【醫(yī)藥健】異位妊娠 山西醫(yī)科大學(xué)

1、異位妊娠異位妊娠（ectopic pregnancyectopic pregnancy）山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室 定義定義受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜外任何部位受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜外任何部位與習(xí)稱宮外孕（與習(xí)稱宮外孕（extrauterine pregnancyextrauterine pregnancy）有區(qū)別有區(qū)別概述概述正常妊娠正常妊娠受精卵著床于子宮體腔的內(nèi)膜受精卵著床于子宮體腔的內(nèi)膜異位妊娠異位妊娠受精卵著床于子宮體腔以外受精卵著床于子宮體腔以外輸卵管妊娠輸卵管妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠 闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠子宮頸妊娠子

2、宮頸妊娠宮外孕宮外孕發(fā)生部位發(fā)生部位輸卵管妊娠最常見(jiàn)（輸卵管妊娠最常見(jiàn)（95%95%）輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最（輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最（60%60%），），其次為峽部（其次為峽部（25%25%）輸輸 卵卵 管管 妊妊 娠娠 tubal pregnancy病因病因輸卵管炎癥輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)輸卵管手術(shù)子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫輸卵管發(fā)育異常或功能異常輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓７胖脤m內(nèi)節(jié)育器放置宮內(nèi)節(jié)育器子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)吸煙吸煙 影響受精卵在影響受精卵在輸卵管中正常輸卵管中正常運(yùn)行運(yùn)行增加發(fā)生率增加發(fā)生率本身并不增加發(fā)生率本身并不增加

3、發(fā)生率避孕失敗時(shí)發(fā)生率高避孕失敗時(shí)發(fā)生率高獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素 病病 理理輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)：輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見(jiàn)于壺腹部妊娠，發(fā)病多見(jiàn)于壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠多在妊娠8 81212周周輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠破裂：多見(jiàn)于峽部妊娠，發(fā)輸卵管妊娠破裂：多見(jiàn)于峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠病多在妊娠6 6周周輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)流產(chǎn) （abortion） 繼發(fā)性腹腔妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠 陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕輸卵管妊娠輸卵管妊娠破裂破裂 （rupture）子宮的變化子宮的變化增大變軟

4、增大變軟子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變呈多樣性子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)改變呈多樣性 內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) 胚胎死亡已久，內(nèi)膜呈增生期改變，有時(shí)可見(jiàn)胚胎死亡已久，內(nèi)膜呈增生期改變，有時(shí)可見(jiàn)arias-stellaarias-stella（a-sa-s）反應(yīng)，并非特有。）反應(yīng)，并非特有。 胚胎死亡后，深入肌層的絨毛仍存活，內(nèi)膜仍可胚胎死亡后，深入肌層的絨毛仍存活，內(nèi)膜仍可呈分泌反應(yīng)。呈分泌反應(yīng)。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)癥狀癥狀停經(jīng)：停經(jīng)：2020 30%30%無(wú)明顯停經(jīng)史無(wú)明顯停經(jīng)史腹痛腹痛：主要癥狀：主要癥狀陰道流血陰道流血：主要癥狀：主要癥狀暈厥與休克：暈厥與休克：嚴(yán)重程度與陰道出血量不成正比嚴(yán)重程度

5、與陰道出血量不成正比 腹部包塊：腹部包塊：若破裂形成血腫時(shí)間久，血腫與周若破裂形成血腫時(shí)間久，血腫與周圍組織粘連形成包塊。圍組織粘連形成包塊。典型癥狀典型癥狀 1 1）. .破裂前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感破裂前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感2 2）. .破裂時(shí)：突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，破裂時(shí)：突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。常伴有惡心、嘔吐。 a.a.當(dāng)血液局限于病變區(qū)，主要為下腹部疼當(dāng)血液局限于病變區(qū)，主要為下腹部疼痛。痛。 b.b.當(dāng)當(dāng) 血液積聚于直腸子宮陷凹，有肛門(mén)墜血液積聚于直腸子宮陷凹，有肛門(mén)墜脹感脹感 c.c.當(dāng)血液流向全腹，疼痛向全腹擴(kuò)散當(dāng)血液流向全腹，疼痛向全腹擴(kuò)散 ，

6、刺，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 劇烈疼痛伴有肛門(mén)墜脹感，對(duì)診斷宮外孕有一劇烈疼痛伴有肛門(mén)墜脹感，對(duì)診斷宮外孕有一定價(jià)值。定價(jià)值。 體征體征一般情況：一般情況：貧血貌，貧血貌， 面色蒼白，脈細(xì)而快，血壓下降面色蒼白，脈細(xì)而快，血壓下降 體溫?zé)o明顯變化體溫?zé)o明顯變化腹部檢查腹部檢查：破裂前：無(wú)明顯體征破裂前：無(wú)明顯體征 破裂出血：下腹部明顯壓痛及反跳痛破裂出血：下腹部明顯壓痛及反跳痛 大量出血：移動(dòng)性濁音大量出血：移動(dòng)性濁音 盆腔檢查：盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸舉痛或搖擺痛宮頸舉痛或搖擺痛子宮稍大而軟，有浮球感子宮稍大而軟，有浮球感子宮一

