福建燃?xì)馄嚰託庹緳z驗(yàn)審核申請(qǐng)表

1、表A.1 福建省燃?xì)馄嚰託庹灸甓葯z驗(yàn)審核申請(qǐng)表福建省燃?xì)馄嚰託庹灸甓葯z驗(yàn)審核申請(qǐng)表（ ）年度燃?xì)馄嚰託庹久Q ： 申請(qǐng)單位（燃?xì)馄髽I(yè)）： （公章）填表日期： 年 月 日福建省住建廳 制填 表 須 知1、本表適用于福建省燃?xì)馄嚰託庹窘?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)年審。2、本表使用計(jì)算機(jī)填報(bào)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字,不得涂改。3、本表1到5頁(yè)由企業(yè)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。4、本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4紙。聲 明本人 （法定代表人）：身份證號(hào)碼為： 鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的福建省燃?xì)馄嚰託庹灸甓葯z驗(yàn)審核申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。本企業(yè)知道提供虛假的聲明與

2、資料是嚴(yán)重的違法行為，此次年審申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)公章：企業(yè)法定代表人（簽名）: 加氣站負(fù)責(zé)人（簽名）: 年 月 日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)地址企業(yè)法人代表注冊(cè)資金變動(dòng)原額 萬元，現(xiàn)額 萬元開戶銀行及帳號(hào)變動(dòng)原 現(xiàn)固定資產(chǎn)變動(dòng)原值 萬元，現(xiàn)凈值 萬元注：企業(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計(jì)及財(cái)務(wù)報(bào)表為準(zhǔn)。加氣站基本情況加氣站名稱加氣站地址年加氣量（噸）加氣氣種職工情況總數(shù)： 人其中管理人員： 人工程技術(shù)人員： 人，其中專職： 人安全管理人員： 人，其中專職： 人加氣站負(fù)責(zé)人變動(dòng)原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人變動(dòng)原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話安全負(fù)責(zé)人

3、變動(dòng)原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話主要設(shè)施設(shè)備情況序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱型號(hào)檢測(cè)檢驗(yàn)情況備注加氣站管理、操作人員名單姓 名年齡文化程度職務(wù)或崗位身份證號(hào)碼培訓(xùn)證號(hào)年度安全生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)管理情況審查情況縣（區(qū)、管委會(huì)）燃?xì)庑姓鞴懿块T初審意見 （蓋章）年 月 日 設(shè)區(qū)的市燃?xì)庑姓鞴懿块T審核意見（蓋章）年 月 日 省建設(shè)廳審核意見（蓋章）年 月 日備注本表格一式二份。表A.2 福建省燃?xì)馄嚰託庹灸甓葯z驗(yàn)審核申請(qǐng)表示范文本福建省燃?xì)馄嚰託庹灸甓葯z驗(yàn)審核申請(qǐng)表（ xx）年度燃?xì)馄嚰託庹久Q ：莆田市xxxx汽車加氣站 申請(qǐng)單位（燃?xì)馄髽I(yè)）：莆田市xxxx燃?xì)夤?（公章）填表日期：xxxx 年 xx 月 xx 日福

4、建省住建廳 制填 表 須 知1、本表適用于福建省燃?xì)馄嚰託庹窘?jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)年審。2、本表使用計(jì)算機(jī)填報(bào)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字,不得涂改。3、本表1到5頁(yè)由企業(yè)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。4、本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4紙。聲 明本人xxx（法定代表人）：身份證號(hào)碼為：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的福建省燃?xì)馄嚰託庹灸甓葯z驗(yàn)審核申請(qǐng)表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。本企業(yè)知道提供虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次年審申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受燃?xì)庑姓鞴懿块T依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)公章：企業(yè)法定

5、代表人（簽名）:xxxx 加氣站負(fù)責(zé)人（簽名）: xxxx xx年xx月xx日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱莆田市xxxx燃?xì)夤酒髽I(yè)地址莆田市xx區(qū)xx路xx號(hào)企業(yè)法人代表xxxxx注冊(cè)資金變動(dòng)原額 xxx萬元，現(xiàn)額 xxx萬元開戶銀行及帳號(hào)變動(dòng)原 xxxxxxxxxxxxxx 現(xiàn)xxxxxxxxxxxxxxx固定資產(chǎn)變動(dòng)原值 xxx 萬元，現(xiàn)凈值 xxx萬元注：企業(yè)填報(bào)數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計(jì)及財(cái)務(wù)報(bào)表為準(zhǔn)。加氣站基本情況加氣站名稱莆田市xxx汽車加氣站加氣站地址莆田市xx區(qū)xx路xx號(hào)年加氣量（噸）加氣氣種職工情況總數(shù)： 人其中管理人員： 人工程技術(shù)人員： 人，其中專職： 人安全管理人員： 人，其中專職： 人加氣站負(fù)責(zé)人變動(dòng)原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人變動(dòng)原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話安全負(fù)責(zé)人變動(dòng)原： 現(xiàn)：聯(lián)系電話主要設(shè)施設(shè)備情況序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱型號(hào)檢測(cè)檢驗(yàn)情況備注加氣站管理、操作人員名單姓 名年齡文化程度職務(wù)或崗位身份證號(hào)碼培訓(xùn)證號(hào)年度安全生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)管理情況審查情況縣（區(qū)、管委會(huì)）燃?xì)庑姓鞴?/p>