癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理2014

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的急救和護(hù)理急救和護(hù)理重慶醫(yī)科大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科全鳳英病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 二二主要診療要點(diǎn)主要診療要點(diǎn)四四臨床特點(diǎn)及主要表現(xiàn)臨床特點(diǎn)及主要表現(xiàn)3三三臨床觀察及護(hù)理干預(yù)臨床觀察及護(hù)理干預(yù)五五 概概 述述 3 一一、概一、概 述述 癲癇（ epilepsy epilepsy ） 是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。流行病學(xué) 發(fā)病率為發(fā)病率為505070/1070/10萬(wàn)萬(wàn)/ /年，年患病率約年，年患病率約55 估計(jì)我國(guó)約有癲癎患者估計(jì)我國(guó)約有癲癎患者600600萬(wàn)，全國(guó)每年新發(fā)病

2、癲萬(wàn)，全國(guó)每年新發(fā)病癲癎患者癎患者65657070萬(wàn)，其中約萬(wàn)，其中約75%75%通過(guò)常規(guī)的一線抗癲通過(guò)常規(guī)的一線抗癲癎藥物治療可獲得滿意療效。癎藥物治療可獲得滿意療效。 癲癎是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管疾病的第二癲癎是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管疾病的第二大頑癥。大頑癥。 對(duì)社會(huì)有巨大貢獻(xiàn)的癲癇患者對(duì)社會(huì)有巨大貢獻(xiàn)的癲癇患者幾個(gè)重要概念幾個(gè)重要概念 癲癇（癲癇（epilepsyepilepsy）是一組由不同病因引起，腦神經(jīng)元高度同步化，且常具自限性的異常放電所導(dǎo)致，以發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性及通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征。 癇性發(fā)作（癇性發(fā)作（seizureseizure）：

3、）：每次發(fā)作或每每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作種發(fā)作稱為癇性發(fā)作 癇性發(fā)作表現(xiàn)：短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、癇性發(fā)作表現(xiàn)：短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)、認(rèn)知等不同意識(shí)、行為、自主神經(jīng)、認(rèn)知等不同障礙，或兼而有之障礙，或兼而有之全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：（舊稱癲癇大發(fā)作）表現(xiàn)為全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮后出現(xiàn)陣攣性活動(dòng)，通常伴有自主神經(jīng)癥狀癲癇持續(xù)狀態(tài)：（status epileticus）癲癇部分或全身性發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生，全身性發(fā)作在兩次發(fā)作之間意識(shí)不清楚，全身或部分性發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)二、病因及發(fā)病機(jī)理二、病因及發(fā)病機(jī)理病病 因：因：1 1、特發(fā)（原發(fā)）性癲癇：、特發(fā)（原發(fā)）性

4、癲癇：是指病因尚未清楚，是指病因尚未清楚，暫時(shí)未能確定腦內(nèi)有器質(zhì)性暫時(shí)未能確定腦內(nèi)有器質(zhì)性病變者病變者主要由遺傳因素所致，主要由遺傳因素所致，單基因或多基因遺傳。單基因或多基因遺傳。2 2、癥狀性、癥狀性( (繼發(fā)性）癲癇繼發(fā)性）癲癇：能找到明確病因能找到明確病因1 1）腦部疾?。┠X部疾病2 2）全身疾?。耗X缺氧、中毒等）全身疾?。耗X缺氧、中毒等腦部先天疾病腦部先天疾病顱腦外傷顱腦外傷顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染腦血管病等腦血管病等顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤癲癲 癇癇 誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素素年齡：年齡：特發(fā)性癲癎主要集中在兒童期，而繼發(fā)性癲癇主要集中在老年期。內(nèi)分泌：內(nèi)分泌：如經(jīng)期性癲癎、妊娠性癲癎睡眠：睡眠：GT

5、CS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發(fā)作，良性中央回癲癎大多在睡眠中發(fā)作 缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動(dòng)和一過(guò)性代謝紊亂等都能激發(fā)發(fā)作。 過(guò)度換氣對(duì)失神發(fā)作、過(guò)度飲水對(duì)GTCS、閃光對(duì)肌陣攣發(fā)作均有誘發(fā)作用發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 腦電圖上的癇性放電和臨床發(fā)作是癲癇的兩個(gè)主要特征，神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)導(dǎo)致大腦神經(jīng)原異常的、過(guò)度的同步性放電是其產(chǎn)生的根本原因。臨床表現(xiàn) 全面性強(qiáng)直全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作陣攣性發(fā)作 主要臨床特征主要臨床特征：全身肌肉強(qiáng)直和陣攣，伴意識(shí)喪失及自主神經(jīng)功能障礙。 早期出現(xiàn)意識(shí)喪失、跌倒，隨后發(fā)作分為3期1）強(qiáng)直期： 全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮 眼肌收縮 喉肌和

