11月護(hù)理不良事件案例分析ppt課件

1、20212021年年1212月月3 3日日 11月護(hù)理不良事件分析總結(jié)類(lèi)型類(lèi)型件數(shù)件數(shù)定性定性發(fā)生科室發(fā)生科室發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤2 2一般差錯(cuò)一般差錯(cuò)兒科、注射室兒科、注射室1111月月1818日日跌倒跌倒/ /墜床墜床5 5意外事件意外事件骨科、兒科骨科、兒科腫瘤科、內(nèi)分泌腫瘤科、內(nèi)分泌1111月月9 9、1212、2424、2525、2727日日壓瘡壓瘡3 3意外事件意外事件神經(jīng)外科、胸外、神經(jīng)外科、胸外、腫瘤腫瘤1111月月9 9、1818、2323日日針刺傷針刺傷1 1意外事件意外事件兒科兒科1111月月1616日日儀器不在運(yùn)行狀態(tài)儀器不在運(yùn)行狀態(tài)1 1一般差錯(cuò)一般差錯(cuò)I

2、CUICU1111月月1919日日合計(jì)合計(jì)1212兒科于兒科于20212021年年1111月月1818日早上日早上8:008:00研碎藥時(shí)，當(dāng)班護(hù)士研碎藥時(shí)，當(dāng)班護(hù)士N1N1誤把誤把5555床口服藥撲爾敏，博利康尼放到床口服藥撲爾敏，博利康尼放到5454床藥托方格內(nèi)床藥托方格內(nèi)，5454床只需一種乳酸菌膠囊口服藥，發(fā)藥時(shí)，沒(méi)有仔細(xì)床只需一種乳酸菌膠囊口服藥，發(fā)藥時(shí)，沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)病人口服藥單，誤把核對(duì)病人口服藥單，誤把5555床的口服藥發(fā)給床的口服藥發(fā)給5454床。床。9:009:00給給5454床接輸液時(shí)，家屬反映早上服的口服藥的包藥紙外為什么寫(xiě)床接輸液時(shí)，家屬反映早上服的口服藥的包藥紙外為什

3、么寫(xiě)有有55 55 數(shù)字。經(jīng)過(guò)查對(duì)，發(fā)現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥了，立刻向家屬負(fù)疚，報(bào)數(shù)字。經(jīng)過(guò)查對(duì)，發(fā)現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥了，立刻向家屬負(fù)疚，報(bào)告護(hù)長(zhǎng)，主任。向病人家屬解釋告護(hù)長(zhǎng)，主任。向病人家屬解釋: :這兩種藥物對(duì)于他小孩這種這兩種藥物對(duì)于他小孩這種病也適宜吃的，而且劑量很少，沒(méi)有什么影響的，家屬表示病也適宜吃的，而且劑量很少，沒(méi)有什么影響的，家屬表示了解。經(jīng)過(guò)察看患兒無(wú)不良反響。了解。經(jīng)過(guò)察看患兒無(wú)不良反響。 緣由分析：緣由分析：1.1.未嚴(yán)厲執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。未嚴(yán)厲執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。2.2.研藥時(shí)沒(méi)有把藥牌一同拿出來(lái)，研藥后沒(méi)有與藥牌一同放回藥托。未仔細(xì)查研藥時(shí)沒(méi)有把藥牌一同拿出來(lái)，研藥后沒(méi)有與藥牌一同放回藥

4、托。未仔細(xì)查對(duì)，護(hù)士留意力不集中，大意大意把包好的藥放回藥托時(shí)放錯(cuò)了位置。對(duì)，護(hù)士留意力不集中，大意大意把包好的藥放回藥托時(shí)放錯(cuò)了位置。3.3.發(fā)口服藥時(shí)，沒(méi)有再次仔細(xì)核對(duì)口服藥及發(fā)藥單。發(fā)口服藥時(shí)，沒(méi)有再次仔細(xì)核對(duì)口服藥及發(fā)藥單。4.4.與家屬溝通不到位。與家屬溝通不到位。整改措施：整改措施：1.1.嚴(yán)厲執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。嚴(yán)厲執(zhí)行口服藥發(fā)藥流程。2.2.仔細(xì)執(zhí)行三查七對(duì)，研磨藥前后做好核對(duì)。仔細(xì)執(zhí)行三查七對(duì)，研磨藥前后做好核對(duì)。3.3.研磨藥時(shí)，把藥牌與藥一同拿出來(lái)，磨好后核對(duì)之后再把藥牌與藥一同放回研磨藥時(shí)，把藥牌與藥一同拿出來(lái)，磨好后核對(duì)之后再把藥牌與藥一同放回藥托。藥托。4.4.磨藥

