兒童毛細血管滲漏綜合征.VIP

1、北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院封志純封志純毛細血管滲漏綜合征毛細血管滲漏綜合征( (capillary leak syndrome,CLS) )是由是由不同原因引起的不同原因引起的, ,以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。通常病情危重表現(xiàn)的臨床綜合征。通常病情危重, ,臨床表現(xiàn)復雜臨床表現(xiàn)復雜, ,病期之間病期之間的界限模糊的界限模糊, , 嚴重時引起心、肺、腎等器官功能衰竭。嚴重時引起心、肺、腎等器官功能衰竭。 CLS在成人、兒童和新生兒都可發(fā)生。在成人、兒童和新生兒都可發(fā)生。CLS均有明確的病因或誘因均有明

2、確的病因或誘因, ,如如: :體外循環(huán)體外循環(huán)( (CPB) ) 、膿毒血癥、嚴重創(chuàng)傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷、大面膿毒血癥、嚴重創(chuàng)傷、毒蛇咬傷、急性肺損傷、大面積燒傷、有機磷農藥中毒、造血干細胞移植等；偶有積燒傷、有機磷農藥中毒、造血干細胞移植等；偶有藥物也可導致藥物也可導致CLS發(fā)生。發(fā)生。CLS的病因和發(fā)病機理的病因和發(fā)病機理吉林大學第一醫(yī)院吉林大學第一醫(yī)院NICU對對2008年年3月至月至2010 年年3月月收治收治52例例CLS患兒進行回顧性分析：患兒進行回顧性分析：結果顯示嚴重感染、發(fā)病前結果顯示嚴重感染、發(fā)病前 4 天液體正平衡、天液體正平衡、高血糖、低體溫、肺部疾?。ǜ哐?、低體

3、溫、肺部疾?。≧DS）具有統(tǒng)計學意）具有統(tǒng)計學意義（義（p0.05）Logistic 回歸分析顯示：高血糖是回歸分析顯示：高血糖是CLS發(fā)生的可能發(fā)生的可能危險因素，而嚴重感染、液體正平衡、低體溫、肺危險因素，而嚴重感染、液體正平衡、低體溫、肺部疾病（部疾?。≧DS）是）是CLS發(fā)生的獨立危險因素。發(fā)生的獨立危險因素。 新生兒或復雜心臟畸形患兒體外循環(huán)新生兒或復雜心臟畸形患兒體外循環(huán)( (CPB) )術后術后CLS發(fā)病率最高。發(fā)病率最高。 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院2003年年6月至月至2007年年7月月38例行體外循環(huán)手術后發(fā)生例行體外循環(huán)手術后發(fā)生CLS的嬰幼兒先

4、心患兒的的嬰幼兒先心患兒的臨床資料，臨床資料， Logistic回歸分析顯示提示體外循環(huán)時間、回歸分析顯示提示體外循環(huán)時間、心臟病類型、年齡、體外循環(huán)溫度是嬰幼兒體外循環(huán)術心臟病類型、年齡、體外循環(huán)溫度是嬰幼兒體外循環(huán)術后發(fā)生后發(fā)生CLS的獨立危險因素。的獨立危險因素。 其中其中CPB時間是最重要的獨立危險因素時間是最重要的獨立危險因素, ,即即CPB時間時間越長越長, ,發(fā)生發(fā)生CLS的危險性就越高。的危險性就越高。造血干細胞移植治療中，離不開應用細胞毒化療藥造血干細胞移植治療中，離不開應用細胞毒化療藥物進行移植前預處理，各種細胞因子物進行移植前預處理，各種細胞因子 如白細胞介素如白細胞介素

5、- -2(IL-2)2(IL-2)、粒細胞集落刺激因子（、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細胞）、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF） 的應用機會也很的應用機會也很多。多。另外，由于受者經過清髓和嚴重免疫抑制處理，容另外，由于受者經過清髓和嚴重免疫抑制處理，容易發(fā)生嚴重感染。易發(fā)生嚴重感染。因此，移植治療中較易并發(fā)因此，移植治療中較易并發(fā)CLS。異基因移植中最。異基因移植中最常應用的環(huán)孢素常應用的環(huán)孢素A，也可引起，也可引起CLS。臨床上最常見的病因為膿毒癥臨床上最常見的病因為膿毒癥, , 原發(fā)病有燒原發(fā)病有燒傷、感染、傷、感染、ARDS、過敏、嚴重創(chuàng)傷、急性胰

