危重患者護理記錄單現(xiàn)存問題及對策

1、危重患者護理記錄單現(xiàn)存問題及對策【關(guān)鍵詞】 危重患者；護理記錄單；醫(yī)療事故關(guān)鍵詞 危重患者；護理記錄單；醫(yī)療事故危重患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。它記錄著患者的治療護理和病情演變，可以說是一本動態(tài)的病情記錄圖，而且在醫(yī)療事故處理中，對確?；颊甙踩?、保護護士的合法權(quán)益具有一定的法律意義。要求護理人員在護理記錄時做到客觀、真實、準確、及時、完整。針對2004年至2006年的119例危重患者護理記錄單存在的問題進行分析和整改，現(xiàn)將總結(jié)報告如下。1 存在的問題1.1 危重患者護理記錄單客觀性問題1.1.1 在書寫護理記錄單時，存在主觀臆斷 比如使用呼吸機的患

2、者，當呼吸機顯示呼吸節(jié)律、頻率發(fā)生變化時，不結(jié)合病情分析原因，而是主觀判斷患者呼吸衰竭。比如有1例使用監(jiān)護儀的患者，監(jiān)護儀顯示呼吸頻率100次min(真實呼吸頻率其實只有14次min)，護士急于報告醫(yī)生患者嚴重呼吸衰竭。最后確認為監(jiān)護儀電極片放置在大動脈處，由于動脈波動干擾所致。這樣如果醫(yī)生也不分析原因盲目為患者下醫(yī)囑，就容易影響患者的病情。2 / 91.1.2 危重護理記錄與醫(yī)囑不符 如一危重患者患者7月29日醫(yī)囑下病危，而特護記錄單從7月30日開始記錄。另有一醫(yī)囑下的是普食，飲食欄卻連續(xù)幾天記錄為禁食。1.1.3 危重護理記錄與護理計劃不符 如在首次護理記錄單已有護理問題“高燒”，但在記錄

3、時未記錄降溫措施只有結(jié)果。其實已經(jīng)采取了相應的措施，但未記錄。1.2 危重患者護理記錄單完整性問題1.2.1 危重護理記錄缺乏連貫性，不能動態(tài)記錄患者的治療護理和病情變化。如有1例乙腦患者，醫(yī)囑“霧化吸入Q6H”，但有1個班次在記錄時頻次不夠。這樣患者一旦發(fā)生意外，就勢必造成護患之間矛盾，使醫(yī)院陷入被動狀態(tài)。1.2.2 在記錄患者病情變化時，有些低年資護士由于缺乏經(jīng)驗，在觀察病情時觀察點不夠，甚至在整個班沒有病情觀察及處理，容易發(fā)生醫(yī)療事故，而在下一個班由富有經(jīng)驗的護士上班時，又出現(xiàn)好多問題，給人斷斷續(xù)續(xù)的感覺，其實不然。1.3 危重患者護理記錄單及時性問題1.3.1 簽字不及時 在檢查中經(jīng)常

4、發(fā)現(xiàn)危重護理記錄單多處不簽字的問題，主要是實習護士做完治療后沒有簽字權(quán)。1.3.2 執(zhí)行醫(yī)囑不及時 如臨時醫(yī)囑下醫(yī)囑“食醋100 ml保留灌腸”，執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相差4 h。這樣容易耽誤患者治療，很容易造成差錯事故的發(fā)生。1.3.3 執(zhí)行醫(yī)囑后不記錄 如：醫(yī)囑已下“開塞露1支塞肛st”結(jié)果效果不佳，又下醫(yī)囑“肥皂水500 ml灌腸st”兩次醫(yī)囑均有執(zhí)行簽字，但護理記錄單沒有記錄。1.4 危重患者護理記錄單準確性問題1.4.1 在危重患者護理記錄單小結(jié)或總結(jié)時應以實入量為準，未輸完的液體，應寫在小結(jié)或總結(jié)的備用量欄內(nèi)以“*×××ml”。否則會給醫(yī)生判斷病情造成錯誤

5、判斷。1.4.2 在危重患者護理記錄單項目欄內(nèi)，有些特殊藥物不寫計量，如西地蘭0.4，只寫2 ml而不寫單位，還有的藥物不寫濃度只寫藥名如“甘露醇”而不寫濃度“20”；另不寫藥物全名如“復方氨基酸”寫成“氨基酸”，給人不知道用的是復方氨基酸還是六合氨基酸。1.4.3 處理病情執(zhí)行醫(yī)囑時不寫藥物計量 如：有一患者輸血漿前苯海拉明，在處理欄內(nèi)只記錄“苯海拉明im”但未寫劑量。1.5 危重患者護理記錄單真實性問題1.5.1 護理記錄不全面，缺乏整體評估 有一重癥肝炎患者剖腹產(chǎn)術(shù)后5 d轉(zhuǎn)入肝病科，特護單只單純記錄了?？谱o理方面的知識，關(guān)于產(chǎn)科、外科術(shù)后有關(guān)內(nèi)容只字未提(產(chǎn)后惡露觀察、術(shù)后傷口情況都應

6、細心觀察和記錄)。1.5.2 無心理護理 危重清醒的患者不可能沒有一點心理問題。如大咯血、嘔血患者肯定很緊張，我們也許給患者做了心理方面的勸導、安穩(wěn)但是沒有記錄。2 對策2.1 加強專業(yè)理論知識學習，提高記錄水平 加強專業(yè)理論知識學習從學習臨床常見疾病護理常規(guī)及急癥觀察護理著手，增加危重監(jiān)護知識的儲備，為提高危重患者護理記錄單書寫水平打好基礎(chǔ)。2.2 加強職業(yè)道德教育 增加護理人員責任心和慎獨意識，使其在工作中積極主動的護理患者。2.3 改變排班結(jié)構(gòu) 危重患者由富有責任心，具有豐富臨床經(jīng)驗的護士主管或帶教。盡量將危重患者由專人負責護理，并制定護理計劃，下護囑，使危重患者的護理能有目標、有計劃地科學護理。2.4 制定護理流程 制定危重患者護理流程，使繁雜的治療護理條理化、程序化。2.5 不斷完善護理記錄書寫及質(zhì)量控制標準 加強醫(yī)護溝通、交流、及時核對醫(yī)護記錄，以保證病歷資料的準確性。通過業(yè)務學習、護理查房、學術(shù)講座、科室?？茦I(yè)務學習、護理病例討論等多種形式，提高護士觀察、思維判斷、分析、語言表達能力，以提高記錄的可信度。參考文獻：1 李和平.病歷書寫規(guī)范