微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果解讀內(nèi)容

1、微生物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)的流程及意義一、微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的總述微生物培養(yǎng)就是使用體外試驗(yàn)的方法檢測可能導(dǎo)致感染的病原菌，并 給以藥敏結(jié)果，為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染提供依據(jù)。而藥敏試 驗(yàn)則是承接微生物培養(yǎng)的一項(xiàng)工作，即對于培養(yǎng)得到的病原菌進(jìn)行體外試 驗(yàn)檢測細(xì)菌對于抗菌藥物的耐藥性，來預(yù)測抗菌藥物的臨床治療效果，從 而為臨床醫(yī)生提供選用抗菌藥物的依據(jù)來治療感染。對于檢測到的可能的致病菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時選擇的藥物是參照美國的 CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的。尤其，使用全自動微生物分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時 有固定的藥敏組合，不是人為可以隨意添加或減少的。（一）微生物的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的流程基本為：將標(biāo)本進(jìn)行

2、處理（不是所有的標(biāo)本都需要處理）；將標(biāo)本接種于不同的培養(yǎng)皿中在不同條件的培養(yǎng)箱中進(jìn)行培養(yǎng)（不 同的標(biāo)本所含菌的種類不同，不同菌的生長條件不同，因此需要接種于不 同的培養(yǎng)皿中）；24h后觀察培養(yǎng)皿中細(xì)菌的生長情況：a.此時若無細(xì)菌培養(yǎng)，繼續(xù)放回培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24h,若仍然無細(xì)菌生 長則判定為陰性結(jié)果，因此陰性結(jié)果出具的時間為48h以后。b.若有細(xì)菌生長，要根據(jù)形態(tài)和氣味等對細(xì)菌進(jìn)行初步的判定，若能 判定出細(xì)菌的種類，則進(jìn)行相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)。貼有藥敏片的培養(yǎng)皿在培養(yǎng) 箱中培養(yǎng)24h后進(jìn)行藥敏結(jié)果的解讀，然后報告結(jié)果，這種微生物培養(yǎng)及 藥敏結(jié)果報告出具的時間就是48h以后。由于不同的細(xì)菌的生長的速度不同

3、，有些細(xì)菌在培養(yǎng)24h后不能完全 判定結(jié)果甚者24h培養(yǎng)后無法觀察到明顯的細(xì)菌生長的則需要繼續(xù)培養(yǎng) 24h,即連續(xù)培養(yǎng)48h后同樣根據(jù)菌落的形態(tài)、氣味等來觀察判定細(xì)菌的 種類然后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。這種微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出具需要72h以 后。而血液、骨髓等標(biāo)本則是利用不同于上述培養(yǎng)方式的方法進(jìn)行培養(yǎng)。 它有專門的培養(yǎng)瓶和儀器。這種儀器會自動監(jiān)測培養(yǎng)瓶中的變化來判定有 無細(xì)菌生長，若有細(xì)菌生長儀潛會發(fā)出警報。在培養(yǎng)5天內(nèi)任何時間發(fā)出 警報的培養(yǎng)瓶都要抽取瓶中的物質(zhì)在培養(yǎng)皿中進(jìn)行接種培養(yǎng)，同樣在菌種 鑒定后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；若在培養(yǎng)5天內(nèi)不發(fā)出警報的培養(yǎng)瓶則視為陰性結(jié) 果。因此血培養(yǎng)出具結(jié)果的時間為5

4、7天。菌落的鑒定需要有雄厚的工作經(jīng)驗(yàn)和熟練的相關(guān)基礎(chǔ)知識。常規(guī)鑒定 的方法有形態(tài)特征和理化特性。形態(tài)特征包括顯微形態(tài)和培養(yǎng)特征；理化 特性包括營養(yǎng)類型、碳氮源利用能力、各種代謝反應(yīng)、酶反應(yīng)和血清學(xué)反 應(yīng)。在微生物室學(xué)習(xí)時發(fā)現(xiàn)，很多時候在不太確定細(xì)菌的種類時，檢驗(yàn)人 員也會結(jié)合理化特性來判定細(xì)菌種類。（二）革蘭氏染色、應(yīng)用及意義由于微生物的生長有時間限定，因此微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)沒有急查 的說法。最快的結(jié)果也只能是通過涂片來判定有無細(xì)菌生長和細(xì)菌染色后 的顏色和形態(tài)，來給臨床醫(yī)生的用藥提供依據(jù)。革蘭氏陽性菌和陰性菌因?yàn)榧?xì)胞壁的結(jié)構(gòu)不同，在革蘭氏染色時染成 不同的顏色。革蘭氏陽性菌顯示紫色、革蘭氏

