規(guī)培腦出血教學(xué)查房

1、. 高血壓腦出血教學(xué)查房高血壓腦出血教學(xué)查房 （Intracerebral Hemorrhage）外科規(guī)培醫(yī)師：外科規(guī)培醫(yī)師：帶教老師：帶教老師： 主治醫(yī)師主治醫(yī)師上級醫(yī)師：上級醫(yī)師： 主任醫(yī)師主任醫(yī)師查房主查：查房主查： 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師.p查房病種：高血壓腦出血p床位號： 13床p患者姓名： p查房重點：高血壓腦出血的診治流程p查房難點：腦出血的診斷及治療p注意事項：注意對患者的人文關(guān)懷，在病房保持安靜.病病 史史p患者信息患者信息:XX，男性，56歲，漢族p主訴：主訴：突發(fā)左側(cè)肢體力弱伴口齒不清3小時余p現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于2018年7月27日00時20分左右突然訴左側(cè)肢體麻木無力

2、，無法控制身體，之后很快出現(xiàn)口齒不清，對答正確，無明顯頭痛頭暈。無惡心嘔吐，無大小便失禁，無抽搐。之后因家屬無法移動家屬，遂撥打120，送至我院急診。途中曾測血壓偏高（具體不詳），來院后測血壓144/89mmHg。急查頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。同時查生化提示血鉀3.43mmol/L.病病 史史p現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：血糖7.67mmol/L.心電圖示竇性心律。為進一步診療，請我科會診后，以“腦出血”收住我科。發(fā)病以來，患者神志嗜睡，精神欠佳，未進食，體力下降，無大小便。.病病 史史p既往史既往史：高血壓病史7年，血壓最高時170/90mmHg，自服拉西地平治療，未規(guī)律服藥，平時血壓略偏高。2型

3、糖尿病病史5年，目前口服二甲雙胍（未規(guī)律服藥），血糖控制情況不詳。p個人史個人史：吸煙史30年，每日20支，現(xiàn)未戒煙。無飲酒史。p婚姻史：婚姻史：29歲結(jié)婚，育1子，體健p家族史家族史：父親因“腦溢血”去世，母親患有糖尿病，1個哥哥，2個弟弟均有糖尿病，否認家族中有傳染病及遺傳性疾病。.體格檢查體格檢查p 基本生命征：基本生命征：T：36.9；P：77次/分；R：20次/分；BP： 141/85mmHg 。p神志嗜睡，精神欠佳，言語欠流利，格拉斯哥評分13分（睜眼3言語4運動6）。雙側(cè)瞳孔等大，左：右=3:3mm，對光反射存在，額紋對稱，眼裂無增寬無閉合不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，聽力粗側(cè)正常，余顱

4、神經(jīng)檢查不能配合。左側(cè)面部、軀體淺感覺減退，右側(cè)正常。左側(cè)肢體肌張力降低，肌力1級，右側(cè)肢體可遵囑活動，肌力5級。左側(cè)腱反射（+），右側(cè)腱反射（+）。巴氏征左側(cè)陽性，右側(cè)陰性。頸軟無抵抗，腦膜刺激征未引出。共濟運動無法配合。.輔助檢查輔助檢查p .輔助檢查輔助檢查.輔助檢查輔助檢查.輔助檢查輔助檢查.2018.7.27 2時 CT（入院時）.2018.7.27 11時 CT.2018.7.27 11時 顱腦CTA.2018.8.2 顱腦CT.討討 論論1.點評病歷書寫優(yōu)缺點點評病歷書寫優(yōu)缺點2.總結(jié)該病例病史特點總結(jié)該病例病史特點. 討討 論論病例特點病例特點p男性，56歲p突發(fā)左側(cè)肢體力弱伴

5、口齒不清3小時余。既往明確診斷為高血壓病，未規(guī)律服藥，血壓最高時170/90mmHg,血壓控制情況差。p2型糖尿病病史5年，未規(guī)律服用二甲雙胍片 血糖控制不詳 p入院查體：BP: 141/85mmHg 神志嗜睡，精神欠佳，言語欠流利，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)面部、軀體淺感覺減退，左側(cè)肢體肌張力降低，肌力1級，左側(cè)腱反射（+），巴氏征左側(cè)陽性。. 討討 論論病例特點病例特點p輔助檢查：輔助檢查：血常規(guī)、凝血正常p急診系列：急診系列：血鉀3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。p糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：7.1%p顱腦顱腦CT提示提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血p復(fù)查顱腦復(fù)查顱腦CT及及CTA：右側(cè)

