急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法

1、會計學1急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第1頁/共52頁實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因?qū)τ诤喜⑻弁磳е绿弁?、焦慮和躁動的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪?，在實施?zhèn)靜之前，應首先給予因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛治療評分方法評分方法語言評分法語言評分法(VRS)視覺模擬法視覺模擬法(VAS)數(shù)字評分法數(shù)字評分法 (NRS)面部表情評分法（面部表情評分法（FPS）第2頁/共52頁第3頁/共52頁第4頁/共52頁第5頁/共52頁第6頁/共52頁【特點】對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應【特點

2、】對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【用法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應】與嗎啡類似，但較輕【不良反應】與嗎啡類似，但較輕(與與2受體結(jié)合力弱受體結(jié)合力弱)【注意事項】靜脈注射可引起胸壁肌肉強直【注意事項】靜脈注射可引起胸壁肌肉強直肌松藥肌松藥第7頁/共52頁【

3、特點】【特點】u阿片受體高選擇性激動劑，鎮(zhèn)痛強于芬太尼，嗎啡數(shù)倍，比芬太尼強阿片受體高選擇性激動劑，鎮(zhèn)痛強于芬太尼，嗎啡數(shù)倍，比芬太尼強10倍倍，作用時間長，作用時間長2倍。小劑量有一定的催眠作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用，安全范圍更大治倍。小劑量有一定的催眠作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用，安全范圍更大治療指數(shù)大于療指數(shù)大于25000。血液動力學穩(wěn)定性優(yōu)，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈。血液動力學穩(wěn)定性優(yōu)，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈活，活，【用法】【用法】0.2 0.3 g/kg，恒速維持，恒速維持 0.2 g/kg/hr，單次追加，單次追加5-10g【不良反應】惡心嘔吐瘙癢等不良反應少【不良反應

4、】惡心嘔吐瘙癢等不良反應少第8頁/共52頁地佐辛的獨特作用對對 受體完全激動，鎮(zhèn)痛作用強、起效快、時間久。受體完全激動，鎮(zhèn)痛作用強、起效快、時間久。 對對受體具有激動和拮抗雙重作用，無典型的受體具有激動和拮抗雙重作用，無典型的受體依賴性，受體依賴性，受體相關的不良受體相關的不良反應較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢）反應較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢） 對對阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對心血管產(chǎn)生一定興奮作用。，對心血管產(chǎn)生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成

5、癮血壓影響小不易產(chǎn)生瘙癢便秘少不影響凝血第9頁/共52頁第10頁/共52頁第11頁/共52頁第12頁/共52頁急診常見急診常見需要鎮(zhèn)靜需要鎮(zhèn)靜處理情況處理情況 藥物藥物選擇選擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點藥物特點 需鎮(zhèn)痛治需鎮(zhèn)痛治療及配合療及配合鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物增強鎮(zhèn)靜增強鎮(zhèn)靜效果效果 芬太芬太尼尼 2ml2ml：100100g g芬太尼芬太尼 2ml2ml：100g100g靜脈注射負荷靜脈注射負荷劑量劑量1 12g/kg2g/kg，維，維持劑量持劑量1 12g/kg.hr2g/kg.hr靜滴靜滴有呼吸抑制作用，發(fā)有呼吸抑制作用，發(fā)生在給

6、藥生在給藥3 35分鐘，分鐘，將持續(xù)將持續(xù)34h，大劑量，大劑量給藥可導致胸腹壁肌給藥可導致胸腹壁肌肉強直，造成呼吸抑肉強直，造成呼吸抑制。制。 起效最快，作用起效最快，作用時間最短，鎮(zhèn)痛時間最短，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的作用是嗎啡的100倍，不引起倍，不引起組胺釋放，較少組胺釋放，較少出現(xiàn)低血壓。出現(xiàn)低血壓。嗎啡嗎啡1ml:10mg起始負荷量起始負荷量0.05mg/kg，在接受，在接受適當負荷量后的常用適當負荷量后的常用量為量為46mg/hr1520min起效，引起效，引起組胺釋放，導致低起組胺釋放，導致低血壓及支氣管痙攣，血壓及支氣管痙攣，其活性代謝產(chǎn)物可是其活性代謝產(chǎn)物可是腎功能不全患者鎮(zhèn)靜腎功