6、呼吸肌強(qiáng)制性收縮 咀嚼肌收縮 頸肌和軀干肌收縮2）陣攣期： 強(qiáng)直期后逐漸出現(xiàn)陣攣活動(dòng)，待至震顫幅度增大并延及全身，成為間歇的痙攣，即進(jìn)入陣攣期。 本期持續(xù)約30s1min。最后一次強(qiáng)烈痙攣后，發(fā)作突然停止。陣攣期護(hù)士可觀察到患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)：心律增快心律增快血壓升高血壓升高汗、唾液和支氣管分泌物增多汗、唾液和支氣管分泌物增多瞳孔擴(kuò)大瞳孔擴(kuò)大呼吸暫時(shí)中斷，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺呼吸暫時(shí)中斷，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺瞳孔對(duì)光反應(yīng)和深淺反射消失瞳孔對(duì)光反應(yīng)和深淺反射消失 3 3）發(fā)作后期：發(fā)作后期： 呼吸首先恢復(fù)，隨后生命體隨之恢復(fù)，意識(shí)逐漸蘇醒（持續(xù)約515min） 醒后感頭疼、全身酸痛和疲乏、對(duì)發(fā)作過(guò)程全

7、無(wú)記憶。 個(gè)別患者在完全清醒前有自動(dòng)癥或情感變化，如暴怒、驚恐等癲癇持續(xù)狀態(tài)（又稱癲癇狀態(tài)） 國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟在舊的分類(lèi)中將它作為一種不能分類(lèi)的癲癇，現(xiàn)在新分類(lèi)將它作為一種新的發(fā)作類(lèi)型。 癲癇持續(xù)狀態(tài)定義：癲癇持續(xù)狀態(tài)定義：癲癇部分或全面癲癇部分或全面性發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生，單次發(fā)作性發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生，單次發(fā)作超過(guò)這種發(fā)作類(lèi)型大多數(shù)病人持續(xù)的時(shí)間后，發(fā)作仍然沒(méi)有停止的臨床征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒(méi)有恢復(fù)到正?；€”。引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因和誘因引起癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因和誘因 1 突然停藥、減藥、漏服藥、換藥不當(dāng)及不規(guī)范抗癲癇藥物治療等； 2 感染、精神因素、過(guò)度勞累

8、、飲酒； 3 女性月經(jīng)、妊娠、分娩； 4 某些藥物誘發(fā)，如異煙肼。發(fā)病機(jī)制： 癲癇發(fā)作特點(diǎn)具有短暫性和自限性，以GTCS為例，一般僅持續(xù)2分鐘。是因?yàn)槠溟g存在著發(fā)作終止的神經(jīng)元抑制機(jī)制，一旦這種機(jī)制受到損害或功能障礙時(shí)，就可導(dǎo)致發(fā)作無(wú)限期持續(xù)，即形成癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)的病理生理改變:1、代償期：腦血流和腦代謝，但但生理機(jī)制能滿足代謝需要。表現(xiàn)為T(mén)、P、R、BP，出汗，呼吸道分泌物，惡心嘔吐。2、失代償期：（1）全身性影響： PH呼吸性和代謝性酸中毒；體溫，兒茶酚胺急劇升高致交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，出現(xiàn)心率快，心律失常，這也是癲癇持續(xù)狀態(tài)突然死亡的主要原因。（2）大腦的影響： 早期腦生理改變

9、和代謝增高，使得大腦需氧和葡萄糖增加，這時(shí)在患者血壓增高情況下，保證腦血流量增加200600%，而后期失代償，血壓逐漸下降。（3）神經(jīng)元的病理生理 神經(jīng)元興奮與抑制復(fù)雜的相互作用，谷氨酸與一些特殊受體結(jié)合使NMDA（N-甲基-D-門(mén)冬氨酸）受體被去極化活化， NMDA受體可促使癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作持續(xù)下去。（4）神經(jīng)元的損傷及細(xì)胞死亡 細(xì)胞內(nèi)鈣的增加是其死亡的主要原因。治 療癲癇常規(guī)治療方法 （一）病因治療：有明確病因者應(yīng)先行病因治療，如顱內(nèi)腫瘤者，需手術(shù)方法切除新生物等。（二）藥物治療：無(wú)明確病因，或雖有明確病因但不能根除病因者，需考慮藥物治療。是癲癇最主要的治療方式。（三）手術(shù)治療 癲癇狀態(tài)的