6、基底節(jié)區(qū)腦出血；WILLIS環(huán)變異，未見顱腦血管瘤樣擴張。.討討 論論 3、入院后主要診斷及依據(jù)？、入院后主要診斷及依據(jù)？.討討 論論 初步診斷：初步診斷： 1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血依據(jù)：依據(jù)：56歲，男性，歲，男性，突發(fā)左側(cè)肢體力弱伴口齒不清突發(fā)左側(cè)肢體力弱伴口齒不清3小時余小時余，入院顱腦，入院顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。 2、低鉀血癥、低鉀血癥依據(jù)：依據(jù)：入院時急診系列示血鉀入院時急診系列示血鉀3.43mmol/L，診斷成立。，診斷成立。 3、高血壓病、高血壓病2級級 很高危很高危依據(jù)：依據(jù)：高血壓病史高血壓病史7年，血壓最高時年，血壓最高時17

7、0/90mmHg，自服拉西地平治療，自服拉西地平治療，未規(guī)律服藥，平時血壓略偏高。患者合并糖尿病，并出現(xiàn)高血壓腦出血。未規(guī)律服藥，平時血壓略偏高。患者合并糖尿病，并出現(xiàn)高血壓腦出血。 4、2型糖尿病型糖尿病依據(jù)：依據(jù)：2型糖尿病病史型糖尿病病史5年，目前口服二甲雙胍（未規(guī)律服藥），糖化血年，目前口服二甲雙胍（未規(guī)律服藥），糖化血紅蛋白紅蛋白7.1%。. 原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%30%，急性期病死率30%40%概念.r 高血壓-最常見病因病因&發(fā)病機制1. 病因 腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細胞增多癥鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管

8、病 動脈瘤動靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療 .病因&發(fā)病機制2. 發(fā)病機制 + 長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤+ 急性高血壓(血壓突然升高) n CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型-血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動型-形態(tài)不規(guī)則, 密度不均n 多發(fā)性腦出血多見于 淀粉樣血管病血液病腦腫瘤 出血48h后進入腦水腫高峰期.圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面病理n 高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%r豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出，腦

9、出血的好發(fā)部位42%, 外側(cè)支稱為出血動脈.v 幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝v 中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移中心疝v 幕下腦干&小腦大量出血枕大孔疝病理 腦疝是腦出血最常見的直接死因血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯,較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成.1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5060歲, 男性略多 活動激動時發(fā)病, 多無預(yù)兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)r 癥狀體征因出血部位&出血量而異r 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀r 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性r 重

10、癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷.表8-3 高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小, 光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正常或向病灶側(cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小, 光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2. 常見臨床類型&特點.n CT檢查-首選r 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚r 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴張r 血腫吸收低密度&囊性變圖8

11、-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1. CT檢查 . 分辨45周的腦出血(CT不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2. MRI檢查 . 腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎輔助檢查3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出. 無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4. CSF檢查 v 腦壓增高v CSF洗肉水樣 注意腦疝風險 疑診小腦出血不腰穿 .高血壓腦出血診斷要點（需達到以下全部標準）高血壓腦出血診斷要點（需達到以下全部標準）p1.有確切的高血壓病史；p2.典型的出血部位；（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；p3.DS

12、A/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病p4.早期（72小時內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強MRI檢查排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾病p5.排除各種凝血功能障礙性疾病討討 論論.討討 論論4. 主要診斷的鑒別診斷主要診斷的鑒別診斷.鑒別診斷鑒別診斷p顱內(nèi)動脈瘤破裂出血：顱內(nèi)動脈瘤破裂出血：前交通動脈瘤可形成單側(cè)或雙測額葉內(nèi)側(cè)血腫，大腦中動脈瘤可破入額葉或顳葉內(nèi)，也可在外囊或外側(cè)裂間形成血腫。p腦血管淀粉樣變：腦血管淀粉樣變：其發(fā)生與年齡有關(guān)，年齡越大發(fā)病率越高。多引起皮質(zhì)下白質(zhì)出血，最常見于額葉、頂葉和顳葉，而不累及基底節(jié)區(qū)。p腦血管畸形：腦血管畸形：出血多位于皮質(zhì)下，也可在腦實質(zhì)深部、腦

13、室內(nèi)、腦室旁形成腦內(nèi)血腫，多見于青少年或青壯年。討討 論論.治治療：（療：（1）保守治療保守治療p首要原則：保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血；根據(jù)情首要原則：保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血；根據(jù)情況，適當降顱內(nèi)壓，防止腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、況，適當降顱內(nèi)壓，防止腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；加強呼吸道管理及護理，預(yù)防及防止顱內(nèi)及全體溫平衡；加強呼吸道管理及護理，預(yù)防及防止顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。身并發(fā)癥。p1.控制血壓：控制血壓：應(yīng)用靜脈降壓、口服降壓藥物。（收縮壓控制在140mmHg以下）p2.降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：抬高床頭30；應(yīng)用必要的鎮(zhèn)靜劑；脫水藥物

