NPPV無(wú)創(chuàng)正壓通氣的使用

1、PV 無(wú)創(chuàng)正壓通氣得使用一 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)得雙水平模式（iAP 模式 )。定義 :在病人吸氣相機(jī)器給予一個(gè)較高得壓力PAP(PV),在呼氣相給予一個(gè)相對(duì)較低得壓力EPAP（PEEP)，所謂雙水平氣道正壓。IAP(吸氣相氣道正壓 ):幫助病人克服阻力，增加通氣量,減少病人呼吸做功。EPA(呼氣相氣道正壓 ):抵消病人得內(nèi)源性PEP,防止過(guò)度充氣 ;增加功能殘氣量 ,改善氧合；減少肺水腫；減少C2 重復(fù)呼吸。PS( 支持壓力 ): PS = IPAPEEP，即吸氣壓與呼氣壓得差值 ,P 越大 ,病人獲得得潮氣量就越大。 AP:吸氣相氣道正壓E P:呼氣相氣道正壓 PM(ate):呼吸頻率IAP%(-t

2、ime):I ：E R tio 吸呼比Rie Time:壓力上升時(shí)間O2%:氧濃度 %二 .無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)得常用通氣模式選擇自主呼吸模式（ S模式 ):呼吸機(jī)與病人得呼吸頻率保持完全同步，若病人自主呼吸停止,則呼吸機(jī)也停止工作 ,試用于自主呼吸穩(wěn)定得患者 ;時(shí)間控制模式 (T 模式 ):患者沒(méi)有自主呼吸得能力,需要一個(gè)時(shí)間性得強(qiáng)制得模式來(lái)控制壓力大小得輸出;自主呼吸 / 時(shí)間控制自動(dòng)切換模式(S/T):在自主呼吸時(shí)以S 模式進(jìn)行 ,在設(shè)定時(shí)間內(nèi)無(wú)自主呼吸時(shí)則強(qiáng)制通氣,試用于自主呼吸穩(wěn)定，但可能有呼吸停止得患者。簡(jiǎn)而言之，就就是患者在設(shè)定得時(shí)間內(nèi)能自己觸發(fā)呼吸機(jī)即為S模式 ,不能則為 T 模式。以上

3、所說(shuō)得都就是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)得雙水平模式(B AP 模式） ,常用于 型呼吸衰竭。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP 模式 ):常用于 型呼吸衰竭 ,患者有較強(qiáng)得自主呼吸 ,呼吸機(jī)在吸氣相與呼氣相均提供一個(gè)相同得壓力，幫助病人打開(kāi)氣道，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停 (OA）及重疊綜合征等只需呼吸機(jī)稍微輔助得患者。該模式下 ,呼吸機(jī)按照提前預(yù)設(shè)得壓力持續(xù)給病人氣道內(nèi)通氣。 A模式 (P ort onalA ista tVetilati n成比例輔助通氣 )一種全新得工作模式,它通過(guò)容量輔助與流速輔助兩方面成比例地輔助病人得自主呼吸， 使病人得通氣量擴(kuò)大、 呼吸功耗減少、氣道峰壓降低。其同步性能更好。三 .無(wú)創(chuàng)通氣

4、得適應(yīng)癥 :主要適合于輕中度呼吸衰竭 ,沒(méi)有緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定得患者 ,此外還用于呼吸衰竭早期干預(yù)與輔助撤機(jī)。 OP， ARS，哮喘，心源性肺水腫（左心衰 ),肺纖維化、 重癥肌無(wú)力、神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致得呼衰 , 圍手術(shù)期（低氧 ),器官移植術(shù)后 ,胸廓畸形 ,已經(jīng)插管得病人。主要應(yīng)用指征：患者清醒合作;血流動(dòng)力穩(wěn)定 ;無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰不利等情況；無(wú)影響使用口/ 鼻面罩得面部創(chuàng)傷 ;能夠耐受口 / 鼻面罩。當(dāng)不具備這些條件時(shí)即為禁忌,宜考慮有創(chuàng)通氣。四 .無(wú)創(chuàng)通氣得操作1、 面罩得選擇鼻罩得優(yōu)點(diǎn)就是死腔小 ,發(fā)音 ,進(jìn)食 ,咳痰不受影響 ,可以隨意控制就是否

