銅綠假單胞菌診治進(jìn)展學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1銅綠銅綠(tngl)假單胞菌診治進(jìn)展假單胞菌診治進(jìn)展第一頁，共53頁。銅綠銅綠(tngl)假單胞菌概述假單胞菌概述銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(Pseudomonas Aeruginosa)(Pseudomonas Aeruginosa)屬于非發(fā)酵糖類假單胞菌，屬于非發(fā)酵糖類假單胞菌， 廣泛存在于自然界中廣泛存在于自然界中, , 也可廣泛定植于也可廣泛定植于人體人體(rnt)(rnt)消化道、呼吸道、皮膚及泌尿道等部位消化道、呼吸道、皮膚及泌尿道等部位PAPA微生物學(xué)特點(diǎn)：微生物學(xué)特點(diǎn)：呈球桿狀或長絲狀，寬約呈球桿狀或長絲狀，寬約0.5-1.0m0.5-1.0m，長約，長約1.5-3.0m

2、1.5-3.0m。一端有單鞭毛，。一端有單鞭毛，無芽孢，成雙或短鏈排列無芽孢，成雙或短鏈排列(pili)(pili)。PAPA能產(chǎn)生多種色素，如綠膿素和熒光能產(chǎn)生多種色素，如綠膿素和熒光素等，專性需氧，部分菌株能在兼性素等，專性需氧，部分菌株能在兼性厭氧條件下生長厭氧條件下生長第2頁/共53頁第二頁，共53頁。自然界自然界人體人體(rnt(rnt) )銅綠假單胞菌在土壤、淡水、海水、銅綠假單胞菌在土壤、淡水、海水、污水、動植物體表污水、動植物體表(t bio)(t bio)、各種、各種蛋白質(zhì)食品等處都有存在蛋白質(zhì)食品等處都有存在正常人皮膚尤其潮濕部位，如腋正常人皮膚尤其潮濕部位，如腋下、會陰部

3、及耳道內(nèi)，呼吸道和下、會陰部及耳道內(nèi)，呼吸道和腸道均有可能腸道均有可能(knng)(knng)有該菌存有該菌存在在賈輔忠等主編.感染病學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2010銅綠假單胞菌在自然界和人體分布廣泛銅綠假單胞菌在自然界和人體分布廣泛銅綠假單胞菌為條件致病菌，銅綠假單胞菌為條件致病菌，完整皮膚是天然屏障，即使有銅綠假單胞菌的存在和產(chǎn)生活力較高的毒素亦不能引起病變，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時，可引起嚴(yán)重的甚至是致死的感染當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時，可引起嚴(yán)重的甚至是致死的感染第3頁/共53頁第三頁，共53頁。翟如波,等.中華實(shí)驗(yàn)和臨床(ln chun)感染病雜志.2012;6(3):235-237.銅

4、綠假單胞菌在臨床(ln chun)中，易引起院內(nèi)感染當(dāng)手術(shù)、化療、放療、激素治療等原因(yunyn)使人體抵抗力下降時且由于銅綠假單胞菌具有黏附性強(qiáng)、生長條件要求低、易繁殖且致病力強(qiáng)，極易引起院內(nèi)感染 ，易引起下呼吸道、燒傷創(chuàng)面、泌尿道和敗血癥等嚴(yán)重感染第4頁/共53頁第四頁，共53頁。目目錄錄銅綠假單胞菌微生物學(xué)特點(diǎn)銅綠假單胞菌流行(lixng)狀況銅綠假單胞菌感染的診斷及治療第5頁/共53頁第五頁，共53頁。院內(nèi)死亡率(%) N=13P = 0.043N=36臨床治療(zhlio)反應(yīng)組 臨床治療(zhlio)無反應(yīng)組 2001.12-2002.9月由314例金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌引

5、起的菌血癥患者參與的前瞻性隊列研究臨床治療反應(yīng)率：通過評價治療開始48小時后患者血壓，體溫及FIO2,白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)改善情況得出，停升壓藥或體溫降低1攝氏度或體溫低于38.3攝氏度；并且滿足下列2項標(biāo)準(zhǔn)：FIO2至少減少10%；白細(xì)胞計數(shù)降低25%或小于10000/uL銅綠假單胞菌所致感染臨床治療無反應(yīng)時死亡率高達(dá)42%銅綠假單胞菌血流感染患者死亡率是MRSA死亡率的2倍銅綠假單胞菌組MRSA組院內(nèi)死亡率(%) Osmon s et al. Chest 2004;125:607-16.P = 0.007第6頁/共53頁第六頁，共53頁。1.汪復(fù)等. 中國感染與化療(hu lio)雜志.200

