(shí)內(nèi)VAS評分低于4分l隨時(shí)監(jiān)控，定時(shí)評估，調(diào)整劑量WHO.Achieving Balance in National Opioids Control Policy:Guidelines for Assessmnet. Geneva, 2000目標(biāo)制定患者疼痛評分患者疼痛評分3 3分分2424小時(shí)疼痛頻率小時(shí)疼痛頻率3 3次次2424小時(shí)內(nèi)需要解救小時(shí)內(nèi)需要解救藥物藥物3 3次次盡可能在盡可能在2424小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛控制疼痛目目 標(biāo)標(biāo)1234遵循遵循WHOWHO三階梯止痛指南，三階梯止痛指南，NC

3、CNNCCN癌痛治療指南中國版癌痛治療指南中國版阿片類藥物滴定時(shí)間阿片阿片劑量劑量疼痛完全疼痛完全緩緩解所需解所需劑劑量量疼痛疼痛程度程度副作用副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過程就是發(fā)現(xiàn)最低有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！滴定過程就是發(fā)現(xiàn)最低有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量注意阿片是否耐受！阿片耐受定義l每日服用嗎啡6

4、0mg或羥考酮30mg以上持續(xù)至少1周。未使用過阿片類藥物的患者疼痛評分疼痛評分4（建疼痛強(qiáng)度評分（建疼痛強(qiáng)度評分PAIN-A）或）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服口服（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注鎮(zhèn)痛作用時(shí)間鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰分鐘達(dá)峰或患者自控疼痛或患者自控疼痛靜脈給予靜脈給予25mg硫酸嗎啡硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物口服口服515mg短效硫酸嗎啡短效硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物給藥給藥60分鐘后再評估療效分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)和不良反應(yīng)給藥給藥15分鐘后分鐘后再評

5、估療效和再評估療效和反應(yīng)不良反應(yīng)不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，小時(shí)所需藥物總量，給予總量的給予總量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的給予總量的10%20%奧施康定作為口服制劑，符合奧施康定作為口服制劑，符合WHOWHO三階梯的口服首選三階梯的口服首選奧施康定兼有奧施康定兼有速釋速釋和和緩釋緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速奧施

6、康定奧施康定10mg10mg其中即釋部分劑量相當(dāng)于其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡即釋嗎啡4.86.4mg4.86.4mg，符合國，符合國際指南規(guī)定的際指南規(guī)定的515mg515mg起始劑量要求起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及初始劑量選擇l根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量l中度疼痛(評分4-6分) ：10-20mg Q12hl重度疼痛(

7、評分7-10分)：20-40mg Q12h滴定過程9:009:009 9分分奧施康定奧施康定20mg20mg10:0010:005 5分分11:0011:004 4分分嗎啡片嗎啡片15mg15mg12:0012:003 3分分無無21:0021:003 3分分奧施康定奧施康定20mg20mg23:5023:505 5分分嗎啡片嗎啡片15mg15mg17嗎啡片嗎啡片15mg15mg滴定過程0:500:503 3分分無無9:009:003 3分分奧施康定奧施康定40mg40mg21:0021:003 3分分奧施康定奧施康定40mg40mg18疼痛處理方案疼痛治療中重度癌痛首選奧施康定 20mg q

8、12h起始爆發(fā)痛處理選擇鹽酸嗎啡片 5-15mg起始頭24h用量：奧施康定20mg22（轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2）+嗎啡片15+15+15mg=嗎啡125mg （轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2） =奧施康定62.5-80mg第2天起始奧施康定40mg q12h.l嗎啡片：注射劑 = 3:1l嗎啡片：羥考酮 = 1.52:1l芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 = 4.2mg q72h ：30mg q12h ：20mg q12h快速滴定法快速滴定方法疼痛治療l中重度癌痛首選奧施康定 20mg q12h起始l爆發(fā)痛處理選擇鹽酸嗎啡片 5-15mg起始l頭12h用量：奧施康定20mg2（轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2）+

