金陵電廠316kv開關(guān)短路人身傷亡事故情況通報

1、金陵電廠“ 3.31 ” 6kV開關(guān)短路人身傷亡事故情況通報3 月 31 日 23 點 23 分， 金陵電廠運行四值在進行“ #1 爐磨煤機E開關(guān)61A20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用”操作中，開關(guān)進線側(cè)發(fā)生三相短路，造成在現(xiàn)場的三名電廠運行人員電弧灼傷及1 號機組停運。其中一名人員經(jīng)搶救醫(yī)治無效于4 月 2 日死亡。一、 事故經(jīng)過：3 月 28 日，根據(jù)工作安排，電廠設(shè)備部安排上海檢修公司金陵項目部（負責(zé)金陵電廠日常檢修及維護工作）對#1 爐 D、 E、 F 磨煤機6kV真空接觸器斷口進行耐壓試驗，高壓試驗人員由上海檢修公司 本部派出。3 月 28 日 17 點 20 分， 根據(jù)工作程序，運行一值辦理#

2、1 爐 D、 E、F 磨煤機 6kV 開關(guān)的絕緣預(yù)試外包電氣檢修工作票（工作票編號：WD20120300555 ,工作內(nèi)容：燃煤#1爐磨煤機D磨煤機E、磨煤機F 斷口耐壓試驗；工作負責(zé)人：顏振（上海檢修公司）；工作聯(lián)系人：王泉興（金陵電廠）；開關(guān)試驗工作人員：許磊、韓韶華、李爽（上海檢修公司）。18 點 18 分，電氣檢修工作票安全措施由運行人員執(zhí)行完畢。18 點 18 分開始，顏振、李爽（上海檢修公司）先將#1 爐 D、 F磨煤機開關(guān)（中輅式FC開關(guān)）由倉內(nèi)試驗位輅移至開關(guān)小車上，高 壓試驗期間由顏振監(jiān)護，韓韶華作為試驗負責(zé)人，許磊負責(zé)試驗操作。高壓試驗前，許磊先將被試驗開關(guān)的進線、出線側(cè)三

3、相觸頭用專用短接線短接，高壓試驗結(jié)束后，許磊拆除裝設(shè)的專用短接線，韓韶華檢查和確認試驗接線拆除后，顏振、李爽將 #1爐D F磨煤機FC開關(guān)由小車推至倉內(nèi)試驗位輅在完成#1爐D F磨煤機FC開關(guān)試驗工作后，顏振、李爽將#1 爐磨煤機E開關(guān)61A20由倉內(nèi)試驗位輅移至開關(guān)小車上，高壓試驗前， 許磊將61A20開關(guān)的進線、出線側(cè)三相用專用短接線短接，高壓試驗 結(jié)束后，許磊僅拆除了 61A20開關(guān)出線側(cè)三相觸頭上的短接線， 未將 裝設(shè)在61A20開關(guān)進線側(cè)三相熔斷器上的試驗短接線拆除， 試驗負責(zé) 人韓韶華也未能檢查出試驗短路線未全部拆除的情況，隨后，顏振、李爽將帶短路線的61A20開關(guān)推至倉內(nèi)試驗位輅

4、。工作聯(lián)系人王泉興在試驗結(jié)束后未到現(xiàn)場對試驗工作和設(shè)備進 行現(xiàn)場驗收，僅通過電話確認工作結(jié)束。18點 50分，現(xiàn)場工作結(jié)束，檢修人員將#1 爐 D、 E、 F 磨煤機三臺6KV開關(guān)恢復(fù)到試驗前原位輅（倉內(nèi)試驗位輅）。18點58分，工作許可人胡金成到現(xiàn)場查看，確認開關(guān)已恢復(fù)到工作前狀態(tài)，即辦理電氣檢修工作票終結(jié)手續(xù)，并蓋“已終結(jié)”印章。19點20分，值長龐里波下令拉開#1磨煤機E開關(guān)61A20接地閘刀 61A204。 20 點 30 分，胡金成監(jiān)護、李敏操作，拉開地刀。61A20開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)到冷備用狀態(tài)，運行人員并蓋“已復(fù)役”印章。3 月 31 日，運行四值值長顏剛安排副值班員于紅光、季奇