6、6;6$%(5):289-2952.汪復(fù)等. 中國感染與化療(hu lio)雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等. 中國感染與化療(hu lio)雜志.2008;8(5):325-3334.汪復(fù)等. 中國感染與化療(hu lio)雜志.2009;9(5):321-3292005-2011年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：從2005至2011年P(guān)A的分離(fnl)率分別占革蘭陰性菌的第2-4位，2011年占所有分離(fnl)菌的第4位檢出率(%)G-菌(株) 15244 23062 23637 25184 31002 34282 424155.汪復(fù)等. 中國感染與化療雜志.2010;10(5

7、):325-3346.朱德妹等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-3298.楊啟文等. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志. 2011;34(5):422-4302009年和2011年有13家教學(xué)醫(yī)院參與的中國醫(yī)院內(nèi)感染抗生素耐藥監(jiān)測計劃(CARES)中PA在所有分離細(xì)菌中也是居第4位，分離率為10.8%和12.7%第7頁/共53頁第七頁，共53頁。銅綠(tngl)假單胞菌其他(qt)假單胞菌20062007年度全國84家醫(yī)院中非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分布情況及對各類抗菌藥物的耐藥性，共收集22983株臨床分離菌株2006-200

8、7年全國84家醫(yī)院調(diào)查顯示：銅綠假單胞菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中的第一位胡云建,等.中國抗生素雜志.2008;33(10):597-601比例比例(%)第8頁/共53頁第八頁，共53頁。Vincent HT et al. Clinical Infectious Diseases. 2008; 46:862718.1%肺炎：銅綠假單胞菌檢出率為18.1%16.3%泌尿道感染：銅綠假單胞菌檢出率為16.3%第9頁/共53頁第九頁，共53頁。銅綠(tngl)假單胞菌感染在呼吸系統(tǒng)感染中更為突出銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得(hud)性肺炎第二位致病菌， 檢出率高達(dá)20.87%一項多中心、前瞻性調(diào)查研究。共收集

9、2008年8月-2010年12月全國16家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科病房和RICU所有確診院內(nèi)獲得(hud)性肺炎臨床分離菌，分析院內(nèi)獲得(hud)性肺炎致病原總體分布及耐藥情況1.劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012;35:739-746.2.劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006,29(1):3-8HAPCAPPA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見，在美國CAP中PA的分離率僅有0.9%1.9%，中國的流行病學(xué)調(diào)查資料結(jié)果類似，只有1.0%CARES中HAP(2011年)PA的分離率為22.9%，居第2位第10頁/共53頁第十頁，共53頁。機(jī)械(jxi)通氣患者VAP47%銅綠(tngl)假單

10、胞菌所致VAP35%一項回顧性隊列研究顯示： 47%(27/57)機(jī)械通氣患者出現(xiàn)VAP 出現(xiàn)VAP的患者，其中35%由銅綠假單胞菌感染所致Berra L et al. Minerva Anestesiol 2010;76:824-32第11頁/共53頁第十一頁，共53頁。一項我國2006-2008年對5個地區(qū)的大樣本的臨床研究，觀察了884例AECOPD 患者(hunzh)的病原菌分布情況?？傆嫃奶禈?biāo)本中分離出359株致病菌Ye F,et al.Chinese Medical Journal 2013;126(12)2207-2214銅綠(tngl)假單胞菌流感(li n)嗜血桿菌肺炎克雷伯

11、菌肺炎鏈球菌副流感嗜血桿菌鮑曼不動桿菌卡他莫拉菌大腸埃希菌檢出率(%)我國最新的多中心、大樣本的AECOPD病原學(xué)研究第12頁/共53頁第十二頁，共53頁。銅綠(tngl)假單胞菌耐藥機(jī)制Strateva T et al.Journal of Medical Microbiology.2009;58:11331148.銅綠假單胞菌能夠利用已知所有的耐藥機(jī)制產(chǎn)生耐藥性導(dǎo)致臨床治療(zhlio)失敗外排泵 碳青霉烯，喹諾酮耐藥孔蛋白缺失如OprD缺失導(dǎo)致碳青霉烯類耐藥產(chǎn)生水解酶：1，氨基糖苷酶2，ESBL(超廣譜beta-內(nèi)酰胺酶)3，碳青霉烯酶密度感知系統(tǒng)(xtng)生物被膜形成第13頁/共53

