下肢各類骨折癥狀與治療

1、下下 肢肢 骨骨 折折第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍骨科研究所全軍骨科研究所韓利華韓利華主要內(nèi)容主要內(nèi)容 股骨頸骨折 股骨粗隆間骨折 股骨干骨折 髕骨骨折 脛腓骨骨干骨折 踝部骨折 足部骨折下肢骨折治療的特點(diǎn)下肢骨折治療的特點(diǎn) 復(fù)位要求要高，軸線對位力求接近正常 固定時間較長 股骨股者不易維持對位，需持續(xù)牽引治療第一節(jié)第一節(jié) 股骨頸骨折股骨頸骨折 股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折 老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）老年人：多為間接暴力引起老年人：多為間接暴力引起低能量損傷。低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷青壯年：則由直接暴力致傷高能量損傷。高能量損傷。約為約為125130。頸

2、干角大于正常頸干角大于正常為髖外翻，小于為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。正常為髖內(nèi)翻。Anatomy頸干角頸干角前傾角前傾角 股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為1215Anatomy園韌帶支園韌帶支骨干滋養(yǎng)動脈升支骨干滋養(yǎng)動脈升支關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，是主要血液供給來源。支，是主要血液供給來源。Anatomy股骨頭的血供股骨頭的血供Anatomy股骨頭的血供股骨頭的血供按骨折部位按骨折部位 頭下型l經(jīng)頸型經(jīng)頸型l基底型基底型骨折類型及移位骨折類型及移位Pauwels分類法分類法 按骨折線與股骨干垂直線所成的角度 角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越

3、不穩(wěn)定。骨折類型及移位骨折類型及移位按按X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 外展型：Pauwels角角50骨折類型及移位骨折類型及移位Garden分類法分類法按移位程度： 型：不完全骨折 型：無移位的完全骨折 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位骨折類型及移位臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷v病史：外傷史v體征：體征： 1 畸形：患肢多有輕度畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。屈髖、屈膝及外旋畸形。 2疼痛：局部壓痛，軸向疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。叩擊痛陽性。3.腫脹：老年人常不明顯4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車5.患肢短縮臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷患肢短縮患肢短縮Bryan

4、t三角底邊縮短三角底邊縮短股骨大轉(zhuǎn)子頂端在股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上線之上影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 螺旋CT三維重建 MR：隱匿性骨折 骨掃描：股骨頭缺血程度老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MR：股骨頸線性信號減弱股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸不全骨折診斷：股骨頸不全骨折Femoral Neck Fracture 討論 不全骨折是正常生理性應(yīng)力作用于不正常骨所造成的 常見于骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎性骨營養(yǎng)不良、長期激素或放射治療的患者 MRI對該病診斷高度敏感

5、治療治療 治療方案選擇取決于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年齡無明顯移位的外展無明顯移位的外展 “嵌插嵌插”型骨折型骨折 牽引或抗足外旋鞋：812周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需34個月愈合。 骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。內(nèi)固定內(nèi)固定 適用于絕大部分內(nèi)收型或有移位的骨折。 電視X光機(jī)下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。1 屈髖及至屈髖及至90，沿股骨干縱軸向上牽引；，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢內(nèi)旋、外展患肢3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復(fù)位后，下肢不外旋骨折復(fù)位

6、后，下肢不外旋內(nèi)固定內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定：壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃釘破壞血運(yùn)無菌壞死無加壓作用骨不連內(nèi)固定內(nèi)固定 加壓式內(nèi)固定 多針（或釘）內(nèi)固定固定牢靠，減少對股骨頭的損傷。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 人工全髖關(guān)節(jié)置換 人工股骨頭置換兒童和青壯年股骨頸骨折兒童和青壯年股骨頸骨折 高能量損傷 以低位經(jīng)頸骨折為主 治療方法主要采用復(fù)位+螺絲釘內(nèi)固定 兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺血壞死，故內(nèi)固定后，不宜過早負(fù)重。不愈合或陳舊性骨折不愈合或陳舊性骨折v固定骨折同時植骨：

7、 游離植骨 帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。v截骨術(shù)：轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。股骨頸骨折的愈合股骨頸骨折的愈合u愈合較慢，平均需56個月u不愈合率較高，平均為15左右u影響骨折愈合的因素年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度有關(guān)。股骨頸骨折不愈合臨床表現(xiàn)股骨頸骨折不愈合臨床表現(xiàn) 髖部疼痛，患肢無力和不敢負(fù)重 X線表現(xiàn)：骨折線清晰可見骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變連續(xù)照片，股骨頸吸收變短，致三翼釘向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出股骨頭變形，股骨頸內(nèi)傾角增加股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死 壞死率：2035 出現(xiàn)時間：2月5年 連觀察的時間大于兩年 決定于

