愛濟(jì)童心貧困先心病兒童手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請審核評估表_第1頁
愛濟(jì)童心貧困先心病兒童手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請審核評估表_第2頁
愛濟(jì)童心貧困先心病兒童手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請審核評估表_第3頁
免費(fèi)預(yù)覽已結(jié)束，剩余1頁可下載查看

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

愛濟(jì)童心貧困先心病兒童手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請審核評估表患者姓名性另y出生年月民族家庭地址郵編聯(lián)系電話是否低保低保證號監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系身份證病情初診室間隔缺損（）房間隔缺損（）動脈導(dǎo)管未閉（）肺動脈瓣狹窄（）法洛四聯(lián)癥（）其他（）:家庭成員姓名與患兒關(guān)系年齡職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)收入及支出家庭可支付醫(yī)療費(fèi)（兀）醫(yī)療費(fèi)可報銷的比例及最高金額（元）可報銷類型（2）城鎮(zhèn)基本醫(yī)保新農(nóng)合（報銷比例% ）民政救助其他家庭困難情況自述本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔(dān)因虛報引起的法律責(zé)任。申請人簽字：時間：年 月日證明人簽名：身份證：電話：地址：時間：年 月日注：家庭困難情況自述要求：1.手寫。2.內(nèi)容盡量詳細(xì)，主要描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。3.必須本人在本頁簽名。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按同時寫上證明人的聯(lián)系電話，家庭地址手印，證明人為該書面材料的真實(shí)性親筆簽名作證, 以及身份證號碼。村委會、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核意見（農(nóng)村患兒）：村委會、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)政府 審核意見 （家庭情 況是否屬 實(shí)）年月日年月日（蓋章）（蓋 章）居委會、街道辦事處審核意見（城鎮(zhèn)患兒）居委會、街 道辦事處 審核意見（家庭情 況是否屬 實(shí)）年月日年月日（蓋章）（蓋章）紅十字會£、民政部門審核意見（民政福利院患兒）紅十字會、民政部門審核意見（家庭情年月日年月日況是否屬（蓋章）（蓋章）

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論