5、時(shí)雖然不用面對(duì)病人，但也要端正任務(wù)態(tài)度，認(rèn)仔細(xì)真任務(wù)，做好查對(duì)磨藥時(shí)雖然不用面對(duì)病人，但也要端正任務(wù)態(tài)度，認(rèn)仔細(xì)真任務(wù)，做好查對(duì)任務(wù)。任務(wù)。5.5.發(fā)口服藥時(shí)，再次仔細(xì)核對(duì)口服藥及發(fā)藥單發(fā)口服藥時(shí)，再次仔細(xì)核對(duì)口服藥及發(fā)藥單6.6.加強(qiáng)與家屬溝通。加強(qiáng)與家屬溝通。7.7.科室組織討論，汲取教訓(xùn)，防止類(lèi)似事件發(fā)生?？剖医M織討論，汲取教訓(xùn)，防止類(lèi)似事件發(fā)生。l 注射室于注射室于20212021年年1111月月1818日日9:509:50分分N1N1級(jí)護(hù)士在給病人肌注黃體酮時(shí)由于級(jí)護(hù)士在給病人肌注黃體酮時(shí)由于沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)，把本該肌注沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)，把本該肌注20mg/20mg/次的黃體酮肌注了次的黃體

6、酮肌注了40mg/40mg/次。在察看次。在察看過(guò)程中，病人發(fā)現(xiàn)黃體酮少了一支，我才發(fā)現(xiàn)注射劑量錯(cuò)了。于是報(bào)過(guò)程中，病人發(fā)現(xiàn)黃體酮少了一支，我才發(fā)現(xiàn)注射劑量錯(cuò)了。于是報(bào)告了跟班教師，同時(shí)報(bào)告護(hù)長(zhǎng)。事情發(fā)生后跟班教師對(duì)病人及家屬做告了跟班教師，同時(shí)報(bào)告護(hù)長(zhǎng)。事情發(fā)生后跟班教師對(duì)病人及家屬做好安撫及解釋任務(wù)。護(hù)長(zhǎng)對(duì)病人及家屬表示歉意，同時(shí)找主管醫(yī)生做好安撫及解釋任務(wù)。護(hù)長(zhǎng)對(duì)病人及家屬表示歉意，同時(shí)找主管醫(yī)生做好病人及家屬的解釋任務(wù)。好病人及家屬的解釋任務(wù)。緣由分析：緣由分析：1 1、帶教教師未做到放手不放眼。、帶教教師未做到放手不放眼。2 2、未仔細(xì)執(zhí)行查對(duì)制度。、未仔細(xì)執(zhí)行查對(duì)制度。整改措施：整

7、改措施：1 1、對(duì)新同志跟班教師應(yīng)該嚴(yán)厲帶教，做到放手不放眼。、對(duì)新同志跟班教師應(yīng)該嚴(yán)厲帶教，做到放手不放眼。2 2、嚴(yán)厲執(zhí)行操作規(guī)程及查對(duì)制度，吸藥前、吸藥后、注射前均應(yīng)嚴(yán)厲查、嚴(yán)厲執(zhí)行操作規(guī)程及查對(duì)制度，吸藥前、吸藥后、注射前均應(yīng)嚴(yán)厲查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。3 3、注射后再次做好查對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處置。、注射后再次做好查對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處置。骨科于骨科于20212021年年1111月月2424日日0101時(shí)時(shí)2020分某患者在睡眠中因翻身不慎掉分某患者在睡眠中因翻身不慎掉下床，患者呼之不應(yīng)，立刻予平抬上床，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，雙側(cè)下床，患者呼之不應(yīng)，立刻予平抬上床，同時(shí)