14、的應(yīng)用。p3.血糖管理：血糖管理：無論是否有糖尿病，入院時高血糖均預(yù)示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風險增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。故應(yīng)監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。討討 論論.治治療：（療：（1）保守治療）保守治療p4.止血藥：止血藥：出血8h內(nèi)可適當應(yīng)用，一般不超過48h；凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用。p5.抗血管痙攣抗血管痙攣：合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平）。p6.激素治療：激素治療：存在爭議，若影像學(xué)表現(xiàn)明顯水腫，可考慮短期激素治療。p7.呼吸道管理：呼吸道管理：意識障礙重者，可考慮氣管插管或氣管切開。考慮肺部感染者，

15、早期痰培養(yǎng)及藥敏，選用有效抗生素治療。p8.神經(jīng)保護劑：神經(jīng)保護劑：有報道顯示，神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的對預(yù)后有改善。討討 論論.治治療：（療：（1）保守治療保守治療p9.體溫控制：體溫控制：控制在正常范圍，尚無確切證據(jù)支持低溫治療。p10.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)用PPI制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。p11.維持水電解質(zhì)平衡：維持水電解質(zhì)平衡：定期復(fù)查生化、離子；p12.抗癲癇治療：抗癲癇治療：出現(xiàn)癲癇患者需抗癲癇治療，也有主張幕上較大血腫及幕上手術(shù)患者需預(yù)防癲癇治療。p13.下肢靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防：下肢靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防：應(yīng)鼓勵患者盡早活動，腿抬高，可聯(lián)合應(yīng)用彈力襪及肢體氣壓按摩裝置預(yù)

16、防下肢靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。討討 論論.治治療：（療：（2）手術(shù)治療）手術(shù)治療p主要目標：及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高主要目標：及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，盡可能減少由血腫壓迫導(dǎo)致的壓及腦疝、挽救患者生命，盡可能減少由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷及殘疾。繼發(fā)性腦損傷及殘疾。p1.基底節(jié)區(qū)腦出血基底節(jié)區(qū)腦出血。p1.11.1外科手術(shù)指征：外科手術(shù)指征：顳葉溝回疝；CT、MRI等影像學(xué)檢查有明顯顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)（中線移位5mm，同側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2，同側(cè)腦池、腦溝模糊消失）；實際測量顱內(nèi)壓25mmHgp1.2手術(shù)術(shù)式手術(shù)術(shù)式p開顱血腫清除術(shù)開顱血

17、腫清除術(shù)p小骨窗開顱血腫清除術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)p神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)p立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)討討 論論.治治療：（療：（2）手術(shù)治療手術(shù)治療p1.31.3術(shù)后處理術(shù)后處理p血壓控制：血壓控制：同內(nèi)科治療p感染控制：感染控制：顱內(nèi)感染；肺部感染p體溫控制：體溫控制：體溫升高原因：1、顱內(nèi)血腫刺激2、感染3、中樞性高熱。治療措施包括：治療感染，物理降溫，亞低溫治療。將體溫控制在正常范圍，盡量不低于35。p內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機血糖在11.1mmol/L。p營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持p術(shù)后再出血或腦梗塞：出現(xiàn)以下情況須及時復(fù)查顱腦術(shù)后再出血或

18、腦梗塞：出現(xiàn)以下情況須及時復(fù)查顱腦CTCTp1.意識障礙加深p2.瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大p3.血壓升高或Cushing反應(yīng)p4.一側(cè)肢體活動差或肌力下降，痛刺激反應(yīng)減退p5.顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓升高討討 論論.治治療：（療：（2）手術(shù)治療手術(shù)治療2.丘腦出血丘腦出血。p2.12.1外科手術(shù)指征：外科手術(shù)指征：同基底節(jié)腦出血p2.2手術(shù)術(shù)式手術(shù)術(shù)式p各種血腫清除手術(shù)：各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血p腦室鉆孔引流術(shù)：腦室鉆孔引流術(shù)：適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。p術(shù)后處理：術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血3.腦葉

19、出血腦葉出血同基底節(jié)區(qū)腦出血4.腦室出血腦室出血p4.1手術(shù)治療適應(yīng)證手術(shù)治療適應(yīng)證p4.1.1少量到中量出血，患者意識清楚，GCS8分，無梗阻性腦積水，可保守治療或持續(xù)腰大池引流；p4.1.2出血量較大，超過側(cè)腦室50%，GCS8分，合并梗阻性腦積水，行腦室鉆孔外引流p4.1.3出血量較大，超過側(cè)腦室75%甚至鑄型，GCS8分，明顯顱內(nèi)壓高者，需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫p4.2術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)出血討討 論論.治治療：（療：（2）手術(shù)治療手術(shù)治療5.小腦出血小腦出血。p5.15.1外科手術(shù)指征：外科手術(shù)指征：p5.1.1血腫超過10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓p5.1.2腦疝患者p5.1.3合并梗阻性腦積水p5.1.4實際測得顱內(nèi)壓25mmHg340mmH2O。p5.2手術(shù)方法：手術(shù)方法：幕下正中或旁正中入路，骨瓣開顱血腫清除術(shù)p術(shù)后處理：術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血6.腦干出血腦干出血嚴重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術(shù)治療探索及報告，有助于降