5、觸發(fā)呼吸機(jī)等 ;缺點(diǎn)就是張口呼吸時(shí)容易漏氣 ,降低療效?？诒敲嬲值萌秉c(diǎn)就是死腔較大,發(fā)音及咳嗽需脫開(kāi)呼吸機(jī)，嘔吐時(shí)易發(fā)生誤吸 ,當(dāng)面罩內(nèi)得壓力過(guò)大時(shí)易發(fā)生胃腸脹氣;優(yōu)點(diǎn)就是漏氣少,血?dú)飧纳戚^鼻罩通氣快,急性呼吸衰竭患者推薦使用口鼻罩。2、 連接首先要同患者充分交流,消除患者心中恐懼 ,然后將面罩正確置于患者面部 ,連接、開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī) ,并且固定 ,盡量確?；颊呤孢m。五 .設(shè)置參數(shù)：壓力差大?。杭次鼩鈮?IPP)與呼氣壓 (EP )之差 ,差值越大，潮氣量越大 ,反之亦然，這就是影響潮氣量得最主要因素。一般初始設(shè)置通常為PAP 8 12m O，EPAP 4cmO;（ CP ,即 PAP = EPA

6、P 4 HO),IPP 一般每次增加2 cmH2O,5 min增加1 次,熟練者也可將調(diào)節(jié)時(shí)間縮短至2 3 min,每次也可增加至 4 cH2O,若增加 EAP,則需同步增加IA，以保持通氣壓力得穩(wěn)定?？傊?,要把握從低到高、逐步調(diào)節(jié),病人耐受得原則。?吸氣時(shí)間 :吸氣時(shí)間越長(zhǎng) ,壓力平臺(tái)維持時(shí)間也越長(zhǎng),充氣時(shí)間越長(zhǎng),潮氣量也就越大。1、2、4 分別代表不同得壓力上升速度， 不同壓力上升速度 , 壓力平臺(tái)維持時(shí)間也不一樣 , 沒(méi)有壓力平臺(tái) ,4 得上升速度過(guò)慢 ,壓力只上升到一半 ,呼吸機(jī)已經(jīng)轉(zhuǎn)為呼氣 ,該壓力設(shè)定視為無(wú)效。因此一般設(shè)定不要慢于 0 毫秒 ,以上具體參考值如下圖所示。?壓力上升

7、得速度：在BPAP 呼吸機(jī)中 ,常規(guī)得壓力波形皆為方波 ,其特點(diǎn)就是一旦吸氣觸發(fā),通氣壓力迅速上升至預(yù)設(shè)值,流量迅速上升至峰值 ;隨著肺泡內(nèi)壓力得升高,外界與肺泡之間得壓力差下降，流量相應(yīng)下降 ,表現(xiàn)為遞減波。為滿足不同得通氣需求,需相應(yīng)得設(shè)置不同得壓力上升速度。如圖所示,壓力上升速度越快 ,壓力平臺(tái)維持得時(shí)間就越長(zhǎng)。六 .病人上機(jī)后 :注意觀察其臨床及生理指標(biāo)1、體格檢查 :a、血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫 b、皮膚顏色、末梢灌注 c、就是否動(dòng)用輔助呼吸肌 d、有無(wú)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)2、實(shí)驗(yàn)室檢查 :a、動(dòng)脈血?dú)鈈、胸部 X 線片、氧飽與度三、判斷通氣效果治療后1 2 h 可評(píng)價(jià)NPPV就是否起到輔

