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文檔簡介

1、北京市醫(yī)療美容項目分級管理審 核 表醫(yī)療機構名稱（章） ：填報日期：2018 年 5 月 20 日北京市衛(wèi)生局制1說明1、請使用電子文檔填寫，不得改變表格樣式和規(guī)格。2、北京市醫(yī)療美容項目分級管理審核表需法定代表人簽署意見，并加蓋單位公章。3、表 1：請在相應的欄目前的“”內(nèi)劃。4、表 2、表 3 可復制。5、提交的資料使用A4 紙。2表 1：醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構地址電話醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號所有制形式醫(yī)療機構級別醫(yī)療機構類別科目相關科室醫(yī)療機構基本情況傳真郵政編碼 全民 集體 民營 中外合資合作 其它 三級 二級 一級 未定級 綜合醫(yī)院 綜合門診部 診所 醫(yī)療美容醫(yī)院 醫(yī)療美容門診部 醫(yī)療

2、美容診所 整形外科醫(yī)院 整形外科門診部 整形外科診所 其他 醫(yī)療美容科 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫(yī)科 整形外科 麻醉科 麻醉恢復室 檢驗科 輸血科（血庫） 放射科 重癥監(jiān)護室專業(yè)技術法 定代表人姓名學歷性別職稱電話身份證號專業(yè)技術?？漆t(yī)療姓名機構業(yè)務負責人學歷綜合醫(yī)療姓名機構科室負責人學歷性別職稱電話身份證號性別專業(yè)技術職稱電話身份證號科室基本情況面積2診療區(qū)域是否獨立 是 否m住院張觀察床張治療床張床位手術臺臺牙科綜合治療臺臺- 3 -表 2：醫(yī)師、護理人員情況專業(yè)出生專業(yè)科室姓名性別學歷（二級診療執(zhí)業(yè)證書編號年月技術職稱科目）- 4 -表 3-1：美容外科項目目錄（樣表）序號

3、項目級別項目序號項目級別項目-可增加表 3-2：美容牙科項目目錄（樣表）序號項目序號項目-可增加表 3-3：美容皮膚科項目目錄（樣表）序號項目序號項目-可增加表 3-4：美容中醫(yī)科項目目錄（樣表）序號項目序號項目-可增加- 5 -表 4 ：專科設備及手術間急救設備、器械清單分類名稱專科設備手術間急救設備- 6 -表 5醫(yī)療美容項目分級管理審核提交文件、 證件醫(yī)療機構意見衛(wèi)生行政部門意 見提交文件、證件及主管部門意見1、北京市醫(yī)療美容項目分級管理審核表一式兩份。（）2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件，查驗原件。（）3、醫(yī)療機構級別評審證書復印件，查驗原件。（）4、醫(yī)師及護理人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)材料。（）5、?？圃O備及手術

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