5、陰性菌顯紅色或粉色。由于 細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)不同，導(dǎo)致這兩類細(xì)菌在染色性、抗原性、毒性、對某些藥 物的敏感性等方面均有較大差異。一般情況下，大多數(shù)化膿性球菌都屬于 革蘭氏陽性菌，它們能產(chǎn)生外毒素使人致病，而大多數(shù)腸道菌多屬于革蘭 氏陰性菌，它們差生內(nèi)毒素，靠內(nèi)毒素使人致病。在治療上，大多數(shù)革蘭氏陽性菌對青霉素敏感（結(jié)核桿菌對青霉素不 敏感），革蘭氏陰性菌對青霉素不敏感（但奈瑟氏菌中德流行性腦膜炎雙 球菌和淋病雙球菌對青霉素敏感），而對鏈霉素、氯霉素等敏感。所以區(qū) 分病原菌是G' G',在選擇抗菌藥物方面意義重大。常見的G-有：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、 破傷風(fēng)

6、桿菌等； 常見的G-：大腸桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌、肺炎桿 菌、布氏桿菌、流感（嗜血）桿菌、卡他（摩拉）菌、不動桿菌屬、那爾 森菌屬、嗜肺軍團(tuán)菌、百日咳桿菌、副百口咳桿菌、志賀菌屬、巴斯德菌 屬、霍亂弧菌、副溶血性桿菌、類志賀毗鄰單胞菌等。涂片的原理就是將標(biāo)本固定于玻璃片上，并進(jìn)行革蘭氏染色，然后在 顯微鏡下觀察染色情況和細(xì)菌的形態(tài)。是若有細(xì)菌生長，也只能判定是革 蘭氏陽性菌或者是革蘭氏陰性菌。涂片是一種粗略的、快速的細(xì)菌鑒定的 途徑。經(jīng)常被輔助用于細(xì)菌種類的鑒定，雖然通過這種方法無法給予具體 的細(xì)菌的種類及藥物耐藥性。但是對于臨床醫(yī)生用藥可以提供一個大致的 方向。微生物標(biāo)本有帶菌體液和無菌體

7、液兩種類型。帶菌體液包括：痰、鼻 咽拭子、尿液、糞便等；無菌體液包括血液、骨髓、腦脊液、關(guān)節(jié)腔積液、 心包積液、胸腔積液、鞘膜積液、胸腹水等。在排除采集標(biāo)本或其他操作 過程污染之后從患者血液等無菌體液中檢出的細(xì)菌一般都應(yīng)視為病原菌。二、藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀藥敏試驗(yàn)為臨床抗菌藥物的選擇有指導(dǎo)意義，正確地解讀藥敏報告單 將會幫助我們更好地利用藥敏結(jié)果來選擇合理的藥物及合適的劑量等。不同細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時選用的抗菌藥物是根據(jù)美國CLSI標(biāo)準(zhǔn)來配 備的。不同的藥物會使用不同的藥物組合，但總體上該標(biāo)準(zhǔn)將所選藥物分 為以下幾類：-A組：首選，常規(guī)試驗(yàn)和報告-B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用- 細(xì)菌對A

8、組抗生素耐藥- 病人對A組抗生素過敏- 嚴(yán)重感染或多部位、多種細(xì)菌混合感染- 控制傳染病流行C組：備選抗生素，在下列情況下使用- 對一個或多個首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染- 對不常見菌感染的治療- 控制傳染病的流行-U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物因此，同一張藥敏報告單中包含的藥物有A組、B組甚至可以有C組 和U組；不同的標(biāo)本檢出同樣的細(xì)菌，藥敏報告單中的藥物也不會相同。 關(guān)于藥敏報告單的解讀，常見的問題及答案如下：1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報2.為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類

