病歷分析PDCA

1、我院電子病歷現(xiàn)狀分析與改進(jìn)分析1. 分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題隨著我院2021年11月份電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)用，電子病歷的質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。電子病歷管理的情況標(biāo)志著醫(yī)院的管理水平。據(jù)此，我院加大電子病歷 的質(zhì)控工作，對(duì)我院住院病歷中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了深度挖 掘，發(fā)現(xiàn)我院電子病歷存在諸多不標(biāo)準(zhǔn)問題，如：病歷時(shí) 效性得不到控制等。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)? 的明確要求：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成等。但醫(yī)生常常不能按時(shí)限 要求完成各項(xiàng)病歷記錄，存在超時(shí)現(xiàn)象，甚至在病人轉(zhuǎn)科、 出院下發(fā)現(xiàn)某些記錄未完成，這樣往往會(huì)埋下醫(yī)療糾紛和事故隱患。故我院應(yīng)用 PD

2、CA循環(huán)模式改進(jìn)我院病歷不規(guī) 范情況，進(jìn)而提升電子病歷質(zhì)量。2. 分析產(chǎn)生問題的原因根據(jù)病歷書寫常出現(xiàn)的問題，找出病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)的原因。如圖1-1.個(gè)人因素醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病歷重要性認(rèn)識(shí)缺乏醫(yī)師少醫(yī)生理論知識(shí)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)薄弱病歷時(shí)效性得不到保證上級(jí)醫(yī)師重視不夠病歷缺項(xiàng)、病歷未能反響醫(yī)療行為是否標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備資源因素電子病歷設(shè)置缺病歷內(nèi)容前篇一律，甚至張冠李戴，復(fù)制粘貼工作因素不規(guī)病歷質(zhì)量不高，三級(jí)醫(yī)師查房無內(nèi)涵1教育訓(xùn)練因素歷漏項(xiàng)。錯(cuò)項(xiàng)3. 找出問題發(fā)生的根本原因運(yùn)用關(guān)聯(lián)圖分析確定非問題的根本原因，如圖1-2.圖1-2 關(guān)聯(lián)圖分析不標(biāo)準(zhǔn)病歷的根本原因 如上圖所示，病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)的的根本原因?yàn)椋?.醫(yī)生

3、責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)Σv書寫的意義和重要性認(rèn)識(shí)不 足病歷不僅是對(duì)患者診治全過程的文字記載，也是臨床 教學(xué)、科研的重要資料，它能比較真實(shí)地反映醫(yī)療質(zhì)量、技 術(shù)水平、工作態(tài)度和責(zé)任心。局部醫(yī)生片面理解醫(yī)療質(zhì)量，認(rèn)為只要重視臨床醫(yī)療和手術(shù)操作的質(zhì)量就行，在工作中支 注重做，不注重寫，特別是在患者多，工作繁忙時(shí)，容易忽 視病歷質(zhì)量，引起缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、甚至遺漏重要病史等。甚至 有張冠李戴，前后不符的現(xiàn)象。2. 電子病歷系統(tǒng)設(shè)置有缺陷 電子病歷系統(tǒng)允許對(duì)病程記錄等信息進(jìn)行復(fù)制和粘 貼，這是電子病歷的一大特點(diǎn)，也是從書寫方式上對(duì)傳統(tǒng)手 寫的巨大改變?？陀^地講，信息復(fù)制粘貼對(duì)于提高醫(yī)生的病 歷書寫效率發(fā)揮了非常重要的

4、作用，但這一給你時(shí)典型的 “雙刃劍，書寫過程的復(fù)制和粘貼，會(huì)造成內(nèi)容的失真， 使病歷記錄的真實(shí)性存在隱患，實(shí)踐中已經(jīng)成為影響電子病 歷記錄質(zhì)量乃至臨床醫(yī)療質(zhì)量突出的問題。3. 醫(yī)生理論知識(shí)和時(shí)間經(jīng)驗(yàn)薄弱 醫(yī)院大局部病歷書寫工作有住院醫(yī)師承擔(dān)，由于這局部人員 接觸臨床工作和病歷書寫時(shí)間較短，理論知識(shí)和時(shí)間經(jīng)驗(yàn)都 缺乏，容易出現(xiàn)病歷記錄不完善、缺項(xiàng)、錯(cuò)想、錯(cuò)想、病歷 內(nèi)涵質(zhì)量不高等病歷書寫缺陷。在加上上級(jí)醫(yī)師疏于指導(dǎo)， 易癡線病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象。20214醫(yī)院電子病歷質(zhì)控體系不健全 在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)療過程中對(duì)疾病的診斷、治療 效果的重視要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)病歷書寫質(zhì)量的重視。對(duì)此， 年 11 月 2

