STEAMI心電圖鑒別診斷

1、1會計學STEAMI心電圖鑒別診斷心電圖鑒別診斷ECG1示正常ST段抬高，約90%的健康男性在一個以上心前導聯(lián)抬高1-3mm。ECG2示早期復極綜合癥。V4有J波，ST段凹面向上抬高，T波相對較高。ECG3終末T波倒置的正常變異，QT間期縮短，ST段弓背向上。ECG1：左心室肥厚ECG2: 左束支阻滯ECG3：急性心包炎ECG4：高鉀血癥ECG5：前間壁心肌 梗死ECG6：前間壁心梗 伴RBBB。ECG7: Brugada 綜 合癥上圖：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。下圖：直流電復律后短暫的ST段抬高 斑塊破裂或破潰血栓形成伴或不伴血栓栓塞急性心肌缺血非ST段抬高ST段抬高無心肌損傷標志物抬高

2、心肌損傷標志物抬高心肌損傷標志物抬高UANSTEMI大多為NQMISTEMI大多為QMIACS病理生理再灌注治療是否心肌缺血心肌缺血非非Q波心肌梗死波心肌梗死 ST段壓低或段壓低或/和和T波倒置波倒置無病理性無病理性Q波波 Q波心肌梗死波心肌梗死 新新Q波形成前常有超急性期波形成前常有超急性期T波改變波改變/ ST段抬高段抬高 隨后常伴隨后常伴T波倒置波倒置 心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜下心肌缺血短暫的短暫的ST段壓低段壓低 透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血 （包括變異性心絞痛）（包括變異性心絞痛） 短暫性短暫性ST段抬高或段抬高或 T波假性正常化波假性正?；?有時隨后伴有有時隨后伴有T波倒置波倒置 n

3、電靜止區(qū)電靜止區(qū)AMI和冠脈間斷閉塞。和冠脈間斷閉塞。變化原因不明確變化原因不明確-cECGQT段段電收縮期電收縮期TQ段段電舒張期電舒張期電收縮期和舒張期電收縮期和舒張期缺血心肌缺血心肌正常心肌正常心肌-70mv-90mv正常靜息期細胞（正常極化）缺血靜息期細胞（部分去極化）舒張期損傷電流向量舒張期損傷電流向量 代償性代償性ST段抬高段抬高基線原發(fā)性原發(fā)性TQ段壓低段壓低+ + + + 正常去極化細胞缺血細胞 （早期復極或不完全除極）收縮期損傷電流向量收縮期損傷電流向量 原發(fā)性原發(fā)性ST段抬高段抬高基線 - - - + + +心室正常激動順序的除極向量示意圖右束支快速除極產(chǎn)生室間隔左向除極（

4、1a）以及右室游離壁的右向除極（1b），之后為左室游離壁的緩慢左向除極（2）21a1b,aVL V61,212V1LBBB示意圖V6V1LBBB圖形伴伴LBBB的的AMI的的Sgarbossa指標的示意圖指標的示意圖LBBB伴下壁AMI。導聯(lián)ST段同向抬高，和aVF導聯(lián)ST段明顯反向抬高單純LBBB和伴前壁MI。A：LBBB時，向量指向左，V5-V6導聯(lián)不存在Q波；B：LBBB伴前間隔心梗，早期間隔向量指向右和后上方，V5-V6導聯(lián)存在Q波提示前壁心肌梗死。C：V5-V6導聯(lián)Q波提示前壁心肌梗死Cabrera征Chapman 征胸前導聯(lián)（V1-V4）R波遞增不良A圖：V5-V6、和aVL導聯(lián)T