10、急救及護(hù)理 癲癇持續(xù)狀態(tài)是神內(nèi)科一個(gè)急診，預(yù)后除與病因有關(guān)外，還與成功治療的時(shí)間有關(guān)，如果發(fā)作時(shí)間超過(guò) 1 小時(shí)，體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定將被破壞，并將引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆的損害(Kissoon 1999)。 癲癇持續(xù)狀態(tài)救治原則： 盡快終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害； 保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持； 尋找并盡可能根除病因及誘因； 處理并發(fā)癥。 1保持呼吸道通暢: 首先要保持呼吸道通暢，防止病人發(fā)生窒息。2 迅速給氧 改善腦組織缺氧 癲癇持續(xù)狀態(tài)期的患者，因呼吸不規(guī)則，耗氧量增加，易導(dǎo)致腦組織缺氧，血管通透性增加，而引起腦組織水腫，此時(shí)應(yīng)及時(shí)給予低流量給氧，以減輕腦損

11、害。 3 控制癲癇發(fā)作 1. 按醫(yī)囑首先使用安定靜脈推注，靜脈注入的速度要慢(12mgmin)，以防引起呼吸驟停.一般在13min即可生效.2 .用微量泵靜脈勻速泵入安定，有效維持血藥濃度緩解癥狀，同時(shí)可使用苯巴比妥鈉肌肉注射.4、注意腦保護(hù) 減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓， 20%甘露醇125ml靜脈快滴，并密切觀察病人的病情變化。降溫措施： 癲癇持續(xù)狀態(tài)常伴有中樞性和繼發(fā)性高熱，長(zhǎng)時(shí)間高熱使機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增高，腦組織需氧量增加，以致使腦水腫加重。因此積極降溫是減輕腦水腫，保護(hù)腦組織的必要措施。常采用物理降溫 ，可用冰毯和冰帽。5 5、重點(diǎn)觀察與記錄觀察發(fā)作的持續(xù)時(shí)間觀察發(fā)作的形式。從哪個(gè)部位開(kāi)始，

12、如何擴(kuò)展眼球活動(dòng)情況，頭是否轉(zhuǎn)向一側(cè) 口唇有無(wú)紫紺，有無(wú)舌咬傷，牙齒損傷等其他部位的損傷監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SPo2 ；神志、瞳孔、對(duì)光反應(yīng)是否正常 發(fā)作后有無(wú)昏睡、頭痛、嘔吐、定向障礙病人醒后可詢問(wèn)發(fā)作前有有無(wú)先兆及預(yù)感以及可能的誘因 綜合以上信息及時(shí)為醫(yī)生提供第一手資料。6、視頻腦電監(jiān)護(hù)護(hù)理 視頻腦電是將腦電圖與錄象技術(shù)結(jié)合起來(lái)，準(zhǔn)確的對(duì)癲癇發(fā)作的表現(xiàn)和腦電活動(dòng)情況進(jìn)行同步觀察定性，以獲得準(zhǔn)確的診斷、選擇合適的治療手段，從而達(dá)到控癲癇的目的。 監(jiān)護(hù)前注意最好剃頭、洗頭不用頭油和護(hù)發(fā)素。安放電極時(shí)用酒精或丙酮擦盡頭皮 監(jiān)護(hù)過(guò)程中正常進(jìn)食，不穿化纖衣服。觀察患者的情緒及所有活動(dòng)。保護(hù)好電極線

13、不脫落。7、 環(huán)境和安全護(hù)理（1） 病室保持安靜、舒適，避免強(qiáng)光刺（2）準(zhǔn)備好壓舌板，開(kāi)口器或口咽通氣管，預(yù)防患者牙關(guān)緊閉，而致舌咬傷。（3）不可強(qiáng)行按壓肢體防骨折、脫臼后損傷。（4）使用帶有護(hù)欄的床，必要時(shí)給予適當(dāng)約束。8、心理護(hù)理 患者癲癇發(fā)作時(shí)常無(wú)預(yù)見(jiàn)性，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、呼吸暫停、雙眼凝視、四肢強(qiáng)直、雙手握拳、口吐白沫等。往往給患者及家屬造成緊張懼怕心理，因此應(yīng)耐心向患者及家屬講解疾病常識(shí)，使其對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。由于病程長(zhǎng)，需堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間治療，患者易產(chǎn)生悲觀，失望心理。健康教育 1.教會(huì)患者和家屬自護(hù)能力。即當(dāng)在院外患者出現(xiàn)了癲癇全面強(qiáng)直性陣攣性發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作時(shí)正確對(duì)應(yīng)措施：（