12、頁第十三頁，共53頁。銅綠(tngl)假單胞菌耐藥率居高不下國外國內(nèi)-Livermore等研究發(fā)現(xiàn)美國多耐藥銅綠假單胞菌的檢出率從1997年的12.8% 逐年(zhnin)遞增至2000年的20.8%1.汪復(fù)等. 中國感染(gnrn)與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等. 中國感染(gnrn)與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等. 中國感染(gnrn)與化療雜志.2008;8(5):325-3334.汪復(fù)等. 中國感染(gnrn)與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等. 中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.朱德妹等.中國

13、感染與化療雜志.2011;11(5):321-3297.胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-3298. Clin Infect Dis. 2002 Mar 1;34(5):634-40. 銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率(%)銅綠假單胞菌對美羅培南耐藥率（%）隔離測隔離測試數(shù)試數(shù)a耐藥菌群數(shù)量（耐藥菌群數(shù)量（%）年份藥物0種藥物1種藥物2種藥物3種藥物4種藥物5種藥物6種藥物3種199784305002（59.3）1466(17.4)881518(6.1)329(3.9)157(1.9)77(0.9)1081(12.8)199894225411（57.4）1636(17.)

14、101019623(6.6)428(4.5)232(2.5)73(0.8)1356(14.4)1999115225991（52.0）2194(19)1430867(7.5)617(5.4)341(3.0)82(0.7)1907(16.6)200080164000（49.9）1360988661(8.2)514(6.4)414(5.2)79(1.0)1668(20.8)-中國CHINET2005年2011年連續(xù)監(jiān)測資料顯示，PA對常用抗生素的耐藥率保持在較高位置，但略有下降l其中全（泛）耐藥（PDR）菌株數(shù)量顯著增多，達(dá)到1.8%（2011年CHINET）第14頁/共53頁第十四頁，共53頁。銅

15、綠銅綠(tngl)(tngl)假單胞菌對碳青霉素類耐藥率不斷增加假單胞菌對碳青霉素類耐藥率不斷增加2011年CHINET細(xì)菌(xjn)耐藥性檢測結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率已經(jīng)高于青霉素類和頭孢菌素類抗生素，其機(jī)制尚需要進(jìn)一步探討，但應(yīng)引起臨床的高度重視胡付品, 朱德妹，汪復(fù)等. 2011年中國CHINET細(xì)菌(xjn)耐藥性監(jiān)測. 中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌鮑曼不動鮑曼不動桿菌桿菌亞胺培南亞胺培南1.09.329.160.4美洛培南美洛培南1.29.425.061.4頭孢他啶頭孢他

16、啶30.934.819.560.7頭孢比肟頭孢比肟26.124.719.064.6頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦7.915.819.839.1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦5.215.921.763.9第15頁/共53頁第十五頁，共53頁。目目錄錄銅綠假單胞菌微生物學(xué)特點(diǎn)銅綠假單胞菌流行狀況(zhungkung)銅綠假單胞菌感染的診斷及治療第16頁/共53頁第十六頁，共53頁。銅綠(tngl)假單胞菌感染診療策略診斷抗菌藥物(yow)選擇療效(lioxio)等銅綠假單胞菌感染診斷及治療的思考：銅綠假單胞菌感染診斷及治療的思考：臨床分離到的臨床分離到的PA應(yīng)如何區(qū)分是定植還是感染應(yīng)如何區(qū)分是

17、定植還是感染？現(xiàn)有抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性？現(xiàn)有抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性？ 銅綠假單胞菌感染最佳抗菌治療療程？銅綠假單胞菌感染最佳抗菌治療療程？療程與其他問題療程與其他問題第17頁/共53頁第十七頁，共53頁。 由于由于PA在呼在呼吸道的定植極吸道的定植極為常見，目前為常見，目前臨床上對臨床上對PA肺部感染的最肺部感染的最大困惑大困惑(knhu)是是診斷問題診斷問題痰或者經(jīng)氣管吸痰或者經(jīng)氣管吸引引(xyn)標(biāo)本（標(biāo)本（TTA）分離到的）分離到的PA應(yīng)該如何區(qū)別應(yīng)該如何區(qū)別是定植菌還是感是定植菌還是感染菌？染菌？區(qū)別定植與感染對于抗區(qū)別定植與感染對于抗生素的合理使用非常重生素的合