5、進行#1爐磨煤機E開關(guān)61A20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用的操作任務(wù)。電氣巡檢 季奇填寫電氣操作票（編號YXDQ201203171操作任務(wù)：#1爐磨煤機 E開關(guān)61A20由冷備用轉(zhuǎn)熱備用，操作人：季奇，監(jiān)護人：于紅光 ）， 經(jīng)操作人核對、監(jiān)護人審核無誤后，交值長顏剛審核。23： 10 值長顏剛審核無誤后簽發(fā)操作票，監(jiān)護人于紅光和操作人季奇接令復(fù)誦后，兩人均攜帶操作防護面罩、絕緣手套赴現(xiàn)場進行操作，2011 屆新員工劉震南（電氣專業(yè)畢業(yè)，學(xué)習(xí)人員）跟隨于紅光和季奇進行現(xiàn)場學(xué)習(xí)。23點23分集控室聽到有較大異常聲響，DC酸 “6kV 61A段失 電”報警，6kV 61A段負載跳閘，#1機組RB動作。因磨煤機

6、 A C 跳閘，一次風(fēng)機A跳閘，鍋爐燃燒不穩(wěn)，緊急投入油槍助燃。集控室 通過監(jiān)控電視發(fā)現(xiàn)#1 機 6kV 開關(guān)室內(nèi)有濃煙，值長立即派人至開關(guān)室就地檢查，發(fā)現(xiàn)#1 機 6kV 開關(guān)室內(nèi)有煙冒出，于紅光、劉震南已從開關(guān)室跑出來，即安排人員帶正壓式呼吸器進入開關(guān)室將季奇救出。三人均不同程度灼傷。運行立即撥打120 并匯報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。三名受傷人員即由廠內(nèi)值班車和救護車送至市內(nèi)南京軍區(qū)總院搶救。23 點 28 分 #1 爐磨煤機B、 D、 F 因燃燒不穩(wěn)失去火焰跳閘，僅剩油槍運行，負荷500MW左右，因主再蒸汽溫度快速下降，立即手動 MFT， #1 機組停機。根據(jù)事故后現(xiàn)場錄取的繼電保護動作情況，可以基本

7、確定故障發(fā)生后的保護動作過程：1 . 23:23:04.657 毫秒，運行人員在將 61A20開關(guān)由試驗位輅 送至工作位輅過程中，61A20開關(guān)進線側(cè)發(fā)生三相短路，61A段母線 電壓下降，61A段電源進線61A01開關(guān)處電流超限，61A段低電壓保 護和61A段進線過流保護啟動。2 .延時0.5秒后，23:23:05.157毫秒，61A段低電壓保護動作， 切除6KV A段低加疏水泵 A3 .延時0.7秒后，23:23:05.391毫秒，61A段進線過流保護動 作，切除61A01開關(guān)，同時過流保護閉鎖61A段備自投回路，61A段 母線失電，故障點切除。二、事故原因1 . 上海電力檢修公司檢修人員在

8、完成#1 號爐磨煤機E 開關(guān)61A20斷口耐壓試驗后，違反電力安全彳業(yè)規(guī)程12.1.9條的規(guī)定，試驗人員許磊未拆除自裝的短路線，試驗負責(zé)人韓韶華未認真復(fù)查短路線的拆除情況。工作負責(zé)人顏振未按電力安全作業(yè)規(guī)程3.5.5條要求，沒有周密檢查工作現(xiàn)場的清掃、整理情況，也未與運行人員共同檢查設(shè)備狀況、有無遺留物件、是否清潔等工作，致使試驗短路線遺留在 #1 號爐磨煤機E 開關(guān) 61A20 進線側(cè)三相熔斷器上，并被推入倉內(nèi)“試驗”位輅。2 、 工作許可人胡金成在辦理絕緣預(yù)試外包電氣檢修工作票終結(jié)手續(xù)時，未按安規(guī)3.5.5 條的要求與檢修人員一同在現(xiàn)場檢查設(shè)備狀況、有無遺留物件、是否清潔等，僅在現(xiàn)場進行了

