醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理實施辦法附小組活動模板

1、科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室及護理單元的質(zhì)量與安全 管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護理單元質(zhì)量與安全 管理長效機制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護理質(zhì) 量的督導作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全 信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護理單元 （以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本 辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護理單元。二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成科室主任（護士長）為本科室質(zhì)量管理第一責任人，擔任本科 室質(zhì)量與安全管理小組組長，科室副主任（副護士長）、醫(yī)療 組組長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡

2、員及其他具備質(zhì)量管理能力 且責任心強的科室成員，二級專項質(zhì)量與安全管理組組長等組 成本科室質(zhì)量與安全管理小組,成員人數(shù)視科室具體情況自行 確定?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組可下設二級專項質(zhì)量與安全管理組 織，內(nèi)容包括：（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路 徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基 三嚴”培訓考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護理單元：整體護理組、病房管理組、護理文書組、護 理操作組、消毒隔離組、護理服務組、護理急救組等；（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管 理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由

3、各科室根據(jù)本科室實際 和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設立，成員及負責人由科 室主任、護士長選派，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下, 全面負責本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室 醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結合本科室的質(zhì)量管理 特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總 結，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關制度并督促落實。（三）每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面 排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、 薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科

4、室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、 各級人員崗位職責的落實情況,對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù) 改進。（四）根據(jù)科右中旗人民醫(yī)院綜合目標管理考核方案下達 的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關 指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質(zhì)量管理方法與 工具進行科室的質(zhì)量管理。（五）認真貫徹落實醫(yī)院有關質(zhì)量與安全的相關要求，及時通 報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，提 高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理 規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī) 護人員的

5、醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操 作能力。（七）每月由科室主任（護士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管 理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改 進措施，并做好會議記錄。（八）科室質(zhì)董與安全管理小組活動情況每月上報相關職能部 門與質(zhì)控科。四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量 與安全日常管理外，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動。二）活動的形式：采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查 閱病歷等方式開展活動。1. 臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、 單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴”培訓考核

6、 管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死 亡病人的質(zhì)量與安全管理， 各類技術準入、 人員資質(zhì)準入管理， 急危重癥患者的管理， 圍手術期的管理， 患者安全目標的管理， 大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超 30 天患者管理等內(nèi)容。2. 護理單元：護理服務的管理，出院病人、在院病人、死亡病 人的質(zhì)量與安全管理，各類技術準入、人員資質(zhì)準入管理，急 危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理， 醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理， 整體護理管理， “三基三嚴”培訓考核管理，醫(yī)療安全（不良） 事件管理等內(nèi)容。3. 醫(yī)技科室：患者安全目標的管理，急危重癥患者的管理，臨

7、 床藥師用藥指導管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標 本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良 反應管理， “三基三嚴” 培訓考核管理， 不良事件管理等內(nèi)容。4. 其他內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護理單元根據(jù)本科室實際和質(zhì) 量與安全管理重點內(nèi)容自行確定。（三）活動記錄及上報要求科室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活 動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量 與安全的持續(xù)改進。科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況于每月 6 日前上報相關職能部門與質(zhì)控科備案。科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求一、活動時間：每月 25 日至下月 6 日之間。二、活動頻次：每月由科室主

8、任組織開展一次活動，并主持召 開活動情況總結反饋會，分管領導和有關職能科室參加。三、活動內(nèi)容1、每月必須開展的內(nèi)容：運行病歷質(zhì)量檢查。 每月開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取 2-3 份運行病歷或抽取科 室內(nèi)每位醫(yī)師一份運行病歷，檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種 簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制 度的落實情況等內(nèi)容，并詳細登記所查病歷的相關信息，如住 院號、患者姓名、三級醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容；對每 一份運行病歷的質(zhì)量，應有總結性評價或點評。2、重點開展的內(nèi)容： 抗生素的合理應用分析、 急危重癥患者的 管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、大額醫(yī)療 費用患者的管理和住

9、院超 30 天患者的管理等內(nèi)容。3、定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計指標的分析參照 青醫(yī)附院海陽分院綜合質(zhì)量目 標管理考核方案），每半年或每季度開展一次。如住院重點 疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非預 期手術例數(shù)；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用 藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等內(nèi)容。重點統(tǒng)計指 標的分析要明確到個人。（ 2）各類技術準入、 人員資質(zhì)準入等重點環(huán)節(jié)， 參照相關準入 管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標準 第四章相關要求進行。）四、活動記錄模板：提供兩種格式的記錄模板，僅供臨床科室 參考使用。各科室在開展活

10、動的過程中，可根據(jù)科室實際活動 內(nèi)容，自由選取模板格式。（見附件）五、其他事項：科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管 理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月 切實組織科室成員開展相應的活動內(nèi)容，認真分析、總結存在 的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量 與安全小組活動，建設成為加強科室規(guī)范化管理的長效機制， 并實現(xiàn)與綜合質(zhì)量目標管理相掛鉤。六、附件1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的主要內(nèi)容2、科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄模板3、科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本記錄的主要內(nèi)容（目錄）2012 年 4 月 19 日附件 1：科室質(zhì)量與安全管理小組活動的主要內(nèi)容1

