顯微鏡下小骨窗外側(cè)裂入路手術(shù)醫(yī)治高血壓基底節(jié)出血43例

1、顯微鏡下小骨窗外側(cè)裂入路手術(shù)醫(yī)治高血壓基底節(jié)出血43例張萬宏付志新李延翠鄭光明張文學(xué)鄭占強【摘要】目的探討顯微鏡下小骨窗外側(cè)裂入路手術(shù)醫(yī)治高血壓 基底節(jié)出血的療效。方式 對43例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血（血腫量 < 60 ml ）采納小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂入路顯微鏡下清除血腫。結(jié)果全 數(shù)病例血腫清除中意，術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查了解血腫清除情形，35例血腫 清除100%, 8例血腫清除90%以上。結(jié)論 小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂入路顯 微手術(shù)具有創(chuàng)傷小，能中意的達到清楚血腫的目的，是醫(yī)治高血壓性 基底節(jié)區(qū)出血（血腫量<60 ml）的有效手術(shù)方式之一?！娟P(guān)鍵詞】高血壓腦出血；外側(cè)裂入路；顯微

2、手術(shù)；小骨窗開顱Abstract Objective To investigate the surgical treatment effect of hypertensive basal ganglia hemorrhage via small window bone and lateral fissure approach under the Forty three cases of hypertensive basal ganglia hemorrhage patients （hematoma volume < 60 ml） were operated using a sma

3、ll window bone and lateral fissure approach under the All patients were reviewed by CT to identify the situation of hematoma after 24 hours, 35 cases of hematoma removal of 100%, 8 cases of hematoma removal above 90%. Conclusion The treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage via a small wind

4、ow bone and lateral fissure approach under the microscope is a minimally invasive microsurgery ， it can reach objective to move hemorrhage satisfactorily. It is one of the effective operations for the hypertensive basal ganglia hemorrhage (hematoma volume <60 ml).Key words Hypertensive cerebr

5、al hemorrhage; Lateral fissure approach; Microsurgery; Small bone window craniotomy本文搜集我院2004 06-2020 12的43例基底節(jié)區(qū)腦出 血患者病例資料，采納顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗開顱清除血腫患, 成效中意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1材料與方式一樣資料本組43例中，男24例，女19例;年齡3274 歲，平均歲;高血壓史214年，平均年;術(shù)前血壓:收縮壓(lkPa=), 平均;舒張壓，平均;術(shù)前神志：昏睡24例，淺昏迷14例，中昏迷4 例；深昏迷1例發(fā)病至手術(shù)時刻32h,平均。拉斯哥(GCS)評分68 分1

6、例，912例34例，1315分8例。無瞳孔散大，均有不同程度偏癱，術(shù)前按高血壓性腦出血意識狀態(tài)分級I級26例，II級13例， III級4例。出血部位和出血量CT掃描示左殼核出血13例，右殼核出 血18例,殼核內(nèi)囊4例,殼核外囊8例;伴破入腦室4例。出血 量按多田氏公式計算，血腫在30401nl 10例，40491nl 17例, 5060ml 16例，平均。病例選擇標準意識狀態(tài)分級IHI級，血腫量<60 ml, 中線移位 1 cm,有手術(shù)指征，能耐受并情愿手術(shù)者。手術(shù)方式全麻成功后，患者取仰臥。經(jīng)外側(cè)裂入路小骨窗 開顱，依照血腫位置及外側(cè)裂走向，選取潁部長57 cm型適合切口。先用

7、顱鉆鉆骨孔一枚，成型直徑大小骨瓣，或咬骨鉗將骨 孔擴大為X大小，“ + ”型切開硬腦膜，現(xiàn)在即可顯露外側(cè)裂的中后 部份，顯微鏡下分開外側(cè)裂，達島葉表面，可見局部島葉變成藍黑色, 切開12cm島葉，將窄腦壓板牽開島葉即可進入血腫，警惕將血凝塊 清除，妥帖處置出血血管及血腫壁，反復(fù)用生理鹽水沖洗，見沖洗的 生理鹽水清亮，證明無活動性出血。留置血腫腔內(nèi)引流管，頭皮下妥 帖固定引流管，外接常壓引流袋。手術(shù)游離外側(cè)裂時注意愛惜外側(cè)裂 靜脈及大腦中動脈，及時用腦棉分隔愛惜，假設(shè)損傷出血時不可電凝, 應(yīng)用明膠海棉壓迫數(shù)分鐘止血;因出血多為豆紋動脈所致,其外側(cè)組及 內(nèi)側(cè)組均由大腦前動脈及大腦中動脈的近端發(fā)出，

8、經(jīng)前穿質(zhì)入腦，故 應(yīng)第一清除前部血腫，進行止血；顯微鏡下以微型吸引器頭負壓配合 腦壓板輕輕吸，吸力不宜過大。2結(jié)果本組病例均在術(shù)后lh、24h、72h、1周復(fù)查頭顱CT,其中有 35例血腫完全清除，其余8例血腫清除均在90%以上。4例24h1周 血腫較術(shù)后lh少量增多，1例術(shù)后腦梗死，再次開顱去骨瓣減壓。43 例中死亡2例，其中1例死于肺部感染，1例死于循環(huán)功能衰竭，病 死率為機存活的41例中，經(jīng)36個月的隨訪，按日常生活能力分級 法（ADL）評測：1級（無明顯殘留病癥及體征,完全恢復(fù)日常生活）22例, 占%;2級（部份殘留功能缺損，但可獨立生活）15例，占;3級（日常生 活不能完全自理，需人