6、、過敏、嚴重創(chuàng)傷、急性胰腺炎等。在內毒素及炎性介質的作用下出現(xiàn)毛腺炎等。在內毒素及炎性介質的作用下出現(xiàn)毛細血管內皮細胞的廣泛損傷。嚴重創(chuàng)傷、燒傷細血管內皮細胞的廣泛損傷。嚴重創(chuàng)傷、燒傷雖然為局部病變但可誘發(fā)全身炎性介質的大量雖然為局部病變但可誘發(fā)全身炎性介質的大量釋放釋放, ,而產生全身炎性反應綜合征而產生全身炎性反應綜合征 。 CLS的發(fā)病機理，目前比較公認的是細胞因子介導的的發(fā)病機理，目前比較公認的是細胞因子介導的血管內皮損傷學說。生理條件下根據(jù)血管內外滲透濃度血管內皮損傷學說。生理條件下根據(jù)血管內外滲透濃度的改變的改變, ,水和電解質可通過毛細血管屏障進入組織間隙水和電解質可通過毛細血管

7、屏障進入組織間隙, ,而白蛋白等分子質量稍大的物質則不能。而白蛋白等分子質量稍大的物質則不能。 但在各種病因導致的炎性反應的病理情況下但在各種病因導致的炎性反應的病理情況下, ,單核單核巨噬細胞系統(tǒng)激活而釋放腫瘤壞死因子巨噬細胞系統(tǒng)激活而釋放腫瘤壞死因子- (TNF-)、IL-1、IL-6、血小板活化因子、磷酯酶、血小板活化因子、磷酯酶A2等促炎性細胞因子等促炎性細胞因子, ,其其中主要為中主要為TNF-。促炎性細胞因子進一步激活多形核白細。促炎性細胞因子進一步激活多形核白細胞和內皮細胞等效應細胞胞和內皮細胞等效應細胞, ,使這些效應細胞釋放氧自由基、使這些效應細胞釋放氧自由基、蛋白酶等加速花

8、生四烯酸代謝并釋放血栓素蛋白酶等加速花生四烯酸代謝并釋放血栓素A2、前列腺、前列腺素素I2 等炎性介質等炎性介質, ,形成瀑布效應并介導免疫反應參與形成瀑布效應并介導免疫反應參與, ,引引起全身炎性反應綜合征。起全身炎性反應綜合征。 在炎性介質作用下在炎性介質作用下, ,毛細血管內皮細胞損傷毛細血管內皮細胞損傷, ,血管內皮細血管內皮細胞收縮胞收縮, ,細胞連接分離、出現(xiàn)裂隙細胞連接分離、出現(xiàn)裂隙, ,血管通透性增高。另外血管通透性增高。另外, ,內毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛內毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細血管內皮細胞。毛細血管通透性增高后不能阻留相對

9、分細血管內皮細胞。毛細血管通透性增高后不能阻留相對分子質量小于子質量小于200103的分子的分子, ,嚴重時相對分子質量為嚴重時相對分子質量為900 103的分子也不能阻留的分子也不能阻留 , ,血管內白蛋白等大分子物質滲漏到組血管內白蛋白等大分子物質滲漏到組織間隙織間隙, ,引起組織間隙膠體滲透壓升高引起組織間隙膠體滲透壓升高, ,血管內水分進入組血管內水分進入組織間隙而引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降織間隙而引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降, ,導致全身組織導致全身組織器官缺血、缺氧。器官缺血、缺氧。 同時肺內出現(xiàn)不同程度的滲出導致低氧血癥同時肺內出現(xiàn)不同程度的滲出導致低氧血癥, ,組織缺氧組

10、織缺氧進一步加重進一步加重, ,形成惡性循環(huán)。形成惡性循環(huán)。CLS的危害是從局部炎癥改變的危害是從局部炎癥改變到不能有效控制的大范圍炎癥病變到不能有效控制的大范圍炎癥病變, ,嚴重時可發(fā)生多器官功嚴重時可發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。物理因素物理因素細胞因子細胞因子內內 毒毒 素素血流動力學血流動力學CPB過程中，血液直接暴露于非生物性過程中，血液直接暴露于非生物性材料，導致內皮細胞溶解或從基膜上脫材料，導致內皮細胞溶解或從基膜上脫落，從而使血管內皮完整性受損。落，從而使血管內皮完整性受損。中性粒細胞中性粒細胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內皮損害

