Lysholm診斷評分標(biāo)準(zhǔn)

1、.附錄1 Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)跛行無5疼痛無25輕及/或周期性3重多動偶有輕痛20重及/或持續(xù)性0重勞動明顯痛15支撐/、需要5步行超過2km或走后明顯痛10手杖或拐2步行不足2km或走后明顯痛5不能負(fù)重0持續(xù)0交鎖無交領(lǐng)或別卡感15月中脹無10別卡感但無交鎖10重先動后6偶肩交鎖6正常活動后2經(jīng)常交鎖2持續(xù)0體檢時交鎖0爬樓梯無困難10不穩(wěn)定無打軟腿25略感吃力6運(yùn)動或重勞動時偶現(xiàn)20跟步2運(yùn)動或重勞動時學(xué)現(xiàn)（或不能參 加）15不能0日?；顒优家?0下蹲無困難5日常活動常見5感感困難4步步皆現(xiàn)0不能超過90°2不能0（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1 . 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照骨關(guān)節(jié)炎診治

2、指南（2007年版）膝關(guān) 節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：近 1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、 關(guān)節(jié)骨贅形成；關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<20OO/ml ;中老年患者（學(xué)40歲）；晨僵0 30 min ;活動時有骨摩擦音（感）；綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診 斷膝關(guān)節(jié)OA。軟骨病變Outerbridge 標(biāo)準(zhǔn)分級0 級，正常關(guān)節(jié)軟骨；I級，軟骨變軟或局部月中脹；II級，軟骨表面纖維化輕，軟骨缺損厚度小于50%;田級，軟骨表面纖維化重，龜裂明顯，軟骨缺損厚度大于50%,尚未暴露軟骨下

3、骨；IV級，軟骨完全缺損，軟骨下骨外露。2 . 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？浦鞴ゲ》N骨關(guān)節(jié)炎診療方案：腎虛骨痹型主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、脛軟膝酸。次癥：骨關(guān)節(jié)疼痛，時輕時重，或筋脈拘急牽引，屈伸運(yùn)動而加劇，舌淡白，或舌紅少津，脈沉細(xì)，或沉細(xì)而數(shù)。3 .納入標(biāo)準(zhǔn)成年男性或女性，年齡在40-75之間，符合西醫(yī)KO陽斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)辯證為腎虛骨痹型KOA；關(guān)節(jié)鏡術(shù)后軟骨病變Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)分級屬m級的患者。知情同意者；X線片（站立或負(fù)重位）下肢力線正常。4 .排除標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨強(qiáng)直者， 關(guān)節(jié)軟骨損害屬0- II級及IV級的

4、患者；有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾?。幌リP(guān)節(jié)月中瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者；繼發(fā)性膝OA1£伴有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病褐黃病、代謝性骨病者；合并有心血管、腦血管、肝、腎、和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病 患者；化學(xué)物質(zhì)所致的職業(yè)性膝骨關(guān)節(jié)炎，藥物引起的膝骨關(guān)節(jié)炎；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者；不同以配合臨床治療觀察者；孕婦或哺乳婦女，過敏體質(zhì)者；5 .中止、剔除標(biāo)準(zhǔn)依從性差，未按規(guī)定治療或擅自服用可能影響療效的藥物；出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；患者自行退出研究；出現(xiàn)過敏反應(yīng)及嚴(yán)重不良事件者；病人隨訪期間因各種原因失訪；符合上述五條中任意一

5、條者，將從研究中剔除。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎( Knee Joint Osteoarthritis ， KOA) ，又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)病或膝關(guān)節(jié)增生性骨關(guān)節(jié)炎等，是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、 活動受限甚至關(guān)節(jié)畸形為主要臨床癥狀的常見疾病。 隨著老齡化社會的到來，KOA導(dǎo)致中老年人群功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影響社會發(fā)展的主要疾病之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOAW變主要由于關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)的骨質(zhì)增生，膝骨關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素比較復(fù)雜， 至今尚未完全明確， 現(xiàn)一般將誘發(fā)因素分為二類，即易感因素和機(jī)械因素。易感因素包括遺傳因素、高齡、肥胖、性激素、骨密度、過度運(yùn)動、吸煙及存在其他疾病等。機(jī)械因