5、波直立，和aVF導聯(lián)倒置T波和QRS波同向，提示原發(fā)性T波改變。B圖：V2-V4導聯(lián) ST段抬高明顯增加，V5導聯(lián)同向性ST段抬高，V6、 和aVL導聯(lián)ST段相對性抬高LBBB和前壁AMI病史：76歲女性。典型胸痛1小時。 ECG：V3導聯(lián)同向性ST段壓低。V2導聯(lián)ST段在基線。 臨床過程：該患者適于再灌注治療。轉(zhuǎn)入CCU出現(xiàn)低血 壓，CK-MB 診斷AMI。床旁超聲示下后壁大面積室壁運動異常。CAG示三支病 變?；匦?9%閉塞。安置IABP后行冠脈搭橋術(shù)。 結(jié)論：LBBB時V1-V3導聯(lián)同向行 ST段壓低診斷AMI的特異性為 90%，可行再灌注治療。LBBB伴下壁AMI和超急性T波l 病史

6、：75歲 女性。原有LBBB，劍下燒灼感就診。l ECG：、V5-V6導聯(lián)同向T波，下壁導聯(lián)T波寬大。懷疑AMI。癥狀不典型，復查ECG。下壁ST段抬高和超急性T波，aVLST段對應壓低。l 臨床過程：CAG示右冠脈閉塞，置入支架。l 結(jié)論：該ECG診斷下壁AMI，是再灌注適應癥。右心室起搏的ST-T形態(tài)。 （A） 側(cè)壁導聯(lián)（和aVL）示單相R波和 反向性ST段壓低。（B）胸導聯(lián)QS波伴反向性ST段抬高。心室起搏懷疑AMI的處理策略右心室起搏伴提示MI的ST-T改變。A、不成比例的反向ST段抬高B、同向性St段抬高。C、在V1-V3導聯(lián)同向性ST段壓低左前分支阻滯示意圖左前分支阻滯示意圖左前分

7、支支配左室前上部心肌，阻滯產(chǎn)生先向下向量隨后向上的向量RBBB伴前壁AMI。向前的除極向量消失導致右胸導聯(lián)呈QR形，伴V1-V5導聯(lián)ST段抬高和T波倒置。RBBB圖形心率依賴性Q波下圖示第3個和最后一個搏動的心動周期最長，正常傳導。第4個和第5個搏動心動周期短，引起頻率依賴性RBBB和前壁MI的Q波。急性心肌梗死RBBB時可見到明顯的Q波（B和D），而無RBBB，ECG未顯示Q波（A和C）。伴發(fā)與前 側(cè)壁急性心肌梗死的右束支阻滯和右心室肥厚l 病史：27歲 女性。既往史Fallot四聯(lián)癥 修復術(shù)史，因胸痛就診。l 臨床過程：臨床醫(yī)生關(guān)給予阿斯匹林和肝素，但是心電圖不能肯定診斷。即刻超聲心電圖報

8、告：右心室肥厚和新發(fā)的前-心尖-間隔室壁運動異常。此后1小時血管造影報告，左主干動脈內(nèi)存在血凝塊。血管成形術(shù)對病人來說危險太大，病人開始接受abciximab，安置主動脈內(nèi)球囊泵，行冠脈旁路移植術(shù)。第14個小時時CK峰值為2023IU/L,cTnl峰值為97.2ng/ml。l 結(jié)論：即使在QRS明顯失真時也可發(fā)現(xiàn)ST段抬高。l ECG： 4個月前的心電圖 A（3型）V1為qRR，RBBB+LAFB和右心室肥厚。V1-V3 導聯(lián)ST段壓低，未出現(xiàn)Q波，符合RBBB。B（la型）V1-V4導聯(lián)qR形(無第一個R波) ，V5-V6導聯(lián)寬S波，據(jù)上述表現(xiàn)，診斷新發(fā)心肌梗死或陳舊型心肌梗死伴有右束支阻滯

9、。 V1-V4 導聯(lián)極為高寬R波，診斷右心室肥厚。V4-V6導聯(lián)ST段抬高（由于QRS時限為133ms,而且這些導聯(lián)上133ms以后為正向偏移)和V1-V2導聯(lián)相對ST段抬高支持前一側(cè)壁急性心肌梗死診斷。左心室肥厚的ECG形態(tài) (A)無ST-T改變。(B)QRS 正向為主的導聯(lián)伴ST段壓低和T波倒置。 (C)QRS 負向為主的導聯(lián)伴ST段抬高和T波直立。ECG示LVH，無解剖學LVH，ST段抬高符合溶栓標準l病史：49歲男性，運動員。非典型胸痛就診。lECG：ECG符合LVH標準。（左室高電壓）l臨床過程：床旁超聲心動圖檢查示無室壁運動異常，無解剖學LVH，cTnI正常。ECG無動態(tài)演變。l結(jié)