11、的因素存在血管內皮損害的因素物理因素物理因素細胞因子細胞因子內內 毒毒 素素血流動力學血流動力學CPB過程中，血流動力學發(fā)生了極大的過程中，血流動力學發(fā)生了極大的改變，產生各種生物機械力包括流體剪改變，產生各種生物機械力包括流體剪切力和流體壓力等，這使得血管內皮的切力和流體壓力等，這使得血管內皮的細胞骨架發(fā)生改變，屏障功能喪失。細胞骨架發(fā)生改變，屏障功能喪失。中性粒細胞中性粒細胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內皮損害的因素存在血管內皮損害的因素物理因素物理因素細胞因子細胞因子內內 毒毒 素素血流動力學血流動力學CPB過程中，內臟血供急劇減少，內毒過程中，內臟血供急劇減少，內毒素通過缺血的腸壁進

12、入血液循環(huán)，使血素通過缺血的腸壁進入血液循環(huán)，使血中內毒素的水平升高，內毒素直接作用中內毒素的水平升高，內毒素直接作用于內皮細胞，使其通透性增加。另一方于內皮細胞，使其通透性增加。另一方面，內毒素引起炎性細胞釋放多種炎性面，內毒素引起炎性細胞釋放多種炎性介質和細胞因子，間接地引起內皮細胞介質和細胞因子，間接地引起內皮細胞屏障功能的改變。屏障功能的改變。中性粒細胞中性粒細胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內皮損害的因素存在血管內皮損害的因素物理因素物理因素細胞因子細胞因子內內 毒毒 素素血流動力學血流動力學CPB可誘發(fā)可誘發(fā)IL-1、IL-6、IL- 8、TNF-等細等細胞因子的釋放。它們中的大部

13、分能直接胞因子的釋放。它們中的大部分能直接作用于血管內皮細胞，引起內皮的屏障作用于血管內皮細胞，引起內皮的屏障功能障礙功能障礙。中性粒細胞中性粒細胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內皮損害的因素存在血管內皮損害的因素物理因素物理因素細胞因子細胞因子內內 毒毒 素素血流動力學血流動力學CPB中會產生大量的氧自由基，損害血中會產生大量的氧自由基，損害血管內皮細胞功能。管內皮細胞功能。中性粒細胞中性粒細胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內皮損害的因素存在血管內皮損害的因素物理因素物理因素細胞因子細胞因子內內 毒毒 素素血流動力學血流動力學CPB還可通過激活中性粒細胞損傷血管還可通過激活中性粒細胞損傷血管

14、內皮細胞。眾多因素的綜合作用，導致內皮細胞。眾多因素的綜合作用，導致血管內皮細胞屏障能嚴重受損，血管內血管內皮細胞屏障能嚴重受損，血管內皮通透性發(fā)生改變。皮通透性發(fā)生改變。中性粒細胞中性粒細胞氧自由基氧自由基CPB存在血管內皮損害的因素存在血管內皮損害的因素 產科重度子癇前期也可合并產科重度子癇前期也可合并CLS。因全身小動脈痙。因全身小動脈痙攣，導致血管壁緊張性增加，管內壓力增高，管腔狹窄，攣，導致血管壁緊張性增加，管內壓力增高，管腔狹窄，周圍阻力增大，血管內皮細胞損傷，通透性增加，大量周圍阻力增大，血管內皮細胞損傷，通透性增加，大量蛋白及體液滲漏到組織間隙而致血漿蛋白降低。血管內蛋白及體液

15、滲漏到組織間隙而致血漿蛋白降低。血管內皮細胞的損傷可激活炎性細胞因子的大量釋放，引起廣皮細胞的損傷可激活炎性細胞因子的大量釋放，引起廣泛的毛細血管內皮細胞損傷，運輸通道孔徑增大、血管泛的毛細血管內皮細胞損傷，運輸通道孔徑增大、血管通透性進一步增高，血管內白蛋白滲漏加劇，引起組織通透性進一步增高，血管內白蛋白滲漏加劇，引起組織間隙膠體滲透壓升高、間質水腫、胸腹腔滲液、有效循間隙膠體滲透壓升高、間質水腫、胸腹腔滲液、有效循環(huán)血量下降等。環(huán)血量下降等。 同時由于肺水腫，低氧血癥，組織缺氧，加重毛同時由于肺水腫，低氧血癥，組織缺氧，加重毛細血管內皮細胞損傷，血管內皮的損傷又進一步加重細血管內皮細胞損傷