7、能不全患者鎮(zhèn)靜延長。延長。價格低廉，作用價格低廉，作用時間較長，應間時間較長，應間斷給藥。斷給藥。第13頁/共52頁第14頁/共52頁第15頁/共52頁1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療躁 動 的 處 理第16頁/共52頁第17頁/共52頁第18頁/共52頁第19頁/共52頁第20頁/共52頁第21頁/共52頁第22頁/共52頁第23頁/共52頁第24頁/共52頁第25頁/共52頁第26頁/共52頁第27頁/共52頁第28頁/共52頁急診常見急診常見

8、需要鎮(zhèn)靜需要鎮(zhèn)靜處理情況處理情況 藥物選藥物選擇擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點藥物特點 機械通氣機械通氣患者減輕患者減輕焦慮、躁焦慮、躁動、改善動、改善睡眠、耐睡眠、耐受氣管插受氣管插管、人機管、人機對抗等對抗等 咪達唑咪達唑侖侖2ml：10mg按藥品說明：先靜注按藥品說明：先靜注23mg，繼之，繼之0.05mg/kg.hr持續(xù)泵持續(xù)泵人；國際國內(nèi)常規(guī)給人；國際國內(nèi)常規(guī)給藥方法：初始劑量靜藥方法：初始劑量靜注注 0.030.1mg/kg,維持劑量維持劑量0.040.2mg/kg.hr。 25分鐘起效，注意分鐘起效，注意低血壓及呼吸抑制，低

9、血壓及呼吸抑制，特別是血容量不足病特別是血容量不足病人及老年人人及老年人,較常見不較常見不良反應頭痛、幻覺、良反應頭痛、幻覺、呃逆、喉痙攣。本藥呃逆、喉痙攣。本藥不能與堿性藥混合不能與堿性藥混合。 起效快，維持時起效快，維持時間短，良好的順間短，良好的順行性遺忘作用，行性遺忘作用，長期使用，有蓄長期使用，有蓄積作用，不可預積作用，不可預知蘇醒時間。知蘇醒時間。 異丙酚異丙酚20ml：200mg 靜脈給藥，初始劑量：靜脈給藥，初始劑量：2050mg/min，最，最大劑量可用致大劑量可用致1.52.5mg/kg誘導麻醉，誘導麻醉，維持劑量維持劑量0.34mg/kg.hr，原液泵，原液泵人或稀釋于人

10、或稀釋于5%葡萄糖葡萄糖中，稀釋度不能超過中，稀釋度不能超過1：5（2mg/ml） 12分鐘起效，嚴密分鐘起效，嚴密監(jiān)測血壓下降及呼吸監(jiān)測血壓下降及呼吸抑制情況，血壓下降抑制情況，血壓下降比呼吸抑制明顯，特比呼吸抑制明顯，特別是大于別是大于55歲成年人歲成年人血壓下降更突出；血壓下降更突出； 注注射部位疼痛，最好中射部位疼痛，最好中心靜脈給藥；監(jiān)測甘心靜脈給藥；監(jiān)測甘油三酯水平；神經(jīng)油三酯水平；神經(jīng)-肌肌肉阻滯劑不能與本品肉阻滯劑不能與本品經(jīng)同一靜脈通道給藥經(jīng)同一靜脈通道給藥 蘇醒快而安全，蘇醒快而安全，停藥停藥510分鐘分鐘即能清醒及應答，即能清醒及應答，無興奮現(xiàn)象，無無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用