6、素包括創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)形態(tài)異常、長期從事反復(fù)使用膝關(guān)節(jié)的職業(yè)或劇烈的文體運(yùn)動10目前美國有OA患者1600 萬，我國是個人口大國，僅60歲以上人口已超過1億，估計OA患者約超過5000 萬。預(yù)計，未來最大的OA患者人群將在中國。OA的病情如不能得到有效控制， 隨病程延長，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。OA 是導(dǎo)致中老年人群功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影響社會發(fā)展的主要疾病之一2 。祖國醫(yī)學(xué)中，KOA屬于“痹癥”范疇，屬于中老年人疾病，歷代醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)正氣不足是發(fā)病的根本，邪氣入侵是發(fā)病的條件，發(fā)病特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實”認(rèn)為本病多因腎虛為本， 脈絡(luò)痹阻為標(biāo)。 病位在筋骨， 其本在腎， 血瘀是重要的環(huán)節(jié)。因此治療上以

7、補(bǔ)腎治本為主，兼用活血通絡(luò)以治標(biāo)。KOA的發(fā)病機(jī)理為綜合因素共同作用于關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)果，從關(guān)節(jié)軟骨病變起病影響整個關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。 治療上西醫(yī)多為減輕疼痛、 緩解癥狀、 保護(hù)關(guān)節(jié)功能的對癥治療， 而中醫(yī)藥在防治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面具有療效確切、 副作用小、 價格低廉等優(yōu)點(diǎn)。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的不斷進(jìn)步，對膝OA的診斷更準(zhǔn)確，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、 術(shù)后并發(fā)癥少、 康復(fù)快和可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。 關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用為KOA勺外科治療提供了安全有效的方法，對早中期患者具有很好的療效，不僅延長了關(guān)節(jié)的使用壽命，而且減輕患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此兩者結(jié)合治療KOA的臨床療效觀察具有一定的價值。本課題通過隨機(jī)分組，對組間、

8、組內(nèi)進(jìn)行對比，及治療前后對照，觀察兩組中醫(yī)臨床療效和膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，探討中醫(yī)藥結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療 KOA勺可行性， 為中西醫(yī)結(jié)合治療KOA!供新的思路和方法。第一部分文獻(xiàn)研究一、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識（一）病因病機(jī)祖國醫(yī)學(xué)中，關(guān)于本病的論述最早見于黃帝內(nèi)經(jīng)。素問長刺節(jié)論指 出“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹” 素問痹論描述 .癥狀為：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈伸不利，在于肉則 不仁，在于皮則寒。并論述病因：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄澳嫫錃?則病，從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！闭J(rèn)為正氣不足是發(fā)病內(nèi)因， 風(fēng)寒濕等外邪未發(fā)病的外因。素問

9、腎氣通天論云：“腎氣乃傷，高骨乃壞”， 說明腎虛是自然產(chǎn)生的生理性衰退， 骨骼的退變和腎氣衰退密切聯(lián)系，腎虛可導(dǎo) 致筋骨不健，從而使風(fēng)寒濕邪易于入侵引發(fā)本病。華佗中藏經(jīng)論述病因為：“骨痹，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也” “腎氣內(nèi)消， 精氣日衰，則邪氣妄入”。描述癥狀為：“腰膝不遂，四肢不仁”。張仲景金匱要略方論血痹虛勞脈證并治“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之”首次提骨痹的內(nèi)因為素體陽虛或 陰血不足，再被風(fēng)邪所襲所致病。巢元方諸病源候論明確記載骨痹發(fā)于膝關(guān)節(jié)的證候和病理， 闡明了肝腎 精血損傷的關(guān)系，并首次記載了 “膝關(guān)節(jié)骨痹”。專立“腰背痛諸候”來論述骨 關(guān)節(jié)疾病。提