16、，血管內皮的損傷又進一步加重子癇前期，二者互為因果，相互影響，惡性循環(huán)。子癇前期，二者互為因果，相互影響，惡性循環(huán)。 關于新生兒和兒童重癥相關關于新生兒和兒童重癥相關CLS臨床關注甚少，病臨床關注甚少，病理研究也亟待加強。理研究也亟待加強。CLS的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)：具體特征：以低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃具體特征：以低容量性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫?？s三聯(lián)征伴隨全身水腫。具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水具體表現(xiàn)為血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥腫、腹水、低白蛋白血癥, ,嚴重時可引起心、肺、腎嚴重時可引起心、肺、腎等多器官功能衰竭

17、等多器官功能衰竭( (MODS) )。臨床上臨床上CLS可以分為兩期可以分為兩期, ,即即毛細血管滲漏期毛細血管滲漏期和和恢復期恢復期。(1)毛細血管滲漏期，又稱強制性血管外液體扣押期：此毛細血管滲漏期，又稱強制性血管外液體扣押期：此期持續(xù)約期持續(xù)約14d, ,血管內的液體和大分子急劇地滲出血管血管內的液體和大分子急劇地滲出血管外外, ,毛細血管不能阻留毛細血管不能阻留 1500mL。 明膠類代血漿明膠類代血漿：各種明膠與電解質組合的血漿代用品：各種明膠與電解質組合的血漿代用品, ,能能提高腎小球濾過分數(shù)提高腎小球濾過分數(shù), ,產生滲透性利尿產生滲透性利尿, ,但由于其分子質量但由于其分子質量

18、很低很低( (平均為平均為35ku) )在體內的半衰期相對較短在體內的半衰期相對較短( (約約2h) ,若要維若要維持足夠的血容量必須重復使用。目前由于其擴容作用較弱持足夠的血容量必須重復使用。目前由于其擴容作用較弱且有一定的不良反應且有一定的不良反應,實際應用已很少。實際應用已很少。 CLS的防治的防治液體治療觀念的改變液體治療觀念的改變 傳統(tǒng)的補液觀念：低血壓、休克病人應立即輸入大量傳統(tǒng)的補液觀念：低血壓、休克病人應立即輸入大量的晶體液、白蛋白及血漿來補充血容量的晶體液、白蛋白及血漿來補充血容量, ,但往往導致病但往往導致病人體重增加、全身組織水腫和存活率降低。大量的晶人體重增加、全身組織

19、水腫和存活率降低。大量的晶體液只會降低血漿體液只會降低血漿COP并且加重并且加重CLS病人的臨床癥狀。病人的臨床癥狀。蛋白及血漿的輸入也不能使病人狀態(tài)得以明顯改善。蛋白及血漿的輸入也不能使病人狀態(tài)得以明顯改善。文獻資料分析提示過多地補充白蛋白可使危重病人的文獻資料分析提示過多地補充白蛋白可使危重病人的病死率升高病死率升高, ,認為應該少用甚至不用白蛋白。認為應該少用甚至不用白蛋白。 CLS的防治的防治 針對針對CLS病人補液的觀念應是進行病因治療的同時病人補液的觀念應是進行病因治療的同時進行擴容治療進行擴容治療, ,保障有效循環(huán)血容量和氧供保障有效循環(huán)血容量和氧供, ,為迅速糾為迅速糾正其低血