9、幫忙，扶著可走）4例，占%。3討論高血壓腦出血最多見的為基底節(jié)出血，現(xiàn)代神經(jīng)外科理論研 究顯示:高血壓腦出血患者面臨的要緊危險，一是血腫形成占位效應(yīng)直 接破壞腦組織，血腫畸形膨脹引發(fā)腦疝和機械壓迫;二是血腫形成占位 效應(yīng)造成血腫周邊的腦組織缺血壞死12。外科醫(yī)治目的：（1）清除腦內(nèi)血腫解除周圍腦組織受壓引發(fā)的腦水腫；（2）降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，減少周圍腦組織缺血梗死和功能病殘率；（3）中斷和 預(yù)防出血后腦疝的惡性循環(huán)降低死亡及病殘率，最重要的是改善功能 預(yù)后。在腦出血外科醫(yī)治中，對及早清除腦內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓，以 改善機體內(nèi)環(huán)境、降低病死率等方面己大體達到共識。因此，外科醫(yī) 治己經(jīng)成為高血

10、壓腦出血患者有效的醫(yī)治手腕:1L關(guān)于采取何種手 術(shù)方式，如何以盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷而最有效地清除腦內(nèi)血腫，仍是 外科醫(yī)治中所關(guān)注的問題。小骨窗開顱外側(cè)裂入路依照血腫位置及外側(cè)裂走向成型直 徑大小骨瓣，通過解剖分離腦組織的正常溝裂，減少抵達血腫腔時 對正常腦組織的牽拉與損害;顯微鏡直視下窺視血腫腔全貌,幸免盲目 操作，幸免血腫殘留，達到盡可能完全完全清除血腫的目的，使腦損 傷更輕微。腦組織張力較高時分離側(cè)裂可能有困難，可在顱骨開窗時 快速靜脈滴注脫水劑，成效仍不中意時那么可在切開硬膜后用腦穿針 穿刺抽吸血腫，抽出部份血腫后，可使腦組織壓力明顯下降，然后再 分離側(cè)裂進一步清除血腫。本組病例分析提示小

11、骨窗開顱外側(cè)裂入路 醫(yī)治基底節(jié)區(qū)出血（血腫量<60 ml）,成效中意。小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路采納小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路是基底節(jié)區(qū)腦出 血手術(shù)的有效途徑，表現(xiàn)了微侵襲原那么，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路能有 效清除腦內(nèi)血腫，腦損傷輕微且縮短了手術(shù)時刻3 外側(cè)裂為自 然間隙，大多較易分離，而后切開島葉皮質(zhì)少量即達血腫，比之經(jīng)潁中回入路，具有途徑短、腦損傷小的特點。外側(cè)裂位于額、潁葉之間, 分表層與深部，表層含有1個骨干和3個分支，內(nèi)有大腦中動脈達額, 外側(cè)裂內(nèi)有大腦中動脈及其分支血管和Sylvien靜脈，從外側(cè)裂入路 顯微鏡下操作應(yīng)注意愛惜大腦中動脈及其分支、外側(cè)裂區(qū)域的引流靜 脈及供給基底節(jié)區(qū)的內(nèi)、外側(cè)

12、豆紋動脈，以防手術(shù)后因腦梗死及靜脈 回流障礙而加重腦水腫4。本組1例術(shù)后腦梗死是因為術(shù)中電燒止 血進程中引發(fā)中動脈分支血管痙攣引發(fā)。因此，顯微鏡下操作應(yīng)認真, 幸免損傷血管，做到完善止血，較完善地清除血腫，最大限度地減少 腦組織的損傷。手術(shù)機會關(guān)于高血壓腦出血的手術(shù)醫(yī)治機會尚有爭議，從病理學(xué)角度看，在腦出血2 03 0 m i n顱內(nèi)血腫即 可形成，一樣67h后顯現(xiàn)水腫，緊貼血腫的腦組織壞死，顯 現(xiàn)不可逆性損害，1 2 h達中度水腫，2 4 h達重度水腫，且隨著 時刻的延長腦組織損害慢慢加重:561王忠誠那么指出對發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者，如能采納直視下清除血腫，并完全止血，術(shù)后再出 血概率將大為