9、的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報 告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少。3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)？沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測其他抗菌藥物的敏 感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定, 需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）4、在藥敏試驗(yàn)報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC 聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好；不同種抗菌藥物之間MIC無可比性；目前很多儀器報告的是檢測折點(diǎn)，而不是真正的MIC。5、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的；培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）；任何結(jié)果必須結(jié)合臨

10、床情況進(jìn)行評價（很重要）；感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要；改善患者全身情況：落官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂， 低蛋白血癥，高血糖等。6、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥 =治療無效；敏感/治療有效；可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）；細(xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）；感染部位及藥代動力學(xué)因素；細(xì)菌的MIC,給藥劑量和用藥方式；藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以及其他藥物聯(lián)合用 藥；藥物劑型及生物利用度（純品、商品）。7、涂片鏡檢結(jié)果及培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報告所有檢見的細(xì)菌，而培養(yǎng)

11、的目的是檢出致病菌，因 此會產(chǎn)生涂片和培養(yǎng)結(jié)果不一致的情況；一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長，因此可能在培養(yǎng) 后才能得到。8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報告為無菌生長？我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染。可能細(xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬。9、鑒定結(jié)果明明寫著四聯(lián)球菌、革蘭氏陽性桿菌，為何沒有藥敏結(jié) 果？四聯(lián)球菌為微球菌，一般不引起人體致病，為非致病菌，故考慮污 染可能;藥敏結(jié)果參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)，目前革蘭氏陽性菌沒有參照標(biāo)準(zhǔn)，故暫 不能做藥敏試驗(yàn)，若需治療可參照陽性球菌用藥。10、一般培養(yǎng)不是三天出結(jié)果嗎，今天第四天了怎么還沒出來？一般培養(yǎng)經(jīng)48小時后，即第三天出報告，若需分離

12、致病菌的則第四 天出報告。11、今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么及前天的不一樣？取材是否規(guī)范。痰標(biāo)本，有時選優(yōu)勢菌做，就可能導(dǎo)致兩次不一樣。12.明顯稀便，培養(yǎng)結(jié)果為何正常？大便普通培養(yǎng)，通常只能鑒定志賀菌、沙門菌感染，致病性大腸桿 菌我們沒有鑒定血清；懷疑霍亂時，需開霍亂弧菌培養(yǎng)；可能病毒感染（輪狀病毒）o三、微生物標(biāo)本及常見致病菌1 .血液標(biāo)本血液標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)是診斷菌血癥或敗血病的基本方法。正常人的血 液是無菌的、如從患者血液中檢出細(xì)菌一般應(yīng)視為病原菌（排除采集標(biāo)本 或具他操作過程污染），提示有菌血癥或敗血癥，或心內(nèi)膜炎、心包炎、 血源性骨髓炎。常見的病原菌主要有金黃色或表皮葡萄球菌、鏈球菌（A、 B

13、群，肺炎鏈球菌等）、腸球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、傷 寒及副傷寒沙門菌和厭氧菌等。2 .骨髓標(biāo)本正常人的骨髓是無菌的。若從患者骨髓中檢出細(xì)菌（排除污染），提示 細(xì)菌性骨髓炎或菌血癥、敗血癥。常見病原菌同血液培養(yǎng)。檢驗(yàn)方法和報 告方式同血培養(yǎng)。3 .腦脊液標(biāo)本腦脊液的細(xì)菌學(xué)檢查對于細(xì)菌性腦膜炎的診斷有重要的臨床價植。正 常人的腦脊液是無菌的，檢出細(xì)菌提示有細(xì)菌性（急性化膿性、結(jié)核性等） 腦膜炎。常見的病原菌主要有腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌（A、 B群和肺炎鏈球菌）、葡萄球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌、結(jié)核分枝桿菌等。4 .痰標(biāo)本痰標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查對于呼吸道感染的診斷有重要意義。下呼