9、嗎啡片15+15mg=嗎啡70mg （轉(zhuǎn)換系數(shù)1:1.5-2） 奧施康定35-47mgl第1天第2次起始奧施康定40mg q12h.治療中適時(shí)滴定、調(diào)整劑量8 8月月6 6日日9:009:003 3分分奧施康定奧施康定50mg50mg8 8月月5 5日日10:2010:207 7分分嗎啡針嗎啡針10mgih10mgih10:5010:502 2分分無無21:0021:003 3分分奧施康定奧施康定40mg40mg23疼痛評分疼痛評分4（建疼痛強(qiáng)度評分（建疼痛強(qiáng)度評分PAIN-A）或）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）（未達(dá)到患者的目標(biāo)）口服口服（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作

10、用60分鐘達(dá)峰）分鐘達(dá)峰）由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈推注鎮(zhèn)痛作用時(shí)間鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15分鐘達(dá)峰分鐘達(dá)峰或患者自控疼痛或患者自控疼痛靜脈給予靜脈給予25mg硫酸嗎啡硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物口服口服515mg短效硫酸嗎啡短效硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物給藥給藥60分鐘后再評估療效分鐘后再評估療效和不良反應(yīng)和不良反應(yīng)給藥給藥15分鐘后分鐘后再評估療效和再評估療效和反應(yīng)不良反應(yīng)不良如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，小時(shí)所需藥物總量，給予總量的給予總量的10%20%如阿片耐受患者如阿片耐受患者計(jì)算前計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的靜脈

11、轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的給予總量的10%20%疼痛處理方案疼痛治療l爆發(fā)痛解救劑量為前24h總量的10-20%l前24h共用奧施康定40mg2=80mg=嗎啡片160mgl解救劑量為160mg 10-20%=16-32mg（轉(zhuǎn)換系數(shù)3:1）嗎啡針5-10mgl所以使用嗎啡針10mg ih.解救l換算成奧施康定為15-20mgl次日奧施康定改為 50mg q12h.羥考酮緩釋片滴定的TIME原則itratelevateanagencrease小劑量起始，小劑量起始，24-36小時(shí)劑量滴定一次小時(shí)劑量滴定一次如有必要，每次劑量增加如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)不需增加給藥次

12、數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)給予相當(dāng)于突發(fā)性疼痛發(fā)作時(shí)給予相當(dāng)于1/4-1/3 Q12h劑量的即釋藥物劑量的即釋藥物每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過超過2次時(shí)次時(shí), ,需要增加每次劑量需要增加每次劑量不良反應(yīng)處理l便秘的預(yù)處理：口服麻仁潤腸丸、囑患者多喝水適當(dāng)運(yùn)動l嘔吐及其他不良反應(yīng)的處理：胃復(fù)安、氯丙嗪等其他常用癌痛鎮(zhèn)痛藥物選擇常用止痛藥鎮(zhèn)痛效果對比l布桂嗪注射液=1/3嗎啡l哌替啶注射液=1/101/8嗎啡l可待因=1/7嗎啡l羥考酮=2倍嗎啡l芬太尼=60-80倍嗎啡l曲馬多：非阿片藥，有極量限制，400mg/日慎用NSAIDs類藥物NSAIDs類藥物常見毒副作用l

13、胃腸道損害l肝功能損害l腎功能損害l心血管事件風(fēng)險(xiǎn)l血小板功能異常對乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制NCCN2013版指南推薦版指南推薦進(jìn)一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天 (之前為4克)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復(fù)方制劑 NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professi

14、onals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive33中國藥典及CDR用藥手冊均對對乙酰氨基酚的最大日劑量和最大鎮(zhèn)痛療程做了嚴(yán)格限制：日劑量不宜超過2g,退熱療程一般不超過3日，鎮(zhèn)痛療程不宜超過10日，骨性關(guān)節(jié)炎日劑量不宜超過4g天花板效應(yīng)限制用量芬太尼透皮貼劑如何選擇？芬太尼貼劑只能用于阿片類藥物耐受的情況，對不能口服者應(yīng)作為首選FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in

15、patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.1. 芬太尼透皮貼劑英文說明書 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼貼劑的定位芬太尼貼劑的定位 芬太尼貼劑不宜首選影響因素較多，不易掌