8、股骨頭血管的破壞程度和側(cè)枝循環(huán)代償能力第二節(jié)第二節(jié) 股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折 多見于老年人，死亡率高 男性多于女性 屬于關(guān)節(jié)囊外骨折 很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。 治療以非手術(shù)療法為主 手術(shù)治療：年齡高、不能長期臥床病因與分類病因與分類 多為間接外力引起 分類的目的在于示其穩(wěn)定性 按骨折線走行方向分為：順粗隆間線型逆粗隆間線型TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportT

9、ypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvans classification臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙 有時髖外側(cè)可見皮下瘀血斑 遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90外旋。 X線片治療治療以非手術(shù)療法為主，應(yīng)糾正下肢短縮和髖內(nèi)翻畸形。牽引治療：多用骨牽引，時間：68周，再

10、改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合內(nèi)固定內(nèi)固定U早期活動、減少合并癥、預(yù)防髖內(nèi)翻、損傷小、時間短、安全可靠U鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人工關(guān)節(jié)置換。電視電視X光機(jī)透視下光機(jī)透視下先整復(fù)骨折先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定再進(jìn)行內(nèi)固定Ender釘釘Gamma釘釘?shù)谌?jié)第三節(jié) 股骨干骨折股骨干骨折股骨股骨-人體最長、最粗的管狀骨人體最長、最粗的管狀骨 小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折 全身骨折的4-6 男性多于女性，約2.8:1 10歲以下兒童占多數(shù)，占12病因與分類病因與分類S直接暴力直接暴力S間接暴力間接暴力重物擊傷重物擊傷車輪輾壓車輪輾壓火器傷等火器傷等粉碎、碟粉碎、碟形或

11、橫行形或橫行骨折骨折高處墜落高處墜落機(jī)器絞傷機(jī)器絞傷斜形或螺斜形或螺旋形骨折旋形骨折骨折移位機(jī)理骨折移位機(jī)理 以股骨干中下13交界處為最多，上13或下13次之。 骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。骨折移位機(jī)理骨折移位機(jī)理上上 13骨折骨折 向外成角、縮短畸形向外成角、縮短畸形近折段髂 腰 肌 、 臀 中肌、臀小肌和髖關(guān)節(jié)外旋諸肌屈曲、外旋和外展遠(yuǎn)折段內(nèi)收肌群向上、向后、向內(nèi)中中 13骨折骨折 按暴力的撞擊方向而成角按暴力的撞擊方向而成角遠(yuǎn)折段內(nèi)收肌 向外成角下下 13骨折骨折 向后傾倒向后傾倒遠(yuǎn)折段腓腸肌向后傾倒，可壓迫或

12、刺激腘動靜脈和坐骨神經(jīng)臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷 失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升） 疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。 X線片 注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷治療治療 全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。 （一）非手術(shù)療法 牽引懸吊牽引懸吊牽引法法 用于4-5歲以內(nèi)兒童 不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超過10重疊不超過2厘米，功能一般不受影響動滑車皮膚牽引動滑車皮膚牽引（羅索氏（羅索氏Russell牽引法）牽引法） 適用于5歲至12歲兒童平衡牽引法平衡牽引法 用于青少年及成人股骨干骨折手術(shù)適應(yīng)征手術(shù)適應(yīng)征 （1）牽引失敗 （2）軟組織

13、嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音 （3）合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時行開放復(fù)位內(nèi)固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者內(nèi)固定方式髓內(nèi)針固定髓內(nèi)針固定 開放復(fù)位 閉合復(fù)位術(shù)前術(shù)前術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后加壓鋼板加壓鋼板加壓鋼板加壓鋼板外固定架外固定架特殊骨折的處理 陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，常規(guī)植骨 火器傷骨折：盡快做好初期外科手術(shù)，按火器傷處理原則進(jìn)行，將送到后方醫(yī)院進(jìn)行。第四節(jié)髕骨骨折第四節(jié)髕骨骨折髕骨髕骨 最大的籽骨最大的籽骨Anatomy致傷原因及骨折類型致傷原因及骨折類型 直接暴力：粉碎性骨折 間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多

14、為橫斷型或上、下極的撕脫髕骨骨折分類髕骨骨折分類臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛 膝關(guān)節(jié)活動困難，不能自動伸直 X線片治療目的治療目的 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整 修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊 防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能u無移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位u上、下極骨上、下極骨折移位：可將折移位：可將上、下極骨片上、下極骨片切除，修復(fù)股切除，修復(fù)股四頭肌腱四頭肌腱治療治療u中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后不用外固定，可以早期進(jìn)行功能活動。治療治療 可記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定 完全粉碎并移位：做髕骨切除術(shù) 髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，

