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邵逸夫醫(yī)院 專業(yè)藥物臨床試驗總結(jié)表項目名稱：方案編號：CFDA臨床試驗批件號： 批準日期：試驗藥名： 藥品類別：參加項目研究者：試驗啟動日期： 年 月 日 第一例受試者入組日期： 年 月 日 試驗結(jié)束日期： 年 月 日 最后一例受試者出組日期： 年 月 日合同簽訂入組人數(shù) 例 ，篩選人數(shù) 例 ，入組人數(shù) 例，完成例數(shù) 例，脫落 例 ，剔除 例 ，嚴重不良事件 例，不良事件 例小結(jié)：主要數(shù)據(jù)來源情況主要研究者（PI）簽名： 負責項目協(xié)調(diào)研究者簽名： 監(jiān)查員簽名： 臨床試驗機構(gòu)辦公室審核簽名： 監(jiān)查員聯(lián)系方式： 臨床試驗機構(gòu)負責人簽名： 日期： 年 月 日4 / 4文檔可自由編輯打印附表:：受試者情況登記表項目名稱方案編號專業(yè)組（科室）主要研究者受試者篩選號受試者姓名縮寫受試者病歷號受試者身份證號碼簽署第一份ICF日期受試者篩選日期是否入選篩選失敗原因入組日期受試者入組隨機號是否完成試驗SAE例數(shù)退出試驗日期及原因是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否受試者篩選號受試者姓名縮寫受試者病歷號受試者身份證號碼簽署第一份ICF日期受試者篩選日期是否入選篩選失敗原因入組日期受試者入組隨機號是否完成試驗SAE例數(shù)退出試驗日期及原因是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否

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