9、簡單檢查后即辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)。在隨后進行的開關(guān)復(fù)役工作，值長龐里波未能正確理解開關(guān)試驗工作的內(nèi)容，未能將開關(guān)試驗作為檢修工作對待，違反了電廠6kV負載開關(guān)停送電操作說明的有關(guān)規(guī)定，沒有 按照6kV開關(guān)由檢修轉(zhuǎn)冷備用的有關(guān)程序安排對開關(guān)本體進行檢查、 測量開關(guān)靜觸頭、相間及端口絕緣，而是簡單理解為檢修人員只做了耐壓試驗而未動開關(guān)本體，僅下令“拉開 #1 磨煤機 E 61A20 開關(guān)接 地閘刀61A204',使帶短接線的61A20開關(guān)由檢修狀態(tài)恢復(fù)為冷備 用狀態(tài)。3 .電廠工作聯(lián)系人王泉興未對#1號爐磨煤機E開關(guān)61A20斷口 耐壓試驗工作的安全、質(zhì)量情況進行驗收，僅憑工作負責(zé)人口頭

10、答復(fù)，即協(xié)同工作負責(zé)人辦理工作票終結(jié)手續(xù)，將設(shè)備交付運行人員。三、暴露問題：1. 上海電力檢修公司在員工安全教育、安全監(jiān)督管理等工作上存在不足，特別是在檢修質(zhì)量監(jiān)督檢查環(huán)節(jié)上存在漏洞，對檢修工作的質(zhì)量、工藝、過程缺少監(jiān)督。負責(zé) #1號爐磨煤機E開關(guān)61A20斷口耐壓試驗工作的作業(yè)人員在工作中不認真執(zhí)行檢修作業(yè)規(guī)范和安規(guī)有關(guān)要求，工作班成員安全意識差、工作疏忽大意，工作負責(zé)人不認真履行檢查責(zé)任。2電廠對運行人員培訓(xùn)工作不到位，運行人員沒有掌握和理解安規(guī)及有關(guān)技術(shù)管理規(guī)定，對設(shè)備試驗工作在認識上存在誤區(qū)，對開關(guān)狀態(tài)判斷、狀態(tài)變化的條件和過程缺乏清晰的認識。沒有正確執(zhí)行檢修轉(zhuǎn)冷備用操作票，沒有嚴格按

11、照公司工作票管理規(guī)定履行現(xiàn)場檢查職責(zé)。3. 電廠對外包工程作業(yè)過程及質(zhì)量驗收失去監(jiān)管，沒有認真落實外包安全管理主體責(zé)任，工作聯(lián)系人對外包檢修工作的安全、質(zhì)量監(jiān)督不到位。四、事故防范措施（一）嚴格“兩票三制”執(zhí)行。上海檢修公司要切實加強檢修工作的安全、質(zhì)量管理，完善檢修現(xiàn)場的管理機制，項目經(jīng)理要履行現(xiàn)場第一安全生產(chǎn)責(zé)任人的職責(zé)，做好現(xiàn)場人員的統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調(diào)度。完善檢修質(zhì)量保證和控制體系，強化過程管理、行為管理，從危險點預(yù)控、安全技術(shù)交底、運行交接等各方面，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。各單位要加強檢修工作的質(zhì)量管理和作業(yè)過程控制。嚴把檢修驗收環(huán)節(jié)， 確保檢修質(zhì)量。高度重視檢修工作結(jié)束后的現(xiàn)場檢查驗收工作。

12、明確檢查項目，明確和落實責(zé)任。在終結(jié)檢修工作票時，要嚴格做到：1檢修（試驗）工作完成后，工作班成員應(yīng)及時清掃、整理現(xiàn)場， 拆除 “檢修自理”的安全措施，保留工作許可人所做的安全措施，并進行自檢、清點人數(shù)。對于箱、罐、容器及煙風(fēng)道、溝道等受限空間內(nèi)的工作還應(yīng)清點工具，做到“工完、料凈、場地清”，工作負責(zé)人應(yīng)周密檢查工作現(xiàn)場的清掃、整理情況，合格后帶領(lǐng)工作班成員撤離工作現(xiàn)場。撤離工作現(xiàn)場后，任何工作人員未經(jīng)工作負責(zé)人許可，不得進入工作現(xiàn)場進行任何工作。2工作負責(zé)人向運行值班負責(zé)人匯報完工，工作負責(zé)人必須與工作許可人共同到現(xiàn)場檢查設(shè)備狀況、有無遺留物、是否清潔等情況，確認所有臨時措施已拆除。3工作負