14、吸道的 痰液是無細(xì)菌的，而經(jīng)口腔咳出的痰帶有多種上呼吸道的正常寄生菌（如 草綠色鏈球菌）。若從患者痰標(biāo)本中查見致病菌或條件致病菌，提示有呼 吸道細(xì)菌感染。常見的病原菌主要有肺炎鏈球菌、A群鏈球菌、金黃色葡 萄球菌、卡他布蘭漢菌、白喉捧狀桿菌、結(jié)核分枝桿菌、腦膜炎奈瑟菌、 流感嗜血桿菌、腸桿菌和軍團(tuán)菌等。5 .咽拭標(biāo)本咽拭培養(yǎng)對于上呼吸道的細(xì)菌感染有一定的診斷意義。正常咽拭有多 種上呼吸道的正常菌群（如草綠色鏈球菌）。若從患者咽拭標(biāo)本中查出致病 菌或條件致病菌提示上呼吸道有細(xì)菌感染（如急、慢性扁桃體炎，咽炎， 喉炎等）。常見的病原菌主要有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性 鏈球菌、微球菌和棒狀

15、桿菌等。6 .泌尿、生殖道標(biāo)本尿液通常是無菌的或一過性有少量微生物，但是尿道內(nèi)或尿道周圍皮 膚的菌群會污染尿液標(biāo)本，從而可能導(dǎo)致錯誤的培養(yǎng)結(jié)果。中段尿培養(yǎng)加 計數(shù)對于泌尿道感染的診斷有重要價值。細(xì)菌培養(yǎng)必須結(jié)合菌落計數(shù)辨別 是否為病原菌。有致病菌或條件致病菌生長，菌落計數(shù)107ml,提示感染 （膀胱炎，腎盂腎炎、腎或膀胱結(jié)核等）。常見病原菌主要有大腸埃希菌、 葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌和傷寒沙門菌等。尿標(biāo)本包括清潔中段尿、 導(dǎo)尿?qū)Ч苣?、?jīng)恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內(nèi)尿液。正常的內(nèi)生殖器是無菌的，而外生殖器（包括男性尿道口和女性陰道） 有多種細(xì)菌寄生。查見病原菌提示有細(xì)菌感染。常見的病原菌主要有葡萄

16、 球菌、腸球菌、鏈球菌、淋病奈瑟菌、大腸埃細(xì)菌、變形桿菌等。7 .糞便標(biāo)本正常情況下腸道中有多種細(xì)菌。引起感染性腹瀉的病原微生物有：細(xì) 菌性：產(chǎn)毒素型腹瀉、侵襲型腹瀉、食物中毒、慢性腹瀉；真菌性；病毒 性。8 .穿刺液標(biāo)本各個部位穿刺液（胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液及鞘膜液等）的細(xì)菌學(xué) 檢查對于確定該部位是否有細(xì)菌感染具有診斷價值。正常穿刺液是無菌 的，若從患者穿刺液中查見致病菌或條件致病菌提示該部位有細(xì)菌感染。 胸腔感染的病原菌以結(jié)核分枝桿菌多見，其次是金黃色葡萄球菌、溶血性 鏈球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等;腹腔感染的病原菌以腸道細(xì)菌如 大腸埃希菌、糞腸球菌，以及結(jié)核分枝桿菌多見。心包炎和

17、關(guān)節(jié)腔液以金 黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等多見。9 .膿液及創(chuàng)傷感染分泌物標(biāo)本膿液的細(xì)菌學(xué)檢查對于確定感染的種類（結(jié)核性或非結(jié)核性等）、提供 藥物敏感結(jié)果、指導(dǎo)臨床治療有重要的意義?；撔愿腥究捎蓡畏N或多種 細(xì)菌引起。常見病原菌主要有金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌和肺炎鏈球 菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌和結(jié)核分枝桿菌、諾卜菌。以 及梭桿菌和擬桿菌等。四、微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集、運(yùn)送及處理微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集、運(yùn)送及處理，及細(xì)菌的培養(yǎng)、鑒定結(jié)果 有十分密切的關(guān)系，醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員均應(yīng)重視微生物標(biāo)本的正確采 集的有關(guān)問題，并有責(zé)任向患者及家屬進(jìn)行正確采集