5、0 日國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的?醫(yī)療 機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 2021 版?中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng) 建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反響制度。5. 臨床醫(yī)生少，工作負(fù)荷較大 近年來由于醫(yī)學(xué)院校連年的生源缺乏，住院醫(yī)師的三 年規(guī)培，以及各大醫(yī)院的擴(kuò)張而致使大量醫(yī)師的流動(dòng)等因 素，導(dǎo)致我院醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重缺乏。6. 流程、制度的不完善 由于我院新上電子病歷系統(tǒng)，很多醫(yī)師對(duì)各電子病歷 書寫及審核時(shí)限不清楚，對(duì)醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤后如何修改等流程 不熟知等延誤病歷完成的時(shí)效性。4. 制定改善方案 根據(jù)病歷書寫不標(biāo)準(zhǔn)的根本原因、提出針對(duì)性措施，標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)生的病歷書寫行為。1. 醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)或?qū)Σv書寫的意義和重要

6、性認(rèn)識(shí)不 足。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)醫(yī)生的病歷書寫重要性的培訓(xùn)， 增強(qiáng)醫(yī)生平安 意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。2改善電子病歷功能設(shè)置A. 電子病歷實(shí)行保存修改痕跡技術(shù)B. 啟動(dòng)疾病書寫模板技術(shù)， 良好的模板設(shè)計(jì)不僅起到了幫 助、簡化和標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫的作用，還具有管理、查詢和統(tǒng) 計(jì)分析的功能。3. 建立病歷書寫者的培訓(xùn)制度A. 有醫(yī)務(wù)科制定各種制度、標(biāo)準(zhǔn)，如； ?病歷書寫根本規(guī) 范?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法? ?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例? ?病案首頁填寫規(guī) 范?電子病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?等。B. 個(gè)體糾錯(cuò)及培訓(xùn)C. 定期召開病案管理委員會(huì)，對(duì)定期質(zhì)控檢查的結(jié)果進(jìn)行 討論，形成意見及時(shí)反響可是，各科室根據(jù)實(shí)際情況安排培 訓(xùn)。知道可是利用管理工具分

7、析問題，在病歷形成過程中規(guī) 范病歷書寫，確保病歷質(zhì)量。4. 建立病歷實(shí)時(shí)質(zhì)量控制模式運(yùn)用病歷的監(jiān)控是提高病歷質(zhì)量確保醫(yī)療平安的作用舉 措。利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)每一份運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控， 依據(jù)衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定設(shè)立明確時(shí)限，對(duì)病歷文書、 記錄進(jìn)行時(shí)限監(jiān)控。由于我院系統(tǒng)暫不支持時(shí)限監(jiān)控，故僅 能通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科到臨床科室督查記錄。每月以書面形式向 各科室發(fā)布，并作為科室考核的重要指標(biāo)，與科室效益、個(gè) 人利益及職稱晉升掛鉤。按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定扣除出現(xiàn)問題的 科室及責(zé)任人獎(jiǎng)金。在職稱評(píng)審中丙級(jí)病歷作為單否項(xiàng)，即 任職期間內(nèi)平均丙級(jí)病歷數(shù) >1 份/ 年，延遲申報(bào)職稱 1 年； 任職期間內(nèi)平均丙

8、級(jí)病歷數(shù) <1 份/ 年，每份不合格丙級(jí)病歷 扣除相應(yīng)評(píng)估分，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)資格等。具體改善方案如下： 表 1-3 和表 1-4 表1-4方案實(shí)施的甘特圖作為PDCA循環(huán)工程管理者，醫(yī)務(wù)科對(duì)改善措施的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督，并安排相關(guān)人員對(duì)措施過程實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行及時(shí)地處理和反響，同時(shí)注意開展實(shí)施過程中相關(guān)數(shù)據(jù)的收集工作。6. 執(zhí)行完成要檢查選取我院病歷考核書寫的4項(xiàng)指標(biāo)：1未按時(shí)完成入院記錄、首次病程、首次主治醫(yī)師查房、首次副主任醫(yī) 師查房記錄的數(shù)據(jù)對(duì)本輪PDCA循環(huán)進(jìn)行效果評(píng)定，通過表1-5可以看出,4項(xiàng)指標(biāo)下降均在90%以上。7. 標(biāo)準(zhǔn)化成功經(jīng)驗(yàn)各部門按照方案實(shí)施，此案例主要是：1.教育培訓(xùn)加2.強(qiáng)，醫(yī)生責(zé)任心加強(qiáng)，并且認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性。我院加強(qiáng)核心制度落實(shí)及督導(dǎo)、檢查表1-5 2021年11月-2021年6月病歷考核書寫的4項(xiàng)指標(biāo)年 月入院記錄人次首次病程人次首次主治查房人次首次副主 任查房人次合計(jì)2021.11211536401122021.1218123234962021.011422629：712021.023135122021.032174142021.042143r 102021.05611517392021.0671131634指標(biāo)下降率%90.4793.3391.6792.5091.078. 發(fā)現(xiàn)新問題根據(jù)病歷質(zhì)控上述 4項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)控曲線圖1-6看