18、理使用非常重要，否則極易導(dǎo)致治療要，否則極易導(dǎo)致治療不足或治療過度，但這不足或治療過度，但這恰恰是呼吸道感染臨床恰恰是呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題迄今沒有解決的難題第18頁/共53頁第十八頁，共53頁。N=865目前目前(mqin)銅綠假單胞菌主要來源于痰標(biāo)本，占銅綠假單胞菌主要來源于痰標(biāo)本，占80.8%，其次為創(chuàng)面分泌物、尿液、引流液，其次為創(chuàng)面分泌物、尿液、引流液865株銅綠(tngl)假單胞菌在各類標(biāo)本中檢出構(gòu)成比一項對2008年1月至2010年12月臨床送檢各類標(biāo)本中所分離出的865株銅綠假單胞菌進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)翟如波,等.中華實(shí)驗(yàn) 和臨床感染病雜志.2012

19、;6(3)：235-237.第19頁/共53頁第十九頁，共53頁。下呼吸道標(biāo)本下呼吸道標(biāo)本(biobn)常受到上呼吸道定植常受到上呼吸道定植菌的污染菌的污染上呼吸道細(xì)菌的定植是一個普遍規(guī)律，任何獲得下呼吸道標(biāo)本的努力上呼吸道細(xì)菌的定植是一個普遍規(guī)律，任何獲得下呼吸道標(biāo)本的努力(n l)都不能避免受到來自上呼吸道定植菌的污染都不能避免受到來自上呼吸道定植菌的污染咳痰標(biāo)本病原體培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法，但這卻是困擾重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸科醫(yī)生的一大難題咳痰標(biāo)本病原體培養(yǎng)是下呼吸道感染病原學(xué)診斷的常用方法，但這卻是困擾重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸科醫(yī)生的一大難題其中一個重要原因是呼吸道標(biāo)本在留取過程其中

20、一個重要原因是呼吸道標(biāo)本在留取過程(guchng)中受到來自上呼吸道定植菌的污染中受到來自上呼吸道定植菌的污染朱迎鋼,瞿介明.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2011;10(5):421-423.污染污染第20頁/共53頁第二十頁，共53頁。鑒別手段鑒別手段臨床臨床(ln chun)區(qū)分細(xì)菌定植區(qū)分細(xì)菌定植和感染的策略和感染的策略傳統(tǒng)方法：常規(guī)涂片及培養(yǎng)傳統(tǒng)方法：常規(guī)涂片及培養(yǎng)痰是最方便和無創(chuàng)性病原學(xué)診痰是最方便和無創(chuàng)性病原學(xué)診斷標(biāo)本斷標(biāo)本白細(xì)胞浸潤吞噬病菌是感染過白細(xì)胞浸潤吞噬病菌是感染過程程(guchng)中必然會發(fā)生的中必然會發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象，可作為判斷細(xì)免疫病理現(xiàn)象，可作為判斷細(xì)菌為感染病原

21、菌的直接證據(jù)菌為感染病原菌的直接證據(jù)非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)：非培養(yǎng)快速診斷技術(shù)：定量測定定量測定C反應(yīng)反應(yīng)(fnyng)蛋白蛋白(CRP)當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽當(dāng)臨床疑診感染，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，同時測得性，同時測得CRP升高，則可升高，則可幫助診斷所培養(yǎng)出的細(xì)菌為致幫助診斷所培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌病菌若若CPR不升高，應(yīng)考慮為定植不升高，應(yīng)考慮為定植菌或污染菌菌或污染菌朱迎鋼,瞿介明.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2011;10(5):421-423.第21頁/共53頁第二十一頁，共53頁。如何區(qū)分定植如何區(qū)分定植(dngzh)與感染？與感染？標(biāo)本采集：痰標(biāo)本最重要(zhngyo)的是嚴(yán)格掌握正確的留取方

22、法，并通過鏡檢確認(rèn)是否真正為來自下呼吸道的標(biāo)本，據(jù)此進(jìn)行培養(yǎng)才有價值TTA、PSB和BALF標(biāo)本要比痰標(biāo)本更可靠更有價值，應(yīng)盡可能采用當(dāng)呼吸道標(biāo)本PA培養(yǎng)陽性時，應(yīng)結(jié)合臨床情況(qngkung)進(jìn)行仔細(xì)分析：參考參考PA感染的危險因素感染的危險因素如果患者一般情況良好，沒有危險因素，PA培養(yǎng)陽性多考慮污染或定植，沒有臨床意義但如果患者存在高危因素，應(yīng)高度警惕感染的可能，再充分參考其他臨床指標(biāo)綜合判斷參考患者的臨床表現(xiàn)參考患者的臨床表現(xiàn)如果患者沒有感染的臨床癥狀，PA培養(yǎng)陽性多考慮定植，可以觀察，暫不做抗感染處理，更多地采取感染控制措施；如果患者有相應(yīng)的感染征象，如發(fā)熱，咯膿性痰，痰液粘稠，伴有