18、標(biāo)本的宣傳和指導(dǎo)。（一）微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送、驗(yàn)收1、標(biāo)本的采集不同的標(biāo)本在采集時會在技術(shù)、方法和量方面的內(nèi)容有所不同，但是最基本需要遵循的是以下兒項(xiàng)：（1）申請單必須標(biāo)記清楚姓名、性別、年齡、病原號、標(biāo)本來源（具 體寫明）、檢查項(xiàng)目（目的要明確）等，以便試驗(yàn)室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán) 境和培養(yǎng)基。（2）盡量在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本、以提高陽性檢出率和避免漏檢。（3）標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（4）采集標(biāo)本的容潛必須經(jīng)滅菌處理，不可用消毒劑。2、標(biāo)本運(yùn)送（1）標(biāo)本采集后應(yīng)盡快運(yùn)送到細(xì)菌室。（2）標(biāo)本采集后在室溫下超過2小時未送到細(xì)菌室的，可視為不合格標(biāo)本。3、標(biāo)本驗(yàn)收（1）實(shí)驗(yàn)室只接受和處理合格

19、標(biāo)本。（2）實(shí)驗(yàn)室對不合格標(biāo)本退回必須說明原因、并及時及臨床聯(lián)系。4、注意事項(xiàng)（1）微生物檢驗(yàn)樣本必須要求采集轉(zhuǎn)運(yùn)，否則將影響檢查結(jié)果，并 給評價其意義帶來麻煩甚至誤導(dǎo)。（2）微生物樣本極易被污染，污染的樣本雜菌大量繁殖抑制病原菌 生長，條件致病菌也是致病菌，如污染條件致病菌將誤導(dǎo)臨床，造成對患 者的損害以及經(jīng)濟(jì)和時間的浪費(fèi)。（3）某些標(biāo)本離體極易死亡，應(yīng)在床邊采取和接種或立即保溫送至 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。室溫放置或延遲送檢，可使檢出的陽性率降低；不能使用冷 藏的樣本檢驗(yàn)。（4）厭氧菌樣本采取必須隔絕空氣，混入空氣的樣本影響檢驗(yàn)結(jié)果, 不能使用。（二）微生物檢驗(yàn)標(biāo)本處理1、血液及骨髓標(biāo)本最常用的方法為

20、血液增菌培養(yǎng)法。成人每瓶需810mL,兒童每瓶需 13mL。另外，腦脊液和胸腹水也可用兒童血液培養(yǎng)瓶增菌，采集量同血 液。（1）為了提高陽性率，應(yīng)在抗生素治療前，病人寒戰(zhàn)或高熱時嚴(yán)格無菌靜脈采血后注入血培養(yǎng)瓶。（2）于己用抗生素不能停用時，可于48小時內(nèi)分別于下次用抗生素 之前，采取3份血液標(biāo)本（要求雙管雙側(cè)）立即送檢，如不能立即送檢， 應(yīng)放置室溫保存，但不能超過89小時。（3）必要時可取骨髓12mL,無菌注入血培養(yǎng)瓶中送檢。注意：應(yīng)嚴(yán)格無菌操作避免污染。一般病人在發(fā)病初期12天或發(fā) 熱高峰時采集血液保本。2、痰及下呼吸道標(biāo)本注意事項(xiàng)：痰經(jīng)過口腔，所以患者應(yīng)用清水漱口數(shù)次，盡量排除口腔 內(nèi)大量雜菌。（1）自然咳痰法：以晨痰為佳，用冷開水漱口后用力深咳出肺部的 痰，吐至無菌容器中送檢，痰量不得少于1mLo（2）小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子深入咽部，小兒因 壓舌板刺激引起咳嗽，噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可送檢。（3）支氣管、支氣管穿刺、支氣管肺泡灌洗等采集法，均由醫(yī)生操 作。其中氣管導(dǎo)管法：氣管插管吸取下呼吸道痰液。（4）呼吸道標(biāo)本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用壓舌板壓 舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹數(shù)次，放入無菌管中