20、容量狀態(tài)正其低血容量狀態(tài), ,在選擇輸注液體時不應單純采用晶在選擇輸注液體時不應單純采用晶體液、血液而應適當加用膠體液體液、血液而應適當加用膠體液, ,選擇適當比例的晶體選擇適當比例的晶體液如乳酸林格液和膠體液如新型羥乙基淀粉。這類液液如乳酸林格液和膠體液如新型羥乙基淀粉。這類液體使用前無需特殊檢驗且能更快地發(fā)揮擴容作用。體使用前無需特殊檢驗且能更快地發(fā)揮擴容作用。CLS的防治的防治液體治療劑量的監(jiān)測液體治療劑量的監(jiān)測 CLS病人液體復蘇存在兩個問題病人液體復蘇存在兩個問題, ,即快速大量輸液即快速大量輸液還是限制性輸液。由于液體復蘇治療終點缺乏確切還是限制性輸液。由于液體復蘇治療終點缺乏確切

21、依據(jù)依據(jù), ,輸注液體的容量和速度必須通過觀察病人的輸注液體的容量和速度必須通過觀察病人的一般狀況、連續(xù)檢測血流動力學、了解病人病情變一般狀況、連續(xù)檢測血流動力學、了解病人病情變化和治療反應等實施個體化治療方案化和治療反應等實施個體化治療方案, ,通過液體復通過液體復蘇恢復組織器官的血流灌注又不至于過多擾亂機體蘇恢復組織器官的血流灌注又不至于過多擾亂機體的代償機制和內環(huán)境。的代償機制和內環(huán)境。精神狀態(tài)精神狀態(tài)心臟指數(shù)心臟指數(shù)尿量尿量肺毛細血肺毛細血管楔壓管楔壓 其他其他血壓血壓液體治療劑量的監(jiān)測液體治療劑量的監(jiān)測 CLS的防治的防治CLS的防治的防治 精神狀態(tài)精神狀態(tài)是腦組織血流灌流和全身狀況

22、的反映。是腦組織血流灌流和全身狀況的反映。病人神清語利病人神清語利, ,說明循環(huán)血量已基本滿足；相反說明循環(huán)血量已基本滿足；相反, ,病人病人表情淡漠、不安、淡忘或嗜睡則說明血循環(huán)不良。表情淡漠、不安、淡忘或嗜睡則說明血循環(huán)不良。 血壓血壓是休克時最常用的指標是休克時最常用的指標, ,應定時測量、比較。應定時測量、比較。通常用脈率通常用脈率/ /收縮壓收縮壓( (mmHg) )計算休克指數(shù)計算休克指數(shù), ,指數(shù)為指數(shù)為0.5 多提示無休克多提示無休克, , 1.01.5提示有休克提示有休克, , 2.0提示嚴重休提示嚴重休克。脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前克。脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前, ,當

23、血壓較低時當血壓較低時, ,脈率已恢復且肢體溫暖者脈率已恢復且肢體溫暖者, ,常表示休克趨向好轉。常表示休克趨向好轉。 尿量尿量 30mL/h, ,則休克已糾正。中心靜脈壓則休克已糾正。中心靜脈壓( (CVP) )反映右心室充盈和排空情況反映右心室充盈和排空情況, ,其在反映全身血容量其在反映全身血容量及功能方面比動脈壓要早。及功能方面比動脈壓要早。 臨床實踐中須連續(xù)測定、動態(tài)觀察臨床實踐中須連續(xù)測定、動態(tài)觀察肺毛細血管楔壓肺毛細血管楔壓( ( PCWP),),其反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)其反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài), ,正常值為正常值為615mmHg ( (1mmHg =

24、 0.133kPa) ) 。PCWP低于低于正常值反映血容量不足正常值反映血容量不足, , PCWP高于正常值則應限制輸高于正常值則應限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。液量以免發(fā)生或加重肺水腫。CLS的防治的防治 心臟指數(shù)心臟指數(shù)( (CI) )是影響預后的重要因素是影響預后的重要因素, ,正常值為正常值為2.53.5L / (minm2 ) 。一些研究顯示。一些研究顯示, ,胸內血容積指數(shù)、胸內血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)的監(jiān)血管外肺水指數(shù)、每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)的監(jiān)測優(yōu)于傳統(tǒng)的方法測優(yōu)于傳統(tǒng)的方法, ,其中每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)其中每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)