23、氣短等呼吸道癥狀，應(yīng)考慮感染的可能，再結(jié)合痰涂片鏡檢和定量、半定量培養(yǎng)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析第22頁/共53頁第二十二頁，共53頁。4皮膚皮膚(p f)粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻?、留置胃管粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻?、留置胃?2356免疫功能免疫功能(gngnng)低下，如中性粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療、低下，如中性粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療、AIDS菌群失調(diào)菌群失調(diào)慢性結(jié)構(gòu)性肺病慢性結(jié)構(gòu)性肺病(fibng)，如支氣管擴(kuò)張、，如支氣管擴(kuò)張、COPD、肺囊性纖維化、肺囊性纖維化長期住院，尤其是長期住長期住院，尤其是長期住ICU曾

24、經(jīng)長期使用三代頭孢菌素曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素第23頁/共53頁第二十三頁，共53頁。COPD患者患者(hunzh)感染銅綠假單胞菌的危感染銅綠假單胞菌的危險因素險因素經(jīng)常經(jīng)常(4次次/年年)或近期或近期(近近3個月內(nèi)個月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史抗菌藥物應(yīng)用史近期住院史近期住院史病情嚴(yán)重病情嚴(yán)重(FEV1占預(yù)計值占預(yù)計值%30%)應(yīng)用口服類固醇激素應(yīng)用口服類固醇激素(近近2周服用潑尼松周服用潑尼松10mg/d)12341.Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 Suppl 6E1-59. 2.中華醫(yī)學(xué)會2013年COPD指南(zhnn

25、)以下情況提示銅綠假單胞菌感染以下情況提示銅綠假單胞菌感染(gnrn)危險因素，如出現(xiàn)其中任意兩項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)其中任意兩項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染(gnrn)可能：可能：第24頁/共53頁第二十四頁，共53頁。PAPA感染感染(gnrn)(gnrn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)PA為機(jī)會為機(jī)會(j hu)致病菌，在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄殖，感染常繼發(fā)于免疫功能低下的患者致病菌，在患者體內(nèi)或者醫(yī)院環(huán)境中寄殖，感染常繼發(fā)于免疫功能低下的患者 原有肺部慢性疾病原有肺部慢性疾病(jbng)如如COPD、支氣、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化的患管擴(kuò)張、囊性纖維化的患者，常伴慢性咳嗽、咳痰者，常

26、伴慢性咳嗽、咳痰，有黃綠色膿痰，以及進(jìn)，有黃綠色膿痰，以及進(jìn)行性肺功能減退行性肺功能減退PA敗血癥可有高熱，常伴有高熱，常伴休克、成人呼吸窘迫綜合征（休克、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）或彌散性血管內(nèi)）或彌散性血管內(nèi)凝血（凝血（DIC）等）等肺部與體表一樣表現(xiàn)為特特征性壞疽性深膿皰征性壞疽性深膿皰，周圍環(huán)以紅斑紅斑，影像學(xué)上表現(xiàn)為彌漫的支氣管肺炎，伴有小結(jié)節(jié)和小的透亮區(qū)“微微膿腫膿腫”第25頁/共53頁第二十五頁，共53頁。臨床另一困難之處是在那些具有PA感染危險因素的患者，呼吸道分泌物PA與其他多種病原體同時培養(yǎng)陽性時責(zé)任菌的判斷(pndun)，需要謹(jǐn)慎確定 如果與抗生素敏感菌同如果與抗生素