7、側(cè)或后方捫及腫塊子宮一側(cè)或后方捫及腫塊主要體征之一主要體征之一 診斷診斷病史病史體檢（全身檢查和婦科檢查）體檢（全身檢查和婦科檢查）輔助檢查輔助檢查hcghcg測(cè)定：定量測(cè)定血測(cè)定：定量測(cè)定血-hcg-hcg；較正常妊娠；較正常妊娠低低超聲檢查超聲檢查后穹隆穿刺：暗紅色不凝血后穹隆穿刺：暗紅色不凝血腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者妊娠試驗(yàn)：妊娠試驗(yàn)： 早期診斷宮外孕的重要方法早期診斷宮外孕的重要方法 血血-hcg-hcg靈敏度高，尿靈敏度高，尿-hcg-hcg簡(jiǎn)便、快速。簡(jiǎn)便、快速。一般宮外孕一般宮外孕-hcg-hcg水平低于

8、正常妊娠：水平低于正常妊娠： -hcg-hcg水平越高，反映絨毛發(fā)育良好，滋養(yǎng)葉細(xì)胞分泌功水平越高，反映絨毛發(fā)育良好，滋養(yǎng)葉細(xì)胞分泌功能旺盛，絨毛侵蝕能力強(qiáng)，易致輸卵管破裂能旺盛，絨毛侵蝕能力強(qiáng)，易致輸卵管破裂。超聲診斷：表現(xiàn)為超聲診斷：表現(xiàn)為 宮內(nèi)未見(jiàn)胚囊，宮內(nèi)未見(jiàn)胚囊，可見(jiàn)增厚的內(nèi)膜可見(jiàn)增厚的內(nèi)膜 宮旁一側(cè)見(jiàn)邊界不宮旁一側(cè)見(jiàn)邊界不清、回聲不均的混合性包塊清、回聲不均的混合性包塊 盆腔積盆腔積液液 有些病例在宮旁包塊內(nèi)見(jiàn)胚囊，有些病例在宮旁包塊內(nèi)見(jiàn)胚囊，若胚囊中見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)，為超聲診若胚囊中見(jiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)，為超聲診斷輸卵管妊娠的直接證據(jù)斷輸卵管妊娠的直接證據(jù)。鑒別診斷鑒別診斷流產(chǎn)流產(chǎn)急

9、性輸卵管炎急性輸卵管炎黃體破裂黃體破裂急性闌尾炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治治 療療手術(shù)治療手術(shù)治療藥物治療藥物治療期待治療期待治療手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療適用于：手術(shù)治療適用于：生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；診斷不明確者；診斷不明確者；異位妊娠有進(jìn)展者（如血異位妊娠有進(jìn)展者（如血 -hcg-hcg高水平，高水平，附件區(qū)大包塊）；附件區(qū)大包塊）；隨診不可靠；隨診不可靠；期待療法或藥物治療禁忌證者。期待療法或藥物治療禁忌證者。手術(shù)方式有二，一是根治手術(shù)手術(shù)方式有二，一是根治手術(shù); ;二是保守性手術(shù)。二是保守性手術(shù)。 手術(shù)治療手術(shù)治療輸卵管切除

10、術(shù)輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管保守性手術(shù)：有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管 已切除或有明顯病變者已切除或有明顯病變者 傘部妊娠傘部妊娠 輸卵管擠壓輸卵管擠壓 壺腹部妊娠壺腹部妊娠 切開(kāi)取胚胎切開(kāi)取胚胎+ +縫合縫合 峽部妊娠峽部妊娠 病變節(jié)段切除病變節(jié)段切除+ +端端吻合端端吻合手術(shù)途徑：手術(shù)途徑：開(kāi)腹手術(shù)開(kāi)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) 輸卵管妊娠的治療以往多主張手術(shù)治療為主，輸卵管妊娠的治療以往多主張手術(shù)治療為主，近年來(lái)由于高敏感度放免測(cè)定近年來(lái)由于高敏感度放免測(cè)定 hcg hcg及高分辨及高分辨b b超和腹腔鏡的開(kāi)展，輸卵管妊娠早期診斷率顯超和腹腔鏡的開(kāi)展，輸卵管妊娠早期

11、診斷率顯著提高，保守治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛，世界發(fā)達(dá)著提高，保守治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛，世界發(fā)達(dá)國(guó)家未破裂輸卵管妊娠的早期診斷率已達(dá)國(guó)家未破裂輸卵管妊娠的早期診斷率已達(dá)88%88%。藥物治療、內(nèi)窺鏡手術(shù)已被徹底接受，剖腹手藥物治療、內(nèi)窺鏡手術(shù)已被徹底接受，剖腹手術(shù)已很少應(yīng)用。術(shù)已很少應(yīng)用。 藥物治療藥物治療中醫(yī)治療：治則中醫(yī)治療：治則活血化瘀、消癥活血化瘀、消癥化學(xué)藥物治療：化學(xué)藥物治療： 早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 包塊直徑包塊直徑 4cm 4cm 未破裂或流產(chǎn)未破裂或流產(chǎn) 無(wú)明顯內(nèi)出血無(wú)明顯內(nèi)出血 血血-hcg 2000u/l-hcg