10、出“由體虛，媵理開，風(fēng)邪在于筋故也”。朱丹溪丹溪心法論述病人體質(zhì)、生活環(huán)境與發(fā)病的關(guān)系“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛是血虛”。張景岳景岳全書“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也。風(fēng)痹 之癥，大抵因虛者多，惟氣血不充，故風(fēng)寒得以入之，惟陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不 利。”張璐張氏醫(yī)通論述病因為：“膝者筋之府，膝痛無不因肝腎虛者，虛則 風(fēng)寒濕氣襲之?！蓖鯘吾t(yī)林改錯中也有記載瘀血致病，并提出“痹證有瘀血”論。葉大士提出“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)。瘀血停留于經(jīng)絡(luò)、臟腑組織之間，影響了 氣血的正常運(yùn)行，“不通則痛”；瘀血不去，新血不生，機(jī)體得不到氣血津液的 正常滋潤和濡養(yǎng)，日久則筋枯骨

11、痿，不榮則痛。由此可見，歷代醫(yī)家不斷從臨床實踐中加以總結(jié)，對本病病因病機(jī)的認(rèn)識， 醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)正氣不足是發(fā)病的根本， 邪氣入侵是發(fā)病的條件，發(fā)病特點(diǎn)為“本虛 標(biāo)實”認(rèn)為本病多因腎虛為本，脈絡(luò)痹阻為標(biāo)。病位在筋骨，其本在腎，血瘀是 重要的環(huán)節(jié)。（二）膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療進(jìn)展1.中藥內(nèi)治現(xiàn)代大部分中醫(yī)學(xué)者從臨床實踐角度提出 KOA腎氣虧虛、瘀阻脈絡(luò)的認(rèn)識。膝痹的治療，應(yīng)抓住其“本虛標(biāo)痹”的特點(diǎn)辨證施治3本病發(fā)病的關(guān)鍵是腎虛,.且貫穿疾病始終， 同時伴有不同程度的血瘀。 在治療上以補(bǔ)腎治本為主， 兼以活 血通絡(luò)疏筋以治標(biāo)。補(bǔ)腎活血法王樂平 4 以補(bǔ)腎活血中藥治療骨關(guān)節(jié)炎92 例?；痉剑菏斓?0g 鹿角

12、片 6g 山茱萸 10g 紅花 10g 骨碎補(bǔ) 10g 補(bǔ)骨脂 10g 水蛭 2g 土鱉蟲 2g 甘 草6g。主癥在膝關(guān)節(jié)的加牛膝10g獨(dú)活10g白芍20g;疼痛明顯，加川烏10g （后 下）、草烏10g （后下）；濕重者加慧米仁20g、蒼術(shù)10g;陽虛加炮附子6g （先 煎）；氣虛加黃芪20g. 服藥方法：每日 1 劑，早晚分服， 30 天為 1 療程。治愈65例，治愈率70.65%；好轉(zhuǎn)20 例，好轉(zhuǎn)率21.74；未愈7例，未愈率7.61%補(bǔ)肝養(yǎng)血柔筋法王玉明 5 以自擬補(bǔ)肝養(yǎng)血柔筋湯治療女性骨關(guān)節(jié)炎，藥物組成：當(dāng)歸、川茸、白芍各20g,雞血藤、續(xù)斷、杜仲、牛膝各15g。疼痛甚、 遇冷加重

13、者加父子、烏頭、細(xì)辛等，遇熱加重者加白花蛇草、忍冬藤、虎仗等；關(guān)節(jié)腫脹者加防己、 蜂房、 炒山甲等。 水煎服， 日 1 劑。 3 周為 1 療程， 治療 1-2 療程。治療90 例。結(jié)果 : 顯效 34 例, 有效 51 例, 無效 5 例, 總有效率 93.3 % 。補(bǔ)肝腎活血化瘀法李俐6認(rèn)為KOA是由外傷瘀血、肝腎虧虛、腎精不足、濕熱蘊(yùn)結(jié)等原因所致，并結(jié)合KOA疼痛多為刺痛的特點(diǎn)，采用活血化瘀兼補(bǔ)肝腎 的治法 , 以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減, 對癥治療 53 例。結(jié)果 : 治愈 30 例 , 顯效19 例,好轉(zhuǎn) 2 例, 無效 2 例, 總有效率 96.23 %。本法以治標(biāo)為主, 適用于急性