27、敏感菌同時時(tngsh)培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性如大腸埃希菌、腸桿如大腸埃希菌、腸桿菌屬細(xì)菌等，則菌屬細(xì)菌等，則PA為為定植菌的可能性大定植菌的可能性大 如果與耐藥菌同時培養(yǎng)陽性如果與耐藥菌同時培養(yǎng)陽性(yngxng)如如MRSA、鮑曼不動、鮑曼不動桿菌等，則需要分析各自定量和桿菌等，則需要分析各自定量和半定量培養(yǎng)結(jié)果，如果半定量培養(yǎng)結(jié)果，如果PA為低濃為低濃度培養(yǎng)陽性度培養(yǎng)陽性(yngxng)則考慮為則考慮為定植菌的可能性大，再結(jié)合涂片定植菌的可能性大，再結(jié)合涂片結(jié)果，則更容易確認(rèn)主次結(jié)果，則更容易確認(rèn)主次第26頁/共53頁第二十六頁，共53頁?？咕幬锟咕幬镞x擇選擇診斷(zhndun)療效(l

28、ioxio)等銅綠假單胞菌感染診斷及治療的思考：銅綠假單胞菌感染診斷及治療的思考：臨床分離到的臨床分離到的PA應(yīng)如何區(qū)分是定植還是感染？應(yīng)如何區(qū)分是定植還是感染？現(xiàn)有抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性？現(xiàn)有抗菌藥物對銅綠假單胞菌的抗菌活性？ 銅綠假單胞菌感染最佳抗菌治療療程？銅綠假單胞菌感染最佳抗菌治療療程？療程與其他問題療程與其他問題第27頁/共53頁第二十七頁，共53頁。選擇有抗PA活性的抗生素，通常需要(xyo)聯(lián)合治療根據(jù)PK/PD理論選擇正確(zhngqu)的給藥劑量和用藥方式充分的療程消除危險因素重視抗感染外的綜合治療PA肺部感染的治療應(yīng)該遵循以下原則第28頁/共53頁第二十八頁，共

29、53頁。具有具有(jyu)抗抗PA活性的抗菌藥物活性的抗菌藥物類類 別別常用藥物推薦常用藥物推薦抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮、頭孢吡肟、 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、比阿培南美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、比阿培南單環(huán)酰胺類單環(huán)酰胺類氨曲南氨曲南抗假單胞菌喹諾酮類抗假單

30、胞菌喹諾酮類環(huán)丙沙星和左氧氟沙星環(huán)丙沙星和左氧氟沙星氨基糖苷類氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；應(yīng)用于臨阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、奈替米星、依替米星床的還有異帕米星、奈替米星、依替米星多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素E、多粘菌素、多粘菌素B第29頁/共53頁第二十九頁，共53頁。朱德妹等.中國感染與化療(hu lio)雜志.2011;11(5):321-329胡付品等.中國感染與化療(hu lio)雜志.2012;12(5):321-329敏感(mngn)率%第30頁/共53頁第三十頁，共53頁?？咕幬锟咕幬镢~綠假單孢菌（銅綠假單孢菌（185株）株）R%

31、S%MIC50MIC90美羅培南美羅培南20.574.1132亞胺培南亞胺培南25.971.9432頭孢吡肟頭孢吡肟1373.5232頭孢他啶頭孢他啶16.879.5264頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴舒巴坦坦22.270.88128哌拉西林哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦20808256環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星23.274.10.2532阿米卡星阿米卡星13.585.94256米諾環(huán)素米諾環(huán)素-32128黏菌素黏菌素0.598.411CMSS 2010,王輝等,中華(Zhnghu)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897904第31頁/共53頁第三十一頁，共53頁。楊啟文 等.中華(Zhnghu)檢驗(yàn)

32、醫(yī)學(xué)雜志.2011；34（5）：422-430第32頁/共53頁第三十二頁，共53頁。對于分離菌為非MDR-PA的下呼吸道感染患者，如果一般情況較好，沒有明顯基礎(chǔ)疾病，可以采用單藥治療，通常采用： -內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦) 頭孢菌素類(頭孢他啶、頭孢吡肟) 碳青酶烯類(美羅培南、亞胺培南)且應(yīng)經(jīng)靜脈給藥，并給予充分的劑量?？狗荕DR銅綠假單胞菌感染(gnrn)單藥抗菌選擇 第33頁/共53頁第三十三頁，共53頁?？辜賳伟嗝顾仡惣懊敢种苿?fù)合(fh)制劑如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、 哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸； 其中最具代表