12、2000u/l 無(wú)藥物治療禁忌癥無(wú)藥物治療禁忌癥 給藥方式：全身（口服或靜脈）、局部給藥方式：全身（口服或靜脈）、局部常用藥物：甲氨蝶呤（常用藥物：甲氨蝶呤（mtxmtx） 米菲司酮（米菲司酮（ru486ru486） 對(duì)于間質(zhì)部妊娠，嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，保守治療效果不對(duì)于間質(zhì)部妊娠，嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血，保守治療效果不佳，胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)者，應(yīng)及早手術(shù)。佳，胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)者，應(yīng)及早手術(shù)。期待療法期待療法適用于：適用于： 病情穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀病情穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀 輸卵管妊娠包塊直徑小于輸卵管妊娠包塊直徑小于3 cm3 cm，無(wú)胎心活動(dòng)，無(wú)胎心活動(dòng)，腹腔內(nèi)無(wú)出血或小于腹腔內(nèi)無(wú)出血或小于100 ml100 ml 血

13、血 hcg 1000 iu/l hcg 1000 iu/l且呈下降趨勢(shì)且呈下降趨勢(shì)隨診可靠隨診可靠無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù)無(wú)輸卵管妊娠破裂證據(jù) 期待治療中注意患者的生命體征、腹痛變化，應(yīng)在治期待治療中注意患者的生命體征、腹痛變化，應(yīng)在治療期間應(yīng)用療期間應(yīng)用b b型超聲和型超聲和hcghcg進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 1.1.女性，女性，3232歲，已婚。歲，已婚。2 2月前婦科普查正常。今晨突然左下月前婦科普查正常。今晨突然左下腹痛來(lái)就診。檢查：面色蒼白，心率腹痛來(lái)就診。檢查：面色蒼白，心率110110次次/ /分，血壓分，血壓90/60mmhg90/60mmhg。b b超檢查提示：子宮正常大小，左

14、側(cè)超檢查提示：子宮正常大小，左側(cè)4cm4cm4cm4cm3cm3cm囊性腫塊，盆腔中量積液。尿囊性腫塊，盆腔中量積液。尿hcghcg（）。（）。對(duì)本病例的診斷最有價(jià)值的病史是：對(duì)本病例的診斷最有價(jià)值的病史是：a a 腹痛情況腹痛情況b b 有無(wú)惡心嘔吐有無(wú)惡心嘔吐c c 有無(wú)停經(jīng)史有無(wú)停經(jīng)史d d 有無(wú)暈厥有無(wú)暈厥e e 有無(wú)外傷史有無(wú)外傷史2 2異位妊娠時(shí)，受精卵著床部位最多的是：異位妊娠時(shí)，受精卵著床部位最多的是：a a子宮頸管子宮頸管b b輸卵管峽部輸卵管峽部c c輸卵管壺腹部輸卵管壺腹部d d輸卵管間質(zhì)部輸卵管間質(zhì)部e e卵巢卵巢3 3女性，女性，3030歲，已婚，停經(jīng)歲，已婚，停經(jīng)5

15、858天后陰道流血天后陰道流血7 7天來(lái)就天來(lái)就診。尿診。尿hcghcg（+ +）。診斷為異位妊娠，擬作）。診斷為異位妊娠，擬作b b超檢查。在超檢查。在異位妊娠的診斷中，哪一項(xiàng)是最具特異性的異位妊娠的診斷中，哪一項(xiàng)是最具特異性的b b超顯像圖：超顯像圖：a a盆腔有積血盆腔有積血b b子宮旁見(jiàn)液性暗區(qū)子宮旁見(jiàn)液性暗區(qū)c c子宮腔外見(jiàn)胚囊樣結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)子宮腔外見(jiàn)胚囊樣結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)d d宮腔內(nèi)見(jiàn)胚囊樣結(jié)構(gòu)宮腔內(nèi)見(jiàn)胚囊樣結(jié)構(gòu)e e卵巢內(nèi)側(cè)見(jiàn)液性暗區(qū)卵巢內(nèi)側(cè)見(jiàn)液性暗區(qū)肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf(shuō)的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫

16、瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十萬(wàn)，居惡性腫瘤的第五位。原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。原發(fā)性肝癌在我國(guó)屬于高發(fā)病，一般男性多于女性。中國(guó)是乙肝大國(guó)，我國(guó)的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，丙肝病人也在逐漸增加，乙肝后也會(huì)發(fā)展為肝癌。目前我國(guó)發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康和生命的一大殺手，其危險(xiǎn)性不容小視。1 發(fā)病原因發(fā)病原因總的來(lái)說(shuō)，原發(fā)性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關(guān)： 1、病毒性肝炎：流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，乙肝流行的地區(qū)也是肝癌的高發(fā)地區(qū)，患過(guò)乙肝的人比沒(méi)有患過(guò)乙肝的人患肝癌的機(jī)會(huì)要高10倍之多。長(zhǎng)期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲。近來(lái)