13、責(zé)人應(yīng)將檢修情況、設(shè)備變動情況、發(fā)現(xiàn)問題、試驗結(jié)果、存在問題、設(shè)備現(xiàn)狀、能否投入運行以及運行人員應(yīng)注意的事項向工作許可人進行交待，并在檢修交待記錄簿上填寫工作終結(jié)時間，雙方確認簽名后，由工作許可人在工作票上蓋“已終結(jié)”章，雙方各留一份。4工作負責(zé)人應(yīng)向工作票簽發(fā)人匯報工作任務(wù)完成情況及存在問題，并交回所持的工作票。各單位要加強在兩票三制執(zhí)行過程中的檢查，確保安全措施在執(zhí)行中能夠得到正確實施。（二）加強隊伍建設(shè)和人員培訓(xùn)。各單位要針對崗位能力培訓(xùn)，切實開展集團安規(guī)、檢修規(guī)程、運行規(guī)程及電氣預(yù)防性試驗規(guī)程等的學(xué)習(xí)、討論和培訓(xùn)。各級生產(chǎn)管理人員尤其要經(jīng)常學(xué)習(xí)上述規(guī)程，達到業(yè)務(wù)精通，同時要求管理人員必

14、須在作業(yè)現(xiàn)場發(fā)揮應(yīng)有的作用。運行人員， 特別是值長，一定要正確理解上述規(guī)程對本崗位和運行工作的具體要求。要嚴格生產(chǎn)崗位人員的崗前培訓(xùn)、日?？荚u等工作，提高生產(chǎn)人 員對各項安全、技術(shù)規(guī)章制度的理解與掌握，確保符合崗位要求?？煽紤]利用機組檢修時機，安排運行主要崗位人員現(xiàn)場學(xué)習(xí)檢修工作主要程序，進一步提高對生產(chǎn)工作的總體把握能力。（三）增強開展反違章工作的緊迫感，進一步加大力度，建立反違章長效機制，把反違章工作抓到實處。（4） 切實落實外包工程安全管理主體責(zé)任。各單位要建立健全外包工程驗收管理制度，落實各級驗收責(zé)任，確保外包工程施工質(zhì)量。各單位要制定檢修、運行交接管理制度，明確具體的執(zhí)行標(biāo)準和相關(guān)人

15、員的責(zé)任，消除外包工程在工作終結(jié)和設(shè)備復(fù)役過程的管理漏洞。（5） 加快推廣應(yīng)用檢修作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險管控規(guī)范，采用風(fēng)險作業(yè)控制卡的形式，將企業(yè)安全管理的規(guī)章制度量化細化成具體的、可執(zhí)行的操作細則。（6） 完善作業(yè)現(xiàn)場安全條件，逐步對類似型式的開關(guān)防護和操作方式進行技術(shù)改造，提高開關(guān)電弧防護水平，要求所有6kV開關(guān)必 須實現(xiàn)關(guān)門操作的功能。（7） 各單位要立即組織一次安全大檢查，認真組織學(xué)習(xí)事故通報， 針對本次事故暴露出來的問題，結(jié)合機組檢修高峰和本單位實際情況，以防范人身事故和設(shè)備事故為重點，有針對性地開展檢查，檢查員工安全意識教育和技能培訓(xùn)是否取得實效，兩票三制等規(guī)章制度執(zhí)行是否到位，現(xiàn)場作業(yè)組織調(diào)度是否合理，系統(tǒng)設(shè)備是否存在安全隱患等，要邊查邊改，及時落實事故防范措施，確保不再發(fā)生人身傷亡事故。 在此基礎(chǔ)上，各單位要進一步以扎實開展安全性評價和隱患