14、發(fā)作期 , 瘀血為標(biāo) , 肝腎不足、 正氣虧虛、 氣血不調(diào)為本, 雖然治療時兼顧補(bǔ)虛, 但是仍以祛邪為主, 同時在癥狀不明顯時應(yīng)該以培補(bǔ)為主。滋補(bǔ)肝腎法 劉燕、項立紅7 通過運(yùn)用滋補(bǔ)肝腎中藥內(nèi)服治療 100 例 40-86歲的膝關(guān)節(jié)炎患者。藥物組成：雞血藤、烏蛇、白芍、黨參各30g,炙甘草5g,云苓、 肉蓯蓉、 牛膝、 兩面針各15g。 加減： 氣虛加北芪30g； 陽虛加巴戟天10g;肢體不舒加寬筋膝30g;大使困難，加枳殼15g;睡眠不佳，加女貞子、棗仁各 15g;伴腰痛，加川斷15g。上藥用5碗水，文火煎成1碗水，共煎2次兩碗藥 汁混勻后分早晚2 次服完。每日 1 劑， 10 劑為 1 療

15、程。臨床顯效l8 例，有效 8O例，無效 2 例，總有效率98。治療時間最長3 個療程，最短1 個療程。方中大量運(yùn)用了雞血藤、白芍、肉蓯蓉、牛膝等補(bǔ)肝腎藥物，加上黨參、云苓益氣健 脾，烏蛇、兩面針驅(qū)風(fēng)活血通絡(luò)，全方重在補(bǔ)益肝腎，效果頗佳。2. 中藥外治中藥外治法常見的包括中藥敷貼、熏蒸、外洗。吳洋等8 通過觀察補(bǔ)中桂枝湯加味配合寒立消貼敷劑治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎60 例，與對照組采用補(bǔ)中桂枝湯加味治療30 例進(jìn)行對照觀察， 2 組療程均為 15 天，治療組總有效率為91.7 ，對照組為76.7% ， 2 組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<O 05） 。顧凱平等9 利用中藥熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎60

16、 例， 經(jīng)與內(nèi)服中藥為主的治療組30 例對照， 其臨床主要癥狀在短期內(nèi)改善情況有明顯差異（P<O 05） 。秦?zé)ㄓ竦?0采用中藥熏洗療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎30 例，其總有效率為93.3%。由此可見，中醫(yī)外治膝骨關(guān)節(jié)炎的作用原理，因具體療法不同而異，但不管是中藥敷貼、熏蒸還是外洗，均是使藥物通過皮膚吸收發(fā)揮作用而達(dá)到治療疾病的目的。 從總體而言， 外治是遵循中醫(yī)整體辨證論治的原則， 即出外治與內(nèi)治在病因、 病機(jī)、 辨證用藥上是相同的，只是給藥方法、吸收途徑不同而已。3. 推拿治療中醫(yī)推拿著眼于骨運(yùn)動與軟組織松解， 以骨運(yùn)動為主， 側(cè)重于松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連。 推拿患部可使毛細(xì)血管擴(kuò)張開放

17、， 改善局部血液循環(huán)促進(jìn)淋巴循環(huán)和水腫增加肌肉神經(jīng)的營養(yǎng)供給，加強(qiáng)軟骨組織吸收泵的作用緩解肌肉痙攣， 消炎鎮(zhèn)痛， 從而進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)積液的逐漸吸收， 同時恢復(fù)股四頭肌的肌力，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。是治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。黃俊卿 11 對 60 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采用手法配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、靜脈滴注鹿瓜多肽、功能鍛練等中西醫(yī)結(jié)合治療方法，結(jié)果治愈11 例（18 ， 3） ，顯效 28 例（46 7） ， 好轉(zhuǎn) 16例（26 7） ， 無效 5 例（8 3） ， 總有效率 91 7。將膝關(guān)節(jié)疼痛程度、內(nèi)外翻角度、關(guān)節(jié)間隙寬度、關(guān)節(jié)功能等作為觀察指標(biāo)，進(jìn)行治療前后對比均有

