省衛(wèi)生廳第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)

1、技術(shù)編號(hào)口 口 口 口口湖南省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:申請(qǐng)技術(shù)：申請(qǐng)日期：受理機(jī)構(gòu)：受理日期：湖南省衛(wèi)生廳二o o九年制填寫(xiě)說(shuō)明一、申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要 清晰易辨。二、本申請(qǐng)書(shū)一式10份，用a4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。三、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（加蓋公章）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員 情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）3、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告4、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、 專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5、與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6、與本技術(shù)相

2、關(guān)的知情同意書(shū)模版7、開(kāi)展本技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急預(yù)案8、和關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性洪院 專科醫(yī)院其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等其它：?jiǎn)挝坏刂粪]政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地而積：平方米床位數(shù)：張?jiān)诰幦藛T：人相 診 科 登 情相應(yīng) 科室 設(shè)置 情況二、主要技術(shù)人員情況1.技術(shù)人員總體情況2.技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)匕業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1、何時(shí)何地開(kāi)始從事木技術(shù)的專業(yè)工作2、木技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間:b）地點(diǎn):c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說(shuō)明情況：3、專業(yè)工作簡(jiǎn)

3、述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：3.主要工作人員簡(jiǎn)況a姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)匕業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1. 何時(shí)何地開(kāi)始從事木技術(shù)的專業(yè)工作2. 木技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間:b）地點(diǎn):c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說(shuō)明情況：3. 專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：4.主要工作人員簡(jiǎn)況b姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)匕業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1、何時(shí)何地開(kāi)始從事木技術(shù)的專業(yè)工作2、木技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間:b）地點(diǎn):c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說(shuō)明情況：3、

4、專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：5.主要工作人員簡(jiǎn)況c姓名性別出生年 月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)匕業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱1、何時(shí)何地開(kāi)始從事木技術(shù)的專業(yè)工作2、木技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a）時(shí)間:b）地點(diǎn):c）指導(dǎo)醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說(shuō)明情況：3、專業(yè)工作簡(jiǎn)述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、技術(shù)所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場(chǎng) 所 情 況獨(dú)立病區(qū)個(gè)其它場(chǎng)所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等） 名稱； 名稱； 名稱； 名稱；總面積平方米設(shè) 備 情 況名稱必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診 療技術(shù)綜 合 技 術(shù) 情 況已開(kāi)展技術(shù)開(kāi)展時(shí)間獨(dú)立病床張平方米。

5、平方米。 平方米。 平方米。型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）備注（存活情 況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房而積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類主要相關(guān) 設(shè)備參與技術(shù) 相關(guān)人員（13 人）姓名憫j出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù) 職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參本技 術(shù)例數(shù)重癥 醫(yī)學(xué)科工作用房血積平方米病床張衛(wèi)牛標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù) 相關(guān)人員（13 人）姓名出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本技 術(shù)例數(shù)相關(guān) 實(shí)驗(yàn)室工作用房面積平方米一衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù) 相關(guān)人員（1-3 人）姓名*1別出生 年刀學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本技 術(shù)例數(shù)影

6、像檢 查科名稱工作用房面積平方米衛(wèi)牛標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù) 相關(guān)人員（13人）姓名*1別出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與木技 術(shù)例數(shù)其它相 關(guān)科室名稱工作用房而積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù) 相關(guān)人員（1 -3 人）姓名*1別出生年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與木技 術(shù)例數(shù)其它相 關(guān)科室名稱工作川房面積平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類設(shè)備條件 （主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù) 相關(guān)人員 （1-3 人）姓名出生 年月學(xué)歷 學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專 業(yè)年限參與本技 術(shù)例數(shù)五、開(kāi)展本技術(shù)的目的.意義和實(shí)施方案1. 冃的和意義2. 實(shí)施方案六、本技術(shù)的基本情況1.國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況2.適應(yīng)證3. 禁忌證4. 不良反應(yīng)5.技術(shù)路線6.質(zhì)量控制措施7.療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法8.與其他醫(yī)療