14、1）當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)作先兆時(shí)，先將病人平臥，口中墊入柔軟毛巾等物品，防止舌咬傷的發(fā)生。松開(kāi)衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物或嘔吐物排出；大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物會(huì)增多，易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎，要防窒息。（2.）告知家屬在患者發(fā)作時(shí)，不要掐壓人中，因?yàn)榘d癇發(fā)作時(shí)因?yàn)榇竽X過(guò)度放電所致，一旦發(fā)作，不能控制，只有等放電結(jié)束后才能停止，所以按壓人中是沒(méi)有用的。（3）不可強(qiáng)行按壓患者的肢體，避免骨折、脫臼等發(fā)生。（4）一旦患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的表現(xiàn)，應(yīng)立即通知120，及時(shí)送醫(yī)。 2.告知患者要養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，按時(shí)按劑量的服藥，不可隨意增減藥物劑量，避免漏服或擅自停藥的情況發(fā)生，讓其知曉這些行為是導(dǎo)致

15、癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作的主要原因。 不能盲目相信單方治大病，相信“包治”“根治”“純中藥”等虛假的廣告宣傳，防上當(dāng)受騙。 3.保持健康規(guī)律的生活習(xí)慣： 開(kāi)朗的性格，避免過(guò)度疲勞和饑餓，避免強(qiáng)烈聲光刺激，多與家人和朋友溝通，家人要給與理解和支持，利于給患者疾病的恢復(fù) 4、隨身攜帶疾病診療卡。內(nèi)容包括病人的姓名，家庭住址，聯(lián)系方式，常常就醫(yī)的醫(yī)院、用藥等。 7 7、心里護(hù)理： 無(wú)論是全面強(qiáng)直性陣攣性發(fā)作，還是癲癇持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作過(guò)后對(duì)患者都會(huì)有一定的影響，這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)該緩解患者的焦慮恐懼的心理，做好心理疏導(dǎo)介紹幾種常見(jiàn)抗癲癇用藥 商品名：卡馬西平片、得理多 規(guī)格：100mg、200mg 飯后半小時(shí)內(nèi)服用

16、可減少胃腸道不良反應(yīng) 不可用葡萄汁送服，影響機(jī)體對(duì)藥物的吸收利用 室溫、干燥環(huán)境下存放 副作用：皮疹，白細(xì)胞減少和共濟(jì)失調(diào)等 商品名：氯硝安定片商品名：氯硝安定片 規(guī)格：規(guī)格：2mg2mg 建議吞服，不可咀嚼建議吞服，不可咀嚼 與食物同服或空腹均可與食物同服或空腹均可 室溫存放室溫存放 副作用為嗜睡，眩暈，共濟(jì)失調(diào)副作用為嗜睡，眩暈，共濟(jì)失調(diào) 商品名：丙戊酸鈉片、德巴金緩釋片、德巴金糖漿 規(guī)格：200mg、500mg、250mg/5ml 宜餐后服用減少胃部不適 緩釋片可減少每日服藥次數(shù)，避免遺忘 室溫儲(chǔ)存、干燥、避光、避熱、糖漿避免冷凍 主要副作用為納差，手抖，體重增加，肝損，血小板減少 商品名：商品名：開(kāi)普蘭開(kāi)普蘭 規(guī)格：規(guī)格：250mg250mg、500mg500mg、700mg700mg 吞服可減少苦味，也可碾碎與食物同服吞服可減少苦味，也可碾碎與食物同服 注意不同規(guī)格間的轉(zhuǎn)換注意不同規(guī)格間的轉(zhuǎn)換 室溫、干燥、避光保存室溫、干燥、避光保存 主要副作用為嗜睡、疲乏、頭昏主要副作用為嗜睡、疲乏、頭昏商品名：商品名：利必通利必通規(guī)格：規(guī)格：50mg50mg吞服或咀嚼，略帶苦味吞服或咀嚼，略帶苦味可與食物或