18、顯著差異性（P<0 01） 。4. 針灸治療針灸對膝骨關(guān)節(jié)炎有舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血的功效,也可消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血等病理變化 ,還有良好的中樞及周圍鎮(zhèn)痛作用。王建國、何麗娟12將 8O 例符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為溫針灸組和針刺加 TDP 照射組，兩組均取犢鼻、膝眼、陽陵泉等穴，隔日治療1 次， 1O 次為一療程，經(jīng)2 個療程治療后，比較療效結(jié)果,溫針灸組臨床基本痊愈率為 30% ，針刺加 TDP 照射組臨床基本痊愈率為 10% ，兩組療效比較差異有非常顯著性意義（P<0. 01）。溫針體現(xiàn)了 “寒者溫之”的治療原則，通過灸毛細(xì)血管，

19、改善微循環(huán)并加速穴區(qū)組織內(nèi)血液和淋巴循環(huán)， 促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄和炎性滲出物的吸收，從而達(dá)到治療目的。郭紀(jì)濤等13則通過對 30例膝關(guān)節(jié)炎患者采用膝眼穴電針治療， 通過對治療前后關(guān)節(jié)位置覺和運(yùn)動覺的改變的觀察， 發(fā)現(xiàn)電針可以改善關(guān)節(jié)被動角度重現(xiàn)（PAR）、主動角度重現(xiàn)（AAR）和被動運(yùn)動閾值測量值 （TDPM） ，治療前相比差異有顯著性意義（P<0 05）電針的優(yōu)點(diǎn)是在針刺腧穴的基礎(chǔ)上加以脈沖電的治療作用，針與電兩種刺激相結(jié)合，提高臨床療效；電針不僅可以改善周圍組織的微循環(huán)，消除炎性介質(zhì)抑制傷害性信息的傳導(dǎo)，還能緩解肌痙攣，起到鎮(zhèn)痛，改善力學(xué)平衡的作用。二.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對KOA勺認(rèn)識：（一）現(xiàn)

20、代醫(yī)學(xué)對KOA 發(fā)病機(jī)理探討：KOA是以關(guān)節(jié)軟骨損傷退變，涉及軟骨下骨改變（硬化、囊性化）、骨贅形成 等特征的慢性關(guān)節(jié)炎性疾病14 o KOA勺病因目前尚未完全明了，病變的主要由于 關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)的骨質(zhì)增生，危險因素卻包括年齡、體重、性別、骨 礦密度、遺傳因素、過度使用與關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)對線不良等。人體的關(guān)節(jié)軟骨幾乎都是屬透明軟骨，由99%勺軟骨基質(zhì)和1%勺軟骨細(xì)胞組成。II型膠原和蛋白聚 糖是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的主要成分， 對維持軟骨的生物力學(xué)性能起主要的作用。 生理 條件下， 軟骨成分的降解與合成之間保持動態(tài)平衡， 關(guān)節(jié)軟骨在各方面危險因素 的影響下軟骨發(fā)生磨損或軟骨細(xì)胞出現(xiàn)代謝異常，

21、軟骨成分的合成與分解之間的 動態(tài)平衡被打破， 軟骨細(xì)胞不僅不能合成基質(zhì)成分， 反而合成損傷軟骨的關(guān)節(jié)軟 骨降解酶及成為眾多致病因素的靶細(xì)胞。 軟骨細(xì)胞釋放多種蛋白溶解酶類， 使軟 骨基質(zhì)溶解， 膠原及蛋白聚糖降解。 隨后合成代謝加速， 新細(xì)胞增生， 蛋白聚糖、 透明質(zhì)酸和膠原蛋白合成加速， 但新合成的基質(zhì)異常， 從而影響了軟骨的生物學(xué) 穩(wěn)定性和對生物力學(xué)的適應(yīng)性， 新合成的軟骨也很快被降解和破壞。 盡管蛋白聚 糖合成代謝加速， 但實際上合成速度遠(yuǎn)趕不上分解速度， 組織中蛋白聚糖濃度仍 持續(xù)下降， 使得軟骨彈性下降， 傳導(dǎo)到軟骨細(xì)胞的機(jī)械壓力升高， 受壓時大量間 質(zhì)間液丟失； 同時水滲透性增加，