8、報(bào)告醫(yī)生，雙側(cè)瞳孔等圓等大，瞳孔等圓等大，3mm3mm，對(duì)光反射存在，呼吸較急促，脈搏，對(duì)光反射存在，呼吸較急促，脈搏120120次次/ /分，血壓分，血壓128/84mmHg128/84mmHg，立刻按醫(yī)囑給予開(kāi)通靜脈通道，靜，立刻按醫(yī)囑給予開(kāi)通靜脈通道，靜脈滴注平衡液脈滴注平衡液500mL500mL，肌內(nèi)注射苯巴比妥注射液，肌內(nèi)注射苯巴比妥注射液0.1g0.1g1 1支。并支。并予鼻塞法吸氧，心電監(jiān)護(hù)等搶救，至予鼻塞法吸氧，心電監(jiān)護(hù)等搶救，至20212021年年1111月月2424日日0101時(shí)時(shí)3030分分病情患者清醒，無(wú)特殊不適主訴，檢查四肢可活動(dòng)。生命體征病情患者清醒，無(wú)特殊不適主訴

9、，檢查四肢可活動(dòng)。生命體征平穩(wěn)，在床上臥床休憩。平穩(wěn)，在床上臥床休憩。緣由分析：緣由分析：1 1、患者肢體行動(dòng)妨礙。、患者肢體行動(dòng)妨礙。2 2、無(wú)陪人。、無(wú)陪人。3 3、護(hù)士宣教不到位。、護(hù)士宣教不到位。4 4、病床無(wú)床欄。、病床無(wú)床欄。整改措施：整改措施：1 1、加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的平安宣教，獲得配合。、加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的平安宣教，獲得配合。2 2、告知患者家屬陪護(hù)的重要性。、告知患者家屬陪護(hù)的重要性。3 3、加強(qiáng)巡視，做好床頭交接班。、加強(qiáng)巡視，做好床頭交接班。4 4、上床欄、上床欄 。兒科于兒科于20212021年年1111月月2525日日1010時(shí)時(shí)3030分在察看分在察看4949床輸液

10、情況時(shí)床輸液情況時(shí)，忽然聽(tīng)到崩一聲，就看過(guò)，忽然聽(tīng)到崩一聲，就看過(guò)5151床的方向，看到床的方向，看到5151床患兒床患兒從床上摔到地上，就馬上跑過(guò)去，家屬已把患兒抱回床從床上摔到地上，就馬上跑過(guò)去，家屬已把患兒抱回床上，我撫慰患兒，立刻報(bào)告值班醫(yī)生，測(cè)生命體征，檢上，我撫慰患兒，立刻報(bào)告值班醫(yī)生，測(cè)生命體征，檢查無(wú)外傷。查無(wú)外傷。 緣由分析：緣由分析：1 1、護(hù)士宣教不到位。、護(hù)士宣教不到位。2 2、家屬不看好患兒。、家屬不看好患兒。3 3、平安措施不到位未上床欄。、平安措施不到位未上床欄。整改措施：整改措施：1 1、加強(qiáng)對(duì)家屬的平安宣教，獲得配合。、加強(qiáng)對(duì)家屬的平安宣教，獲得配合。2 2、

11、拉上床欄、拉上床欄3 3、加強(qiáng)巡視，做好床頭交接班、加強(qiáng)巡視，做好床頭交接班 腫瘤科于腫瘤科于1111月月0909日日0707時(shí)時(shí)3535分某患者自行起床站立在床邊，自覺(jué)頭暈分某患者自行起床站立在床邊，自覺(jué)頭暈、四肢乏力，隨后暈倒在床邊，當(dāng)班護(hù)士立刻趕至患者床邊，抬病、四肢乏力，隨后暈倒在床邊，當(dāng)班護(hù)士立刻趕至患者床邊，抬病人上床，測(cè)生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護(hù)，并協(xié)助醫(yī)人上床，測(cè)生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護(hù)，并協(xié)助醫(yī)生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤破潰出血，協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血，雙管生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤破潰出血，協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血，雙管輸液行止血，對(duì)癥，支持等治療。囑其臥床休憩