15、可酌情進(jìn)行理療及髕骨切除術(shù)治療治療第五節(jié)脛腓骨骨干骨折第五節(jié)脛腓骨骨干骨折脛、腓骨骨折特點(diǎn)脛、腓骨骨折特點(diǎn) （一）常為開放性，合并感染 （二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接 （三）腓骨：骨折較少，較易愈合。致傷原因及骨折類型致傷原因及骨折類型約占四肢骨折10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力：骨折線為長斜或螺旋臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著 X線檢查可確定骨折的類型和移位情況l血管神經(jīng)損傷：血管神經(jīng)損傷： 脛骨上脛骨上1/3骨折骨折l筋膜間隙綜合癥筋膜間隙綜合癥5個個Ppulse, pallor, paralysis, pa

16、resthesia and pain 應(yīng)當(dāng)注意應(yīng)當(dāng)注意治療治療 閉合性骨折： （一）手法復(fù)位和外固定 （二）骨牽引目的：恢復(fù)小腿的長度、對線和負(fù)重功能目的：恢復(fù)小腿的長度、對線和負(fù)重功能骨外穿針固定法骨外穿針固定法 廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。ILIZAROV切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定第六節(jié)踝部骨折第六節(jié)踝部骨折踝部損傷的特點(diǎn)踝部損傷的特點(diǎn) 以踝部韌帶損傷為最多 較大的暴力可引起骨折 易發(fā)生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復(fù)時間長 易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬。骨折類型及移位機(jī)理骨折類型及移位機(jī)理 多為間接暴力 根據(jù)暴力的大小、方向和受傷時

17、足所處的位置，可產(chǎn)生外翻骨折和內(nèi)翻骨折。單踝（或單踝（或I度）骨折：內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。度）骨折：內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝（或兩踝（或II度）骨折：度）骨折： I度度+外踝斜形骨折。外踝斜形骨折。三踝（或三踝（或III度）骨折：度）骨折： II度度+后踝骨折。后踝骨折。踝部內(nèi)翻骨折踝部內(nèi)翻骨折單踝（或單踝（或I度）度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或兩踝（或II度）骨折：度）骨折： I度度+內(nèi)踝斜形骨折。內(nèi)踝斜形骨折。三踝（或三踝（或III度）骨折：度）骨折： II度度+后踝骨折。后踝骨折。臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 腫脹、畸形 壓痛、

18、功能障礙 X片：分析損傷類型和機(jī)制，指導(dǎo)治療。治療治療 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 復(fù)位正確 固定牢固 早期功能鍛煉 非手術(shù)治療 無移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位 有移位的單踝或雙踝骨折：手法復(fù)位和小夾板、管形石膏固定 復(fù)位手法視骨折的類型而采用不同方法基本原則：與暴力相反方向進(jìn)行復(fù)位三踝骨折的復(fù)位三踝骨折的復(fù)位先手法復(fù)位內(nèi)外踝，然后再使后踝復(fù)位骨折片超過1/3脛骨關(guān)節(jié)面，為手術(shù)指征切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定 手法復(fù)位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定 手法復(fù)位失敗者 踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離 合并

19、有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。內(nèi)踝骨折內(nèi)踝骨折外踝骨折外踝骨折第七節(jié)足部骨折第七節(jié)足部骨折距骨骨折距骨骨折 足部主要負(fù)重骨之一 對踝關(guān)節(jié)活動有重要作用 距骨脫位較骨折更多見 容易發(fā)生距骨缺血性壞死距骨頸部及體部骨折 墜落傷：足前部強(qiáng)力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。 足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，使距骨發(fā)生骨折脫位距骨后突骨折 足強(qiáng)力跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致。臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著。 X線治療治療準(zhǔn)確復(fù)位、嚴(yán)格固定無移位的骨折：石膏靴固定6-8周。有移位的骨折：距骨頭骨折多向背側(cè)移位，

20、可用手法復(fù)位，石膏靴固定。距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定。（三）閉合復(fù)位失敗的病例（三）閉合復(fù)位失敗的病例 手術(shù)切開整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定。嚴(yán)重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關(guān)節(jié)面的直接融合。跟骨骨折跟骨骨折 成年人較多 常由高處墜下或擠壓致傷。l骨不連少見骨不連少見l常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時疼痛跟骨負(fù)重時疼痛跟骨骨折后跟骨跟骨Bohler氏角氏角跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角正常骨折類型及移位骨折類型及移位 移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響 根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類骨折不影響關(guān)節(jié)骨折不