22、 基質(zhì)中液體的彌散增加， 促使滑液中的降解酶 易進(jìn)入軟骨， 以及軟骨中酶抑制劑進(jìn)入滑液。 當(dāng)侵蝕進(jìn)展到骨髓時， 組織的修復(fù) 較為有效， 由纖維軟骨和透明軟骨混合形成新的軟骨， 但新形成的軟骨缺乏正常 軟骨的生物學(xué)特點(diǎn)， 故實際上仍未修復(fù)。 原有的軟骨和新生成的軟骨在降解過程 中， 產(chǎn)生的顆粒和降解產(chǎn)物進(jìn)入滑膜襯里， 引起細(xì)胞吞噬反應(yīng)， 導(dǎo)致滑膜炎癥和 滲出。 滑膜產(chǎn)生的炎性因子反過來加速了軟骨的破壞。 如此反復(fù)破壞， 降解作用 超過了細(xì)胞修復(fù)的能力，最后軟骨磨損，軟骨下骨顯露，呈象牙樣骨，在關(guān)節(jié)緣形成厚的軟骨圈，通過軟骨內(nèi)骨化，形成骨贅；關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增厚，限制關(guān)節(jié)活動， 關(guān)節(jié)周圍的肌肉

23、因疼痛而產(chǎn)生保護(hù)性痙攣， 使關(guān)節(jié)活動進(jìn)一步受到限制， 增加了退行性變， 關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性強(qiáng)直15 。 由于關(guān)節(jié)軟骨在關(guān)節(jié)中的重要作用，關(guān)節(jié)軟骨顯然是骨關(guān)節(jié)炎治療的首要目標(biāo)16 。（二）膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)治療進(jìn)展1. 物理治療：臨床上多在頸肩部進(jìn)行高頻電療法、 紅外線照射、 激光照射、 溫?zé)崾降椭懿ā?.磁療、蠟療、藥物離子導(dǎo)入等，可緩解頸部肌肉痙攣，并改善膝部軟組織血液循環(huán)，延緩或減輕膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊，韌帶的鈣化和骨化過程，增強(qiáng)肌肉張力，改善小關(guān)節(jié)功能，改善全身鈣磷代謝及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能。2. 藥物治療：單純止痛藥美國風(fēng)濕病學(xué)會 （The American College of Rheumatolog

24、y） 與英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所（ NICE） 均將對乙酰氨基酚列為治療骨關(guān)節(jié)炎的的首選藥物 1718 。對乙酰氨基酚在臨床治療上有價格低廉，療效尚佳，毒性較低等特點(diǎn)。雖然沒有消炎作用， 但因為其較小的副作用而被廣泛用于輕中度關(guān)節(jié)炎。 藥物副作用包括胃腸道反應(yīng)、 肝腎毒性及皮疹， 因此對于胃腸道疾病患者或者肝腎處于代償期的患者使用本藥時要較為謹(jǐn)慎。此外，當(dāng)使用對乙酰氨基酚或者 NSAID局部鎮(zhèn)痛效果不明顯時，也應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛劑，但應(yīng)當(dāng)綜合考慮風(fēng)險收益，尤其是對老年人19 。非爸體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs是一種抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱性藥劑。NSAIDs主要通過降低E族前列腺 素

25、的合成來起到抗炎和止痛的作用20 o目前常用的NSAIDsa奈普生、阿司匹林、 雙氯芬酸鈉、吡羅昔康、布洛芬、消炎痛、塞來昔布等。營養(yǎng)制品雖然營養(yǎng)性氨基葡萄糖和硫酸軟骨素仍然存在爭議， 但是不斷有個別或聯(lián)合性的證據(jù)表明 , 他們與安慰劑相比對疼痛具有顯著的改善。而且, 有證據(jù)表明 , 在人類利用氨基葡萄糖硫酸鹽治療三年具有潛在改變結(jié)構(gòu)的作用。 長期使用這些營 養(yǎng)劑不僅可以減輕疼痛而且可以影響疾病的自然進(jìn)程21 。有212 位膝骨性關(guān)節(jié)炎患者被隨機(jī)分為兩組，治療組服用硫酸葡萄糖胺1500mg對照組服用安慰劑，共服用 3 年， 進(jìn)行雙盲對照試驗. 結(jié)果 , 用數(shù)字圖像分析脛骨關(guān)節(jié)腔的寬度， 安慰劑