25、對正壓通氣的患者具有更好的容量評價作用。對正壓通氣的患者具有更好的容量評價作用。 中心靜脈氧飽和度中心靜脈氧飽和度、堿缺失堿缺失、氧輸送指數(shù)氧輸送指數(shù)、氧消氧消耗指數(shù)、胃黏膜內耗指數(shù)、胃黏膜內pH、血乳酸及乳酸清除率、血乳酸及乳酸清除率等參數(shù)對等參數(shù)對組織細胞的灌注具有較好的評價作用。臨床上還應作組織細胞的灌注具有較好的評價作用。臨床上還應作動脈血氣分析、動脈乳酸鹽測定和動脈血氣分析、動脈乳酸鹽測定和DIC檢測。檢測。CLS的防治的防治液體治療的時機液體治療的時機 低血容量時毛細血管通透性增強低血容量時毛細血管通透性增強( (損傷的毛細血管損傷的毛細血管修復的時間約修復的時間約4872h) ,

26、) ,輸注的晶體液可以積蓄在組織輸注的晶體液可以積蓄在組織間隙間隙, ,在在4872h后由于毛細血管通透性的恢復后由于毛細血管通透性的恢復, ,隨著血液隨著血液中膠體滲透壓的升高中膠體滲透壓的升高, ,液體將返回血管液體將返回血管, ,此時輸入膠體液此時輸入膠體液可漏出組織間隙可漏出組織間隙, ,增加組織中增加組織中COP造成多臟器水腫。造成多臟器水腫。 但治療但治療CLS的關鍵問題是要維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定的關鍵問題是要維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定, ,維持組織灌注維持組織灌注, ,故人工膠體補充血容量宜早期、適量故人工膠體補充血容量宜早期、適量, ,同同時在保證循環(huán)的前提下時在保證循環(huán)的前提下, ,

27、限制入水量限制入水量, ,并輔以利尿劑并輔以利尿劑, ,減輕減輕多臟器的水腫多臟器的水腫, ,度過滲漏階段的難關。度過滲漏階段的難關。 早期目的明確的液體治療對于改善早期目的明確的液體治療對于改善CLS的預后具有的預后具有明顯的效果。明顯的效果。CLS的防治的防治分期治療分期治療 CLS分為滲漏期和恢復期分為滲漏期和恢復期, ,此兩期的病理生理過程和臨床此兩期的病理生理過程和臨床表現(xiàn)均存在明顯差異表現(xiàn)均存在明顯差異, ,有的方面甚至截然相反有的方面甚至截然相反, ,因此液體治因此液體治療應根據(jù)病理生理過程而有所區(qū)別。療應根據(jù)病理生理過程而有所區(qū)別。CLS的防治的防治 滲漏期滲漏期全身毛細血管通

28、透性增加全身毛細血管通透性增加, ,大量血管內液體進大量血管內液體進入組織間入組織間, ,有效循環(huán)血量減低。有效循環(huán)血量減低。 此時的重點是在嚴密監(jiān)測下進行液體復蘇此時的重點是在嚴密監(jiān)測下進行液體復蘇, ,維持機體維持機體足夠的有效循環(huán)血量。液體的種類一般選用紅細胞懸液、足夠的有效循環(huán)血量。液體的種類一般選用紅細胞懸液、新一代羥乙基淀粉等結合一定比例的晶體液新一代羥乙基淀粉等結合一定比例的晶體液, ,有凝血功能有凝血功能障礙的可選用新鮮冰凍血漿障礙的可選用新鮮冰凍血漿, ,此期不主張用白蛋白擴容。此期不主張用白蛋白擴容。另外另外, ,此期常會出現(xiàn)少尿甚至無尿此期常會出現(xiàn)少尿甚至無尿, ,因為是

29、由循環(huán)血量不因為是由循環(huán)血量不足所造成足所造成, ,故不應使用利尿劑。故不應使用利尿劑。CLS的防治的防治 恢復期恢復期毛細血管通透性逐漸恢復毛細血管通透性逐漸恢復, ,大分子物質回流大分子物質回流入血管內入血管內, ,血容量增加。由于機體自身調節(jié)血容量增加。由于機體自身調節(jié), ,患者尿量患者尿量多會自行增多多會自行增多, ,如果根據(jù)尿量進行補液如果根據(jù)尿量進行補液, ,很容易發(fā)生急很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。此期應在嚴密監(jiān)測下進行液體治性肺水腫等并發(fā)癥。此期應在嚴密監(jiān)測下進行液體治療療, , 一般需要限制補液甚至應用利尿藥物。一般需要限制補液甚至應用利尿藥物。CLS的防治的防治 毛細血管滲