10、論：年輕運動員ECG可能表現(xiàn)解剖學上假陽性LVH。早期復極綜合癥： I, II, aVF, V4, V5和 V6導聯(lián)ST段抬高， V1, V2和V3導聯(lián)幼稚型T波倒置。早期復極綜合癥。ST段抬高一般在心前區(qū)胸部導聯(lián)最明顯（本例在V4導聯(lián)). 無ST段壓低（除了aVR導聯(lián)）和PR段壓低，分別有助于和心肌缺血和心包炎鑒別。 II 導聯(lián)基線偏移。T波高度V1導聯(lián)V6導聯(lián)支持急性心肌梗死l 81歲男性。典型胸痛1小時l ECG：LAFB，V1-V3導聯(lián)輕度J點抬高，可能為正常表現(xiàn)V2導聯(lián)大的T波，可疑為超急性期T波；T波V1V6支持急性心肌梗死，而不是早期復極，V2導聯(lián)見間隔性Q波亦可疑心梗。與既往心

11、電圖ST短位于等電位線（未顯示）l 臨床過程：溶栓后無Q波，V2導聯(lián)T波正常。l 結(jié)論： T波高度V1導聯(lián)V6導聯(lián)支持急性心肌梗死上圖：急性心包炎有心房和心室2個損傷電流，心房損傷電流向量 (ST a ) 指向右/上 ,在aVR導聯(lián)抬高和在 II, V5和 V6導聯(lián) 對應壓低。 心室損傷電流 (ST V ) 指向左/下，在 II, V5和 V6導聯(lián) ST段 抬高，aVR導聯(lián)對應壓低 。下圖顯示特征性的PR段和ST段反方向變化。彌漫性ST段抬高， I, II, 和 V2-V6 伴aVR導聯(lián)對應壓低和V1導聯(lián)輕微壓低。aVR導聯(lián)PR段抬高。1期急性心包炎：除aVR導聯(lián)和V1導聯(lián)J點抬高， PR段壓

12、低T波正常。一個肢體導聯(lián)缺乏PR段壓低常見（本例在aVL）表表 ECG: 期心包炎與早期復極比較期心包炎與早期復極比較1期心包炎期心包炎 早期復極早期復極性別 無差別幾乎全是男性 年齡各個年齡段 通常小于40歲J-ST 演變有無PR 段偏移 常見 偶爾 彌漫存在局限分布 常明顯可見 不明顯 R-S 頓挫（J波）不常見幾乎總有 T 波 幅度正常通常高大頂點可能圓鈍 尖峰樣J點/ v6導聯(lián)T 波高度 (PR 段作基線) 通常 25% 通常 10mm,但復律后僅持續(xù)1-2min。變異性心絞痛形態(tài)與心肌梗死相同，時間短暫急性心肌梗死ST段抬高呈平臺樣、上斜樣或肩部樣。和aVL為對應導聯(lián)。1.Wang

13、K，Asinger RW, and Marriott HJ.L,ST-Segment Elevation in Conditions Other Than Acute Myocardial InfarctionN Engl J Med 2003;349:2128-35.2.ROSENBAUM MB,etal.AbnormalQ waves in right sided chest leads provoked by onset of right bundle-branch block in patients with anteroseptal infarction.Br Heart J 198

14、2; 47: 227-32。3.Baunwalds HEART DISEASE.A Textbook of Cardiovascalar Medicine,7th d.U.S.A:ELSEVIER-SAUNDERS,2005。4.李玉明主譯 急性心肌梗死心電圖快速判讀-再灌注手冊，天津科技翻譯出版公司。5.SGARBOSSA EB，et al.electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in th e presenceof left bundle branch N Engl J Med 1996;334:481-7.6.Ginzton LE,et al.The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria.Circulation 1982;65;1004-10