26、關(guān)節(jié)腔變窄0.31mm,而服用硫酸玻璃糖胺組為0.061mm兩組有明顯差異22?？梢?長期服用硫酸葡萄糖胺可阻止膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。 硫酸葡萄糖胺已成為美國大 眾食品補(bǔ)充劑。如能早期開始堅持服用 , 可望改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)后。3. 關(guān)節(jié)內(nèi)治療根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)理化特性及生物學(xué)特點(diǎn)的變化 , 通過注射藥物而改變關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境使之接近于正常, 促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)及緩解癥狀, 以達(dá)到治療的目的。 但如果反復(fù)進(jìn)行這種注射有感染的危險和使關(guān)節(jié)破壞的可能23 。透明質(zhì)酸（HA ）透明質(zhì)酸（HA） : 美國的研究人員進(jìn)行的費(fèi)效比分析結(jié)果支持膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸作為新的治療方法24 。透明質(zhì)酸作為關(guān)節(jié)液

27、和軟骨基質(zhì)的重要組成部分， 具有保護(hù)軟骨及抗炎止痛的作用。 毛銳、 張小斌 25 通過對 85 例患者臨床觀察證實， 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明內(nèi)質(zhì)酸是一種療效好， 耐受性強(qiáng)，具有軟保護(hù)作用的有效治療方法。透明質(zhì)酸制劑以其無菌、無毒、無抗原性、不引起異物反應(yīng)及不與血細(xì)胞和蛋白相互作用等特點(diǎn)， 在臨床上應(yīng)用顯示出良好的安全性。其副作用發(fā)生率低，嚴(yán)重副反應(yīng)罕見 個別患者在治療開始的一二天內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)熱或關(guān)節(jié)局部發(fā)脹和疼痛， 不需處理一二天可自然消退。 然而透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需多次關(guān)節(jié)穿刺， 易于發(fā)生關(guān)節(jié)感染， 應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作。 另一方面， 由于透明質(zhì)酸治療骨性關(guān)節(jié)炎的最適宜劑量、 治療次數(shù)未獲得

28、公認(rèn)，仍需要進(jìn)行進(jìn)一步研究。糖皮質(zhì)激素對于那些一到兩個關(guān)節(jié)患有明顯炎癥的患者來說 , 關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可能是有幫助的 . 很多學(xué)者現(xiàn)在認(rèn)為 , 只要恰當(dāng)和慎重的用藥, 關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療OA是相當(dāng)有價值的.Saxne及其合作者26通過測量滑液中蛋白多糖的含量來檢測這種治療對軟骨代謝的影響 . 他們的數(shù)據(jù)表明 , 關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以減少那些誘發(fā)軟骨退化的介質(zhì)產(chǎn)生, 如白介素 -1,TNF-a 和其他一些蛋白酶.Dieppe及其合作者27報告一組48里膝關(guān)節(jié)OA的患者，膝關(guān)節(jié)注射20mg曲安西龍 , 結(jié)果和應(yīng)用安慰劑對照組相比 , 實驗組的疼痛和壓痛獲得明顯緩解。4. 手術(shù)治療：當(dāng)KOAB非手術(shù)治療不能緩解疼痛，并且膝關(guān)節(jié)的功能受到損害，手術(shù)干預(yù)是必須的， 手術(shù)治療有關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)重建。 關(guān)節(jié)重建包括截骨術(shù)、 置換術(shù)和關(guān)節(jié) 融合術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)鏡下治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要針對兩個方面， 清除引起癥狀的因素和恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的完整性。 治療方法包括關(guān)節(jié)鏡沖洗和清理、 間充質(zhì)干細(xì)胞刺激技術(shù)