12、，撫慰患者，留意輸液行止血，對(duì)癥，支持等治療。囑其臥床休憩，撫慰患者，留意平安措施用床欄維護(hù)好病人，囑家屬加強(qiáng)陪護(hù)。立刻趕至患者床邊平安措施用床欄維護(hù)好病人，囑家屬加強(qiáng)陪護(hù)。立刻趕至患者床邊，扶病人上床，測(cè)生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護(hù)，并，扶病人上床，測(cè)生命體征，按醫(yī)囑鼻塞法輸氧，行心電監(jiān)護(hù)，并協(xié)助醫(yī)生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤破潰出血，協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血協(xié)助醫(yī)生檢查病人發(fā)現(xiàn)胸壁腫瘤破潰出血，協(xié)助醫(yī)生包扎加壓止血，雙管輸液行止血，對(duì)癥，支持等治療。囑其臥床休憩，撫慰患者，雙管輸液行止血，對(duì)癥，支持等治療。囑其臥床休憩，撫慰患者，留意平安措施用床欄維護(hù)好病人，囑家屬加強(qiáng)陪護(hù)?；颊呓?jīng)上述，留

13、意平安措施用床欄維護(hù)好病人，囑家屬加強(qiáng)陪護(hù)?；颊呓?jīng)上述處置后，胸壁腫瘤出血減少，生命體征正常。處置后，胸壁腫瘤出血減少，生命體征正常。 緣由分析：緣由分析：1 1、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。2 2、護(hù)士、病人、家屬風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不高。、護(hù)士、病人、家屬風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不高。3 3、癌癥晚期病人運(yùn)用麻醉止痛劑。、癌癥晚期病人運(yùn)用麻醉止痛劑。4 4、安康宣教不到位。、安康宣教不到位。5 5、病人依從性差，不聽(tīng)勸說(shuō)。、病人依從性差，不聽(tīng)勸說(shuō)。 整改措施：整改措施：1 1、對(duì)癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家屬溝通，留意平安、對(duì)癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家屬溝通，留意平安，并用床欄

14、維護(hù)好病人，加強(qiáng)陪護(hù)。，并用床欄維護(hù)好病人，加強(qiáng)陪護(hù)。2 2、護(hù)士對(duì)癌癥晚期病人要提高跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)。、護(hù)士對(duì)癌癥晚期病人要提高跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)。3 3、做好環(huán)境的安康宣教，、做好環(huán)境的安康宣教，4 4、當(dāng)班護(hù)士要加強(qiáng)巡視。、當(dāng)班護(hù)士要加強(qiáng)巡視。5 5、加強(qiáng)陪護(hù)。、加強(qiáng)陪護(hù)。l 腫瘤科于腫瘤科于20212021年年1111月月1212日日4 4時(shí)某患者在床上解大便后，家時(shí)某患者在床上解大便后，家屬剛好去衛(wèi)生間倒大便，病人出現(xiàn)頭暈，隨后暈倒在床邊屬剛好去衛(wèi)生間倒大便，病人出現(xiàn)頭暈，隨后暈倒在床邊，扶病人上床上，測(cè)微量血糖，扶病人上床上，測(cè)微量血糖6.1mmol/L6.1mmol/L，血壓正常，查，

15、血壓正常，查體：枕部見(jiàn)一大小約體：枕部見(jiàn)一大小約5 5* *5cm5cm血腫，中央見(jiàn)一血腫，中央見(jiàn)一1 1* *1cm1cm頭皮裂傷頭皮裂傷，見(jiàn)少許滲血。即予包扎、止血、護(hù)腦、對(duì)癥等治療，囑，見(jiàn)少許滲血。即予包扎、止血、護(hù)腦、對(duì)癥等治療，囑家屬加強(qiáng)陪護(hù)，護(hù)士加強(qiáng)巡視?；颊哒J(rèn)識(shí)清醒，傷口無(wú)滲家屬加強(qiáng)陪護(hù)，護(hù)士加強(qiáng)巡視?；颊哒J(rèn)識(shí)清醒，傷口無(wú)滲血，血腫略微衰退，主訴還是有頭暈等病癥。血，血腫略微衰退，主訴還是有頭暈等病癥。緣由分析：緣由分析：1 1、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。、癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱。2 2、護(hù)士、病人、家屬風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不高。、護(hù)士、病人、家屬風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不高。3 3、癌癥晚期病人運(yùn)用麻醉止痛劑。