30、漏綜合征的液體治療首先應排除其他毛細血管滲漏綜合征的液體治療首先應排除其他原因引起的低血容量休克原因引起的低血容量休克, ,在血流動力學的嚴密檢測下在血流動力學的嚴密檢測下, ,快速補充膠體溶液如羥乙基淀粉快速補充膠體溶液如羥乙基淀粉, ,提高滲透壓及中心靜脈提高滲透壓及中心靜脈壓壓, ,待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕; ;適當補充葡萄糖溶液適當補充葡萄糖溶液, ,滿足機體能量的需要滿足機體能量的需要; ;適當補充電適當補充電解質溶液解質溶液, ,維持酸堿平衡和防止離子紊亂維持酸堿平衡和防止離子紊亂, ,恢復血管內容恢復血管內容量正常量

31、正常, ,保證心輸出量在正常范圍保證心輸出量在正常范圍, ,血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定, ,組織組織灌注正常。灌注正常。 同時進行抗炎、利尿同時進行抗炎、利尿, ,必要時使用糖皮質激素、正必要時使用糖皮質激素、正性肌力藥物和血管活性藥物。毛細血管滲漏綜合征病因性肌力藥物和血管活性藥物。毛細血管滲漏綜合征病因不清不清, ,病死率高病死率高, ,如果及時診斷、合理治療如果及時診斷、合理治療, ,可有效地阻止可有效地阻止病情惡化病情惡化, ,從而達到治愈的目的。從而達到治愈的目的。CLS的防治的防治 改善毛細血管的通透性改善毛細血管的通透性: : 烏司他丁（烏司他?。║TI）是一）是一種高效廣譜的

32、水解酶抑制劑，研究表明種高效廣譜的水解酶抑制劑，研究表明UTI可改善毛可改善毛細血管的通透性，可用于細血管的通透性，可用于CLS的臨床治療。的臨床治療。 Aosasa等揭示等揭示UTI通過抑制單核細胞內蛋白激通過抑制單核細胞內蛋白激酶酶C( (PKC) )及核因子及核因子- -B( (NF-B) )信號轉導通路來直接信號轉導通路來直接抑制抑制TNF-的翻譯和分泌。的翻譯和分泌。TNF-可刺激單核巨噬細可刺激單核巨噬細胞產生胞產生IL-1、IL-2、IL-6和和IL-8等炎細胞因子，并可因等炎細胞因子，并可因“級聯(lián)放大級聯(lián)放大”作用引起組織損傷；另外，作用引起組織損傷；另外，TNF-直接直接作用

33、于內皮細胞，使其受損，所以可增加毛細血管作用于內皮細胞，使其受損，所以可增加毛細血管通透性。通透性。 CLS的防治的防治 UTI可抑可抑ICAM- 1和和CD11b的表達，減少白細胞與的表達，減少白細胞與血管內皮細胞的黏附，明顯減輕血管內皮細胞的損傷。血管內皮細胞的黏附，明顯減輕血管內皮細胞的損傷。 UTI還是彈性蛋白酶的抑制物，減少彈性蛋白酶還是彈性蛋白酶的抑制物，減少彈性蛋白酶對上皮彈性蛋白及毛細血管內皮細胞表面蛋白質的分解，對上皮彈性蛋白及毛細血管內皮細胞表面蛋白質的分解，從而減輕毛細血管通透性。從而減輕毛細血管通透性。 在在CLS滲漏期應用腎上腺皮質激素可起到抑制炎性滲漏期應用腎上腺皮質激素可起到抑制炎性反應、降低毛細血管通透性、減輕滲漏的作用。目前反應、降低毛細血管通透性、減輕滲漏的作用。目前, ,多多數(shù)學者認為小劑量腎上腺皮質激素即可達到上述效果數(shù)學者認為小劑量腎上腺皮質激素即可達到上述效果, ,同同時可避免大劑量應用所誘發(fā)的高血糖和相關的免疫抑制。時可避免大劑量應用所誘發(fā)的高血糖和相關的免疫抑制。CLS的防治的防治呼吸支持呼吸支持: :在在CLS的滲漏期的滲漏期, ,肺間質的液體滲出使肺順應肺間質的液體滲出使肺順應性降低性降低, ,通氣阻力增高通氣