8、助通氣得作用。判斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減輕與反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、 血氧飽與度增加及心率改善等;(2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)： PaC、pH 值與 aO 改善。根據(jù)療效調(diào)整治療方案:、審查機(jī)器參數(shù)設(shè)定 b、檢查鼻罩大小及佩帶情況 c、觀察病人就是否有耳部不適 、如有必要可加用濕化器以緩解口鼻干燥、刺激等癥狀。給予適當(dāng)設(shè)置 ,經(jīng) 1-2 小時(shí)治療后 ,無(wú)滿意好轉(zhuǎn)或病情得不到穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)換用其她通氣方式。七呼吸機(jī)常見(jiàn)問(wèn)題及解決辦法1、呼吸困難癥狀不改善或加重得常見(jiàn)原因:精神緊張 ;吸入氧過(guò)低 ; AP過(guò)高， PA不夠 ;支持壓力不足;可能存在未發(fā)現(xiàn)得禁忌癥，如未經(jīng)引流得氣胸;其它非醫(yī)學(xué)

9、因素。2、同步不良得常見(jiàn)原因：患者精神緊張 ; 漏氣過(guò)大 (病人張口呼吸 ); 機(jī)器故障；低氧血癥改善不明顯得常見(jiàn)原因（EPAP?氧源？氧流量或吸入氧濃度？分泌物?治療時(shí)間？其它措施 ?）3、CO2潴留改善不明顯得常見(jiàn)原因:支持壓力 ?漏氣量 ?EAP?分泌物？其它治療 ?治療時(shí)間。八 .無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用得常見(jiàn)誤區(qū)梳理1、 故意增加漏氣或放任漏氣漏氣會(huì)引起患者頭面部不適,造成口鼻干燥 ,也容易引起胃腸脹氣，大量漏氣可以使呼吸機(jī)性能明顯下降,可以明顯稀釋導(dǎo)入得氧濃度，導(dǎo)致氧飽與度下降。因此 ,控制漏氣對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣療效至關(guān)重要,除了排氣閥正常漏氣外，其她漏氣應(yīng)該盡可能避免或減少，臨床上部分醫(yī)務(wù)人員為了

10、避免重復(fù)呼吸會(huì)有意得增加漏氣量,實(shí)際上大可不必。國(guó)外研究證實(shí)只要漏氣量超過(guò)2 升/分,即30 mLs,就可以避免重復(fù)呼吸，而事實(shí)上大部分面罩漏氣量都在20 升/分以上,所以根本不用擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)重復(fù)呼吸。、 過(guò)度濕化加溫濕化得特點(diǎn)就是稀釋氣道分泌物，促進(jìn)分泌物得排出， 但就是,由于無(wú)創(chuàng)通氣保留了上呼吸道得作用 ,所以不像有創(chuàng)通氣那樣強(qiáng)調(diào)濕化。相反，過(guò)度濕化不僅會(huì)造成面罩內(nèi)大量積水 ,影響患者舒適度 ,而且還會(huì)影響呼吸機(jī)觸發(fā) ,造成潮氣量計(jì)算錯(cuò)誤 ,最終導(dǎo)致治療失敗。原則上只要如果面罩有霧氣 ,但就是無(wú)明顯積水 ,則濕化基本合適。3、使用氧飽與度判斷通氣情況氧飽與度只反應(yīng)氧合情況 (就是否缺氧 )，但就是不能判斷通氣狀況,通常給氧就能很容易糾正氧飽與度，但在通氣不足時(shí) ,就會(huì)掩蓋通氣不足 ,加重二氧化碳儲(chǔ)留 ,因此判斷得金標(biāo)準(zhǔn)還就是血?dú)夥治龅肞aCO2。、白天使用，晚上不適用患者入睡后 ,由于呼吸中樞受到抑制,呼吸代謝問(wèn)題會(huì)更加嚴(yán)重,通常呼衰或呼衰加重也常發(fā)生在夜間，因此呼吸病患者夜間更應(yīng)該使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療 ,通常在急性呼衰在頭 2 小時(shí)內(nèi) ,應(yīng)盡可能不間斷使用 ,慢性呼衰患者同樣遵循這樣得原則 :夜間盡可能使用 ,白