16、、癌癥晚期病人運(yùn)用麻醉止痛劑。4 4、安康宣教不到位。、安康宣教不到位。5 5、床欄平安性不夠。、床欄平安性不夠。 整改措施：整改措施：1 1、對(duì)癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家屬溝通，留意平安，并用床欄、對(duì)癌癥晚期病人體質(zhì)虛弱，要反復(fù)與病人及家屬溝通，留意平安，并用床欄維護(hù)好病人，加強(qiáng)陪護(hù)。維護(hù)好病人，加強(qiáng)陪護(hù)。2 2、護(hù)士對(duì)癌癥晚期病人要提高跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)。、護(hù)士對(duì)癌癥晚期病人要提高跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)。3 3、做好環(huán)境的安康宣教，、做好環(huán)境的安康宣教，4 4、當(dāng)班護(hù)士要加強(qiáng)巡視。、當(dāng)班護(hù)士要加強(qiáng)巡視。5 5、加強(qiáng)陪護(hù)。、加強(qiáng)陪護(hù)。6 6、與相關(guān)部門(mén)溝通能否對(duì)護(hù)欄進(jìn)展改造。、與相關(guān)部門(mén)溝通

17、能否對(duì)護(hù)欄進(jìn)展改造。l 內(nèi)分泌科于內(nèi)分泌科于20212021年年1111月月2727日日2121：0505分某患者家屬按呼叫鈴訴扶患者至分某患者家屬按呼叫鈴訴扶患者至衛(wèi)生間時(shí)不慎跌倒，當(dāng)班護(hù)士馬上報(bào)告值班醫(yī)生并前去查看，發(fā)現(xiàn)患衛(wèi)生間時(shí)不慎跌倒，當(dāng)班護(hù)士馬上報(bào)告值班醫(yī)生并前去查看，發(fā)現(xiàn)患者坐在衛(wèi)生間地板上，見(jiàn)其臉上顴骨位置有一者坐在衛(wèi)生間地板上，見(jiàn)其臉上顴骨位置有一1.5cm1.5cm傷口，有少量血傷口，有少量血液流出，并與其家屬扶起至床上，立刻為患者丈量生命體征，為其清液流出，并與其家屬扶起至床上，立刻為患者丈量生命體征，為其清洗消毒傷口，做好安撫患者與家屬心情，囑患者臥床休憩，經(jīng)處置后洗消毒

18、傷口，做好安撫患者與家屬心情，囑患者臥床休憩，經(jīng)處置后患者無(wú)不適?；颊邿o(wú)不適。l 本次事件能夠的緣由：l 護(hù)士、病人、家屬風(fēng)險(xiǎn)防備認(rèn)識(shí)不高。l 安康宣教不到位。l 整改措施：l 1、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士、病人、家屬進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)防備認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)l 2、反復(fù)對(duì)病人進(jìn)展防跌倒的指點(diǎn)l 腫瘤科患者是肺癌晚期病人，惡液質(zhì)，右胸壁可見(jiàn)一腫瘤科患者是肺癌晚期病人，惡液質(zhì)，右胸壁可見(jiàn)一1010* *10cm10cm轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤，于，于20212021年年1111月月9 9日病人跌倒床邊后，怕活動(dòng)后轉(zhuǎn)移瘤出血，不情愿日病人跌倒床邊后，怕活動(dòng)后轉(zhuǎn)移瘤出血，不情愿翻身，于翻身，于1111月月1111日日4 4時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚潮紅，于

19、時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚潮紅，于1111月月1212日日8 8時(shí)接班時(shí)發(fā)時(shí)接班時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部有一現(xiàn)骶尾部有一2.52.5* *1cm1cm表皮破潰，無(wú)滲液，予碘伏消毒部分，加強(qiáng)察表皮破潰，無(wú)滲液，予碘伏消毒部分，加強(qiáng)察看及翻身。創(chuàng)面枯燥，無(wú)擴(kuò)展，繼續(xù)察看護(hù)理看及翻身。創(chuàng)面枯燥，無(wú)擴(kuò)展，繼續(xù)察看護(hù)理 緣由分析：緣由分析：1 1、病人消瘦，惡液質(zhì)、體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)差。、病人消瘦，惡液質(zhì)、體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)差。2 2、臨終病人，病人及家屬依從性差。、臨終病人，病人及家屬依從性差。3 3、護(hù)士協(xié)助翻身不到位。、護(hù)士協(xié)助翻身不到位。4 4、病人意志低沉，不配合治療及護(hù)理。、病人意志低沉，不配合治療及護(hù)理。整改措施：整改措施：1 1