11、，特別蓄積作用，特別適用于快速清醒適用于快速清醒的患者，鎮(zhèn)靜呈的患者，鎮(zhèn)靜呈劑量依賴性，有劑量依賴性，有抗嘔吐、降顱壓抗嘔吐、降顱壓作用作用 第29頁/共52頁具體情況具體情況藥物選擇藥物選擇實施方案實施方案策略策略 應用方應用方案案 適應應用情況適應應用情況 藥物選擇情況藥物選擇情況方案一短期快速鎮(zhèn)靜、撤短期快速鎮(zhèn)靜、撤離呼吸機前、隨時離呼吸機前、隨時觀察神智及經(jīng)濟條觀察神智及經(jīng)濟條件好患者件好患者 首選異丙酚，次選咪達唑侖首選異丙酚，次選咪達唑侖 方案二方案二（三明（三明治方案）治方案） 較長時間應用呼吸較長時間應用呼吸機持續(xù)鎮(zhèn)靜患者，機持續(xù)鎮(zhèn)靜患者，經(jīng)濟條件一般，有經(jīng)濟條件一般，有效降低

12、患者費用效降低患者費用起始應用異丙酚誘導快速進入所需鎮(zhèn)靜要起始應用異丙酚誘導快速進入所需鎮(zhèn)靜要求，維持階段應用咪達唑侖，撤機前應用求，維持階段應用咪達唑侖，撤機前應用異丙酚異丙酚方案三方案三 較長時間應用機械較長時間應用機械通氣持續(xù)鎮(zhèn)靜，依通氣持續(xù)鎮(zhèn)靜，依照患者個體差異，照患者個體差異，具體情況具體分析，具體情況具體分析，綜和判定綜和判定咪達唑侖、異丙酚單獨應用咪達唑侖、異丙酚單獨應用第30頁/共52頁急診常急診常見需要見需要鎮(zhèn)靜處鎮(zhèn)靜處理情況理情況 藥物選藥物選擇擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點藥物特點 高熱驚高熱驚厥（嚴厥（嚴重感染、重

13、感染、破傷破傷風、甲風、甲亢危象、亢危象、顱腦損顱腦損傷、中傷、中樞性高樞性高熱等）熱等） 冬眠合劑 氯丙嗪、異丙嗪各氯丙嗪、異丙嗪各50mg，兒童，兒童（1mg/kg）入）入250mll液體中靜滴，輕癥可液體中靜滴，輕癥可肌注肌注 靜脈滴注515分鐘起效，肌注1530分鐘起效，注意觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫情況，必要時68小時重復給1/21/3量，注意專人負責，防止褥瘡 對于用藥前血容對于用藥前血容量顯著減少，有量顯著減少，有血栓形成，嚴重血栓形成，嚴重貧血及嚴重肝腎貧血及嚴重肝腎功能損害者為禁功能損害者為禁忌癥，注射后體忌癥，注射后體溫可下降溫可下降12，一般不需物理降一般不需物理降溫溫可

14、以聯(lián)合地西泮、咪達唑侖 咪達唑侖：咪達唑侖：23mg靜注，靜注，0.05mg/kg.hr持續(xù)泵人；持續(xù)泵人；地西泮：地西泮：510mg靜靜注，注，0.060.2mg/kg.hr泵人泵人 注意低血壓反應及呼吸抑制，特別是呼吸抑制 起效快，長期用起效快，長期用藥有蓄積作用，藥有蓄積作用，咪達唑侖作用時咪達唑侖作用時間較地西泮明顯間較地西泮明顯縮短，劑量更易縮短，劑量更易控制?？刂?。 第31頁/共52頁急診常急診常見需要見需要鎮(zhèn)靜處鎮(zhèn)靜處理情況理情況 藥物選藥物選擇擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點藥物特點 心因反心因反應（情應（情緒激動、緒激動、