11、、運行病歷專項質(zhì)量檢查情況2、季度或半年抗生素應用的相關分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)3、科室不良事件的統(tǒng)計與分析4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計與分析5、核心醫(yī)療制度專項檢查情況6、季度或半年科室平均住院日及住院費用統(tǒng)計及分析7、季度或半年非計劃二次手術統(tǒng)計及分析8、術前平均住院日統(tǒng)計和分析9、三級醫(yī)師授權執(zhí)行情況的調(diào)整與分析10、患者十大安全目標的檢查情況（內(nèi)容由科室自定）11、院感相關指標的監(jiān)測和分析12、年度工作總結和下一年度工作計劃13、職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析及 整改。注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動由以上內(nèi)容中任選 5 項， 結合本科室工作實際，作為每月開展的活動內(nèi)容。附

12、件 2 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（ ICU模板）時間：地點： ICU 醫(yī)師辦公室 參加人員： xxxxxxxxxxxxxxxxxx 檢查內(nèi)容：重點檢查 xx 年 x 月份運行病歷質(zhì)量。 檢查依據(jù)及方式： 根據(jù)山東省病歷書寫規(guī)范（ 2010 年版）進行檢查。 病歷抽取方式：抽查 x 月份各醫(yī)療組運行病歷各 1-X 份（或每 分管醫(yī)生一份， 抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、 病重、 疑難、住院時間長、非計劃再次手術者等）， 抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：第 1 份病歷患者姓名：住院號：性別：年齡：診斷：分管三級 醫(yī)師： xxx 主任醫(yī)師 xxx 主治醫(yī)師 xxx 住院醫(yī)師 第 2 份病歷患者姓名：

13、住院號：性別：年齡：診斷：分管三級 醫(yī)師： xxx 主任醫(yī)師 xxx 主治醫(yī)師 xxx 住院醫(yī)師 第 3 份病歷 第 4 份病歷 檢查結果：一 . 優(yōu)點：1. 首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。2. 主要診斷正確率達 100%。3. 診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。4. 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進行。5. 能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。6. 會診、重要檢查、化驗及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄7. 疑難、危重病例討論及時，質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮了重 要作用。8. 搶救病人后， 搶救記錄、 搶救醫(yī)囑在搶救結束 6 小時內(nèi)完成。9. 手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患

14、者或患者家屬簽署意見 及知情同意書。10. 手術病人的手術有手術者參加的術前討論記錄， 并在規(guī)定時 間內(nèi)完成，手術者在術后 24 小時內(nèi)由完成手術記錄。11. 病情評估、手術安全核查表齊全 二存在問題：1. 病程記錄簽字不及時（×××醫(yī)師、×××醫(yī)師）2. 入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等） （×××醫(yī)師）3. 多處化驗檢查未寫明原因（×××醫(yī)師）4. 血氣分析無復核者簽名（×××醫(yī)師）5. 有多名家屬可以授權的病人，知情同意書

15、簽字較亂。6. 病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。（× ××醫(yī)師）7. 病例討論時護理發(fā)言少。三原因分析：1. 電子病歷重復打印后未及時告知其他醫(yī)師。2. 上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。3. 病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護 理人員溝通好入院時間。4.ICU 化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時 易出錯誤。5. 患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。四改進措施：1. 重打印病歷時及時通知有關醫(yī)師簽字。2. 上級醫(yī)師應及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。3. 加強醫(yī)護溝通。4. 病例討論時要求護理人員積極發(fā)表

16、意見。5. 更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。 效果評價：1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問題， 本月進行了復查， 抽查 4 名醫(yī)務人員， 現(xiàn)場進行水洗手演練，結果洗手步驟、洗手時間等均達到了要 求，。2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2011年×月×日醫(yī)院督導檢查問題整改效果評價： 附件 3：科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本記錄的主要內(nèi)容 （目錄）第一部分： XX科質(zhì)量與安全管理小組成員組成1、醫(yī)療人員組成2、護理人員組成3、科室成員分組： 至少應包含病案質(zhì)量管理組、 醫(yī)院感染管理 組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理 組、三基三嚴培訓考核管理組、 醫(yī)療安全 （不良事件） 管理組。 第二部分： XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責第三部分： XX科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃第四部分： XX科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄xx 科質(zhì)量與安全管理小組成員組成組長：成員：質(zhì)控員：科室成員分組：病案質(zhì)量管理組： xxx醫(yī)院感染管理組： xxx質(zhì)控檢查評分標準1、實行科主任負責制（1） 、到科室訪問科主任第一季度開展質(zhì)控活動主要內(nèi)容及存在 問題一人回答不完善扣 0.5 分（2） 、科室資料齊全（質(zhì)量