20、、加強(qiáng)巡視病房，協(xié)助翻身。、加強(qiáng)巡視病房，協(xié)助翻身。2 2、向病人及家屬做好安康宣教，長(zhǎng)期不翻身會(huì)加重部分皮膚受損。、向病人及家屬做好安康宣教，長(zhǎng)期不翻身會(huì)加重部分皮膚受損。3 3、做好臨終關(guān)懷，堅(jiān)持部分皮膚清潔。、做好臨終關(guān)懷，堅(jiān)持部分皮膚清潔。4 4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。5 5、做好心思護(hù)理，了解病人的心思動(dòng)態(tài)、做好心思護(hù)理，了解病人的心思動(dòng)態(tài) 神經(jīng)外科某患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室于神經(jīng)外科某患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室于20212021年年1111月月1818日因日因7 7：3030床頭接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者骶尾部弧形面積約床頭接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者骶尾部弧形面積約7 7* *2

21、.5cm2.5cm處潮紅，基底硬。予繼續(xù)運(yùn)用氣墊床減壓，指點(diǎn)處潮紅，基底硬。予繼續(xù)運(yùn)用氣墊床減壓，指點(diǎn)并協(xié)助病人定時(shí)翻身，清潔皮膚并改換皮膚維護(hù)膜。并協(xié)助病人定時(shí)翻身，清潔皮膚并改換皮膚維護(hù)膜。1717：3030床邊交接班時(shí)病人潮紅皮膚顏色變淡床邊交接班時(shí)病人潮紅皮膚顏色變淡, ,于于11-2411-24痊愈。痊愈。 緣由分析：緣由分析：1.1.病人營(yíng)養(yǎng)差，皮膚枯燥。病人營(yíng)養(yǎng)差，皮膚枯燥。2.2.病人不配合，自行挪動(dòng)導(dǎo)致翻身不到位。病人不配合，自行挪動(dòng)導(dǎo)致翻身不到位。3.3.巡視察看不及時(shí)；宣教指點(diǎn)不到位翻身不及時(shí)。巡視察看不及時(shí)；宣教指點(diǎn)不到位翻身不及時(shí)。整改措施：整改措施：1.1.當(dāng)班護(hù)士

22、加強(qiáng)安康宣教，指點(diǎn)并協(xié)助患者定時(shí)翻身。當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)安康宣教，指點(diǎn)并協(xié)助患者定時(shí)翻身。2.2.加強(qiáng)任務(wù)責(zé)任心，加強(qiáng)巡視察看病人情況。加強(qiáng)任務(wù)責(zé)任心，加強(qiáng)巡視察看病人情況。3.3.當(dāng)班護(hù)士遇搶救等翻身不及時(shí)應(yīng)指點(diǎn)家屬協(xié)助病人翻身當(dāng)班護(hù)士遇搶救等翻身不及時(shí)應(yīng)指點(diǎn)家屬協(xié)助病人翻身4.4.運(yùn)用五常法：下班前自查任務(wù)完成情況。運(yùn)用五常法：下班前自查任務(wù)完成情況。胸外于胸外于20212021年年1111月月2323號(hào)號(hào)20:0020:00時(shí)，由家屬協(xié)助患者胃底賁門(mén)癌從時(shí)，由家屬協(xié)助患者胃底賁門(mén)癌從平臥位到坐起，坐好后患者用力咳嗽平臥位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2 2聲，胃管滑脫出來(lái)，我立刻安聲，胃管滑脫出來(lái)

23、，我立刻安撫患者及家屬，通知值班醫(yī)生，并報(bào)告護(hù)長(zhǎng)和科主任，值班醫(yī)生巡視撫患者及家屬，通知值班醫(yī)生，并報(bào)告護(hù)長(zhǎng)和科主任，值班醫(yī)生巡視病人后以為不適宜重新置管，遵醫(yī)囑予肌肉注射維生素病人后以為不適宜重新置管，遵醫(yī)囑予肌肉注射維生素B1B1、維生素、維生素B12B12，開(kāi)塞露塞肛，并親密察看病情。患者神清，生命征平穩(wěn)，無(wú)腹，開(kāi)塞露塞肛，并親密察看病情?；颊呱袂?，生命征平穩(wěn)，無(wú)腹痛腹脹，痛腹脹，1111月月2727日生命征平穩(wěn)，肛門(mén)已排氣，無(wú)不適反響。日生命征平穩(wěn)，肛門(mén)已排氣，無(wú)不適反響。 緣由分析：緣由分析：巡視任務(wù)不到位，接班時(shí)未留意檢查固定胃管的膠布粘度。巡視任務(wù)不到位，接班時(shí)未留意檢查固定胃管