33、性的藥物是哌拉西林/他唑巴坦（特治星）此類藥物為半合成青霉素，屬時間依賴性抗生素，對于腎功能正?；颊呙咳者呃髁謩┝繎?yīng)達(dá)到達(dá)1216g，分34次給藥，常用(chn yn)方法為（8:1制劑），4.5g，q68h；第34頁/共53頁第三十四頁，共53頁?？辜賳伟^孢菌素(tu bo jn s)類對PA敏感性分別為頭孢他啶（74%）、頭孢哌酮（55.4%）、 頭孢吡肟（73.9%）此類藥物屬時間依賴性抗生素，每日劑量分34次給藥。 對于腎功能正常的成年病人來說， 常用劑量如下：頭孢吡肟和頭孢他啶的充分治療劑量為2g，q8h； 頭孢哌酮/舒巴坦（2:1制劑）為3g，q8h；第35頁/共53頁第三十

34、五頁，共53頁。常用如美羅培南、 亞胺培南、帕尼培南、比阿培南；美羅培南的常用劑量為1g，q68h，最好能使用靜脈泵給藥，每次持續(xù)3h；亞胺培南的常用劑量為1g，q68h，使用靜脈泵給藥，每次持續(xù)2h； 其他如帕尼培南，常用劑量為0.5g，q12h，每次靜滴0.5h以上； 比阿培南，常用劑量為0.3g，q6h；或0.6g，q12h?？辜賳伟记嗝瓜╊惖?6頁/共53頁第三十六頁，共53頁。氨曲南的敏感性最低，只有48.9%，對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶G-菌感染者可慎用氨曲南治療銅綠假單胞菌所致嚴(yán)重感染每次2g，6-8h ，qd，每日最大劑量不宜超過8g單環(huán)酰胺類第37頁/共53頁第

35、三十七頁，共53頁。如左氧氟沙星和環(huán)丙沙星濃度依賴性抗生素，主張1天1次給藥，如左氧氟沙星0.50.75g，靜滴，qd。歐美最大劑量推薦0.5g，q12h環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，400mg，靜滴，q12h；重癥感染400mg，靜滴，q8h抗銅綠(tngl)假單胞菌的喹諾酮類藥物第38頁/共53頁第三十八頁，共53頁。常用的有阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、 奈替米星，依替米星。此類藥物通常不單獨(dú)應(yīng)用于肺部感染根據(jù)PK/PD理論，此類藥物為濃度依賴性，主張將過去常用的一日2次給藥方法改為二次劑量集中一天1次使用；療程一般不超過1周國內(nèi)外劑量

36、之間有差別：常用阿米卡星，推薦劑量：歐美15-20mg/kg/d，國內(nèi)15mg/kg/d；慶大和妥布，7mg/kg/d異帕米星（伊美雅）：推薦劑量：成人1日量400mg，通常每日1次（或分兩次）肌注或靜滴。靜滴時間控制約0.5-1h，按年齡、體質(zhì)和癥狀適當(dāng)調(diào)整氨基(nj)糖苷類第39頁/共53頁第三十九頁，共53頁。多粘菌素B、多粘菌素E，應(yīng)用于PA，尤其是XDR-PA和PDR-PA菌株感染；臨床主要應(yīng)用的是多粘菌素E此類藥物腎毒性明顯，劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整，國際上推薦的常用劑量多粘菌素E為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U（100萬U相當(dāng)于多粘菌素E甲磺酸鹽

37、80mg），分24次靜滴該類藥物存在明顯異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物，可與抗假單胞菌碳青霉烯類/氨基糖苷類/喹諾酮類/抗假單胞菌內(nèi)酰胺類聯(lián)合使用多粘菌素第40頁/共53頁第四十頁，共53頁。氟喹諾酮類和氨基糖苷類主要作為聯(lián)合用藥，或內(nèi)酰胺類抗生素過敏時使用對于分離菌為非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險因素的下呼吸道感染患者，需要根據(jù)其具體情況決定，通常輕癥患者可以采用單藥治療，但應(yīng)避免近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物重癥患者常常需要聯(lián)合治療。耐藥PA感染患者初始就應(yīng)該采用聯(lián)合治療抗菌藥物的選擇(xunz)聯(lián)合用藥方案第41頁/共53頁第四十一頁，共53頁。2005年ATS指南：晚發(fā)

38、或伴有MDR病原體感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌藥物(yow)選擇可能存在的致病菌可能存在的致病菌聯(lián)合治療聯(lián)合治療肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌萄球菌 抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G G- -桿菌桿菌 MDRMDR病原體病原體銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL(ESBL+ +) ) 不動桿菌屬不動桿菌屬M(fèi)RSAMRSA 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素 或或碳青霉烯類碳青霉烯類 或或- -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /- -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑( (如哌拉西林

39、如哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦) ) 抗假單胞菌氟喹諾酮類抗假單胞菌氟喹諾酮類 或或氨基糖甙類氨基糖甙類 利奈唑胺利奈唑胺 或萬古霉素或萬古霉素 ( (存在存在MRSAMRSA感染風(fēng)險因素或當(dāng)?shù)馗腥撅L(fēng)險因素或當(dāng)?shù)豈RSAMRSA檢出率高檢出率高) ) Am J Respir Crit Care Med, 2005;171: 388416.第42頁/共53頁第四十二頁，共53頁。2013中國指南對治療VAP的建議目標(biāo)治療有MDR菌感染風(fēng)險因素治療銅綠假單胞菌頭孢菌素類藥物(如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(哌拉西林/他唑巴

40、坦)+抗假單胞菌的喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)或氨基糖苷類(如阿米卡星、慶大霉素)鮑曼不動桿菌含舒巴坦的-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)+氨基糖苷類(如阿米卡星)或四環(huán)素類(如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素)或喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)或多粘菌素E產(chǎn)ESBLs腸桿菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(如頭孢哌酮一舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)或碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌利奈唑胺或糖肽類(如萬古霉素、替考拉寧)或四環(huán)素類(如替加環(huán)素)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科

41、(nik)雜志.2013;52(6):524-543.第43頁/共53頁第四十三頁，共53頁?？咕幬锫?lián)合對銅綠假單胞菌具有協(xié)同抗菌藥物聯(lián)合對銅綠假單胞菌具有協(xié)同(xitng)作用作用Robert A et al. Clinical Infectious Diseases.2006(9),43:S49S56.Nasia et al. Lancet Infect Dis, 2004; 4(8): 51927體外抗菌研究顯示聯(lián)合治療存在不同程度的協(xié)同作用，如臨床研究也證實(shí)多藥聯(lián)合治療可降低體外抗菌研究顯示聯(lián)合治療存在不同程度的協(xié)同作用，如臨床研究也證實(shí)多藥聯(lián)合治療可降低PAPA肺部感肺部感染病死率

42、。包含染病死率。包含5 5個臨床研究的個臨床研究的metameta分析分析(fnx)(fnx)顯示，比較單藥與多藥聯(lián)合治療顯示，比較單藥與多藥聯(lián)合治療PAPA感染的療效，聯(lián)合用感染的療效，聯(lián)合用藥組病死率都要低于單藥治療組藥組病死率都要低于單藥治療組10%20%10%20%左右左右死亡率死亡率(%) (%) TapperTapperHilfHilfMendelsonMendelsonIgraIgraKuikkaKuikka對已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，用對已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，用metameta薈萃分析薈萃分析(fnx)(fnx)聯(lián)合用藥能否降低聯(lián)合用藥能否降低G-G-菌感染患者的死亡率菌感染患者的死亡率第44

43、頁/共53頁第四十四頁，共53頁。聯(lián)合治療提高臨床聯(lián)合治療提高臨床(ln chun)治愈率，減少住院時治愈率，減少住院時間間Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;.36(3):737-44微生物清除率微生物清除率臨床臨床(ln (ln chun)chun)治愈治愈率率百分比百分比(%)(%)天天住院住院(zh (zh yun)yun)時間時間聯(lián)合用藥提高聯(lián)合用藥提高微生物清除率及臨床治愈率微生物清除率及臨床治愈率聯(lián)合用藥顯著降低患者住院時間，達(dá)聯(lián)合用藥顯著降低患者住院時間，達(dá)5656天天比較聯(lián)合用藥和單藥治療晚發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療策略比較聯(lián)合用藥和單藥治

44、療晚發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療策略第45頁/共53頁第四十五頁，共53頁。指南持續(xù)時間u1999中國指南uHAP患者，伴銅綠假單胞菌感染21-28 天u2005美國指南u除外銅綠假單胞菌感染且患者臨床癥狀得到改善，抗菌治療持續(xù)7天u2006南非指南u治療5-7天u2007葡萄牙指南u非發(fā)酵菌或軍團(tuán)菌感染治療10-15天，其他病原體感染治療7-8天u2008加拿大指南u大多數(shù)HAP和VAP患者需治療7-8天，銅綠假單胞菌感染治療14天u2008英國指南u若患者抗菌治療后臨床癥狀改善，一般抗菌治療時間8天u2008亞洲共識u初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療7-14天，確診為MDR感染治療14天u2013中國指南uVAP抗感染療程一般為7-10天，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長治療時間1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S