15、緊張、緊張、生氣、生氣、驚恐、驚恐、及過度及過度換氣等）換氣等）地西泮2ml：10mg（首選） 靜脈注射10mg，每分鐘25mg，可重復給藥。 25分鐘起效，注意低血壓反應及呼吸抑制，大劑量可有共濟失調(diào)、震顫，個別患者出現(xiàn)興奮、多語，甚至幻覺。 起效快，半衰期長，重復用藥鎮(zhèn)靜延長，長期用藥有蓄積作用，肌注吸收慢而不規(guī)則，價格低廉。 咪達唑侖或異丙酚（次選）咪達唑侖：25mg靜注；異丙酚：2050mg/min靜注 咪達唑侖要特別注意咪達唑侖要特別注意呼吸抑制，異丙酚要呼吸抑制，異丙酚要注意監(jiān)測血壓下降，注意監(jiān)測血壓下降，其他情況同上。其他情況同上。 同上 第32頁/共52頁急診常急診常見需要見需

16、要鎮(zhèn)靜處鎮(zhèn)靜處理情況理情況 藥物選藥物選擇擇具體給藥方法具體給藥方法 治療中需觀察及注意治療中需觀察及注意的問題的問題 藥物特點藥物特點 癲癇持癲癇持續(xù)狀態(tài)續(xù)狀態(tài) 咪達唑侖（首選） 靜注，首劑0.10.2mg/kg，隨后0.040.2mg/kg.hr泵人 同上 同上維庫溴銨（萬可松） 4mg，凍干粉末靜注，首劑靜注，首劑0.05 0.08mg/kg，維持1 4mg/hr泵入必須有使用經(jīng)驗的醫(yī)師監(jiān)護下使用，可有偶發(fā)局部或全身類組胺反應，使用時應給病人機械通氣直至自主呼吸恢復全麻輔助用藥，主要用于全麻時的氣管插管及手術中的肌肉松弛，長時間使用會導致神經(jīng)肌肉阻滯延長地西泮（次選）靜注，首劑0.10.

17、2mg/kg，隨后0.060.2mg/kg.hr泵人 同上同上第33頁/共52頁第34頁/共52頁第35頁/共52頁中華醫(yī)學會麻醉學分會. 右美托咪定臨床應用指導意見(2013)選擇性2受體激動劑右美托咪定n能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；具有一定的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類用量能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；具有一定的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類用量n易喚醒，保持良好定向力，譫妄發(fā)生率低于咪達唑侖和丙泊酚易喚醒，保持良好定向力，譫妄發(fā)生率低于咪達唑侖和丙泊酚n無呼吸抑制作用，無呼吸抑制作用，F(xiàn)DA批準可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜及拔管后持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸批準可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜及拔管后持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸機撤離前不需停藥（

18、右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降，非氣管插管患者機撤離前不需停藥（右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降，非氣管插管患者可能出現(xiàn)氣道梗阻，故在使用過程中需注意監(jiān)測換氣功能及血氧飽和度等呼吸可能出現(xiàn)氣道梗阻，故在使用過程中需注意監(jiān)測換氣功能及血氧飽和度等呼吸狀態(tài)）狀態(tài)）n持續(xù)輸注時對血流動力學影響小，可有低血壓和心動過緩，但停藥后不會產(chǎn)生持續(xù)輸注時對血流動力學影響小，可有低血壓和心動過緩，但停藥后不會產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的反彈效應心血管系統(tǒng)的反彈效應第36頁/共52頁第37頁/共52頁第38頁/共52頁第39頁/共52頁 【規(guī)格】2ml200g(按右美托咪定計) 【包裝】西林瓶包裝。5瓶/盒第40頁/共52頁藥物用法藥物用法 負荷量：負荷量： 1 g/kg iv 10 min 維持量：維持量：0.2 0.7 g/kg/hr 使用輸注泵使用輸注泵, 不要推注不要推注 ！ 滴定至藥效滴定至藥效 肝腎功能不全適當減量肝腎功能不全適當減量第41頁/共52頁第42頁/共52頁第43頁/共52頁第44頁/共52頁實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因?qū)τ诤喜⑻弁磳е绿弁础⒔箲]和躁動的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪?，在實?/p>