13、減少，應(yīng)該提倡及早手術(shù)，盡快打破惡性循環(huán)，減少病 死率，提高患者的生活質(zhì)量。因此有學(xué)者主張超初期手術(shù)7,初衷 是手術(shù)阻斷因血腫不斷擴大所造成的繼發(fā)性損害。若是不是出血后血 腫迅速擴大，臨床病癥迅速惡化，發(fā)生嚴峻的急性顱內(nèi)壓增高，和 腦疝者須緊急實施外科處置外，多主張8發(fā)病后72 4 h為 最正確醫(yī)治時刻窗，以策平安。筆者以為血腫在凝結(jié)和液化進程中 產(chǎn)生多種有毒物質(zhì)，可引發(fā)繼發(fā)性腦損害，血腫壓迫時刻越長，周圍 腦組織不可逆損傷越嚴峻，致死、致殘率越高，若是初期清除血腫， 就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)性腦水腫，腦缺氧大大減輕，從而 有效地愛惜神經(jīng)功能，提高患者生存質(zhì)量，因此，若是有手術(shù)指證且 條

14、件許諾應(yīng)初期手術(shù)。術(shù)中清除血腫量的問題 腦出血后腦水腫的形成與血腫內(nèi)血 漿蛋白滲出，血凝塊的回縮，血凝塊產(chǎn)生的凝血酶和紅細胞的溶解， 血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物等緊密相關(guān)，因此，咱們以為在不加重正常腦 組織損傷的情形下，應(yīng)該盡可能完全清除血腫，減少了誘發(fā)腦水腫的 因素，有可能縮短病程，提高生活質(zhì)量。尋覓周圍出血動脈的血凝塊, 專門是血腫腔外側(cè)壁底部血凝塊，常是豆紋動脈分支出血所在部位 9,避免再出血發(fā)生，但內(nèi)囊出血深部近丘腦處小血凝塊，能夠保 留，幸免出血，一旦出血，損傷反而加重，得不償失。術(shù)后再出血及其預(yù)防術(shù)后再出血的發(fā)生是引發(fā)不良預(yù)后的 要緊因素，因此預(yù)防術(shù)后再出血應(yīng)作為圍手術(shù)期的重點。腦出血的

15、全 然緣故是高血壓，有效操縱太高的血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的重要環(huán)節(jié), 而術(shù)后血壓升高要緊為顱內(nèi)壓升高所致，故應(yīng)有效地脫水降顱壓醫(yī)治。 咱們的體會是:術(shù)中止血要確實靠得住。血腫清除后，鏡下檢查血腫腔, 反復(fù)用生理鹽水沖洗，尋覓出血點，給予低電流電凝止血。術(shù)后嚴格 操縱高血壓，并維持血壓平穩(wěn)，專門強調(diào)操縱舒張壓在90nmlHg以下是 預(yù)防術(shù)后再出血的重要環(huán)節(jié)。用脫水劑后血壓仍明顯升高 (>20/12kPa)#,應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用降壓藥來操縱血壓。手術(shù)后血壓治理 須保證正常腦灌注壓(腦灌注壓=平均動脈壓一顱內(nèi)壓)，維 持在7 0 mmHg左右。存在顱內(nèi)高壓的情形下，不能盲目降低血 壓，第一要保證

16、腦和重要臟器的灌注。具體血壓指標應(yīng)參照手術(shù)前基 礎(chǔ)血壓，如血壓18 0/1 10 mmHg,可應(yīng)用硝普鈉(1 2 . 5 0 2 5. 0 0 ug/min)微量泵入以操縱血壓；血壓 太低會使腦灌注不足，加重腦水腫和誘發(fā)腦栓塞，但在實際處置上卻 超級復(fù)雜10 O本組1例術(shù)后水腫明顯，中線移位超過1cm再次開顱去骨瓣 減壓，緣故是術(shù)中發(fā)覺血腫量超過80ml,術(shù)前出血量大，對周圍腦組 織壓迫重，術(shù)后腦水腫加重。因此咱們手術(shù)選擇基底節(jié)區(qū)出血血腫量 6 0ml、中線移位 1 c m的病例，關(guān)于出血量超過60m 1者, 是不是能夠采納此入路有待進一步研究。小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉清除血腫分開腦的自然間隙進入血

17、腫 腔，對腦組織損傷小，術(shù)后腦水腫輕，與傳統(tǒng)的骨瓣開顱相較，縮短 了開顱至清除血腫的時刻，減輕了腦損害，而且最大限度地愛惜了正 常腦組織，可預(yù)防術(shù)后癲的發(fā)生。本組術(shù)后無癲患者發(fā)生?？傊?，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉清除血腫經(jīng)腦的自然間隙，手術(shù) 方便快捷，切口小，創(chuàng)傷小，骨窗較小，手術(shù)時刻短，有利于清除血 腫，愛惜腦組織，直視下止血，減少術(shù)后再出血的發(fā)生，術(shù)后腦水 腫程度相較輕，適用于基底節(jié)區(qū)出血血腫量 6 0ml、中線移位 1 c m的病例；關(guān)于血腫量大、中線移位1 c m的病例仍應(yīng)第 一選擇大骨瓣減壓，以度過術(shù)后急性腦水腫頂峰期?！緟⒖嘉墨I】1 0 Morioka J, Fujii M, Kato S

18、. Surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage has greater remedial value than conservative therapy j .Surgical Neurology, 2006, 65： 67 73.2 Rabinstein AA, Atkinson JL, Wi jkicks EF, et al. Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? j Neurology, 2002, 58:1357.3 Mayer SA. Ultra early hemostatic therapy for intracerebral h emorrhage j . Str