24、的膠布粘度。護(hù)士未自動(dòng)協(xié)助患者取體位，只依托陪人。護(hù)士未自動(dòng)協(xié)助患者取體位，只依托陪人。責(zé)任護(hù)士管道知識(shí)指點(diǎn)不到位。責(zé)任護(hù)士管道知識(shí)指點(diǎn)不到位。整改措施：整改措施：加強(qiáng)巡視病房，交接班時(shí)要留意檢查膠布固定有無(wú)結(jié)實(shí)，粘度不夠的加強(qiáng)巡視病房，交接班時(shí)要留意檢查膠布固定有無(wú)結(jié)實(shí)，粘度不夠的要及時(shí)改換。要及時(shí)改換。每天責(zé)任護(hù)士改換膠布每天責(zé)任護(hù)士改換膠布1 1 次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干凈。次，并要把患者的鼻部油脂分泌物擦干凈。3 3、護(hù)士要有自動(dòng)效力認(rèn)識(shí)，要自動(dòng)協(xié)助患者取好體位，并指點(diǎn)陪人、護(hù)士要有自動(dòng)效力認(rèn)識(shí)，要自動(dòng)協(xié)助患者取好體位，并指點(diǎn)陪人有效協(xié)助。有效協(xié)助。4 4、責(zé)任護(hù)士要做好防管

25、道滑脫的指點(diǎn)并留意宣教效果。、責(zé)任護(hù)士要做好防管道滑脫的指點(diǎn)并留意宣教效果。神經(jīng)外科于神經(jīng)外科于20212021年年1111月月1919日日6:006:00忽然亞低溫治療儀不運(yùn)轉(zhuǎn)了，某護(hù)士忽然亞低溫治療儀不運(yùn)轉(zhuǎn)了，某護(hù)士N1N1查房看到就翻開(kāi)開(kāi)關(guān)，沒(méi)調(diào)好溫度，因查房看到就翻開(kāi)開(kāi)關(guān)，沒(méi)調(diào)好溫度，因1212床響鈴，就先處置床響鈴，就先處置1212床，床，然后就忙著量全部病人的體溫，忘記調(diào)溫度了。護(hù)士長(zhǎng)然后就忙著量全部病人的體溫，忘記調(diào)溫度了。護(hù)士長(zhǎng)0707：1515查房時(shí)發(fā)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱，現(xiàn)病人發(fā)熱，T38T38，降溫毯是暖的，亞低溫治療儀上顯示水溫是，降溫毯是暖的，亞低溫治療儀上顯示水溫是1

26、5-15-2020，病人頭部冰敷用的冰已溶解。檢查線(xiàn)路及儀器銜接無(wú)誤，調(diào)理水，病人頭部冰敷用的冰已溶解。檢查線(xiàn)路及儀器銜接無(wú)誤，調(diào)理水溫為溫為4-104-10。 07 07：5050床邊交接班時(shí)病人體溫為床邊交接班時(shí)病人體溫為37.537.5。 緣由分析緣由分析1.1.不熟習(xí)操作流程，不留意察看儀器運(yùn)用效果。不熟習(xí)操作流程，不留意察看儀器運(yùn)用效果。2.2.不熟習(xí)體溫的維持由水溫循環(huán)調(diào)理不熟習(xí)體溫的維持由水溫循環(huán)調(diào)理 ( (水溫調(diào)在水溫調(diào)在15201520度，沒(méi)起降溫作用度，沒(méi)起降溫作用) )。3.3.體溫體溫3838，未引起注重，以為病情變化。，未引起注重，以為病情變化。4.4.責(zé)任心不強(qiáng)，察看不到位。責(zé)任心不強(qiáng)，察看不到位。 5.5.檢查檢查( (摸摸) )毯是室溫形狀，儀器不運(yùn)轉(zhuǎn)；其他任務(wù)分散留意力，未能及時(shí)調(diào)理毯是室溫形狀，儀器不運(yùn)轉(zhuǎn)；其他任務(wù)分散留意力，未能及時(shí)調(diào)理任務(wù)界面。不留意自查任務(wù)完