北京處方點評方案

1、市衛(wèi)生局文件 京衛(wèi)藥械字201276號市衛(wèi)生局關(guān)于下發(fā)市醫(yī)療機構(gòu)處方點評技術(shù)指導(dǎo)原則的通知各區(qū)具衛(wèi)生局，各三級醫(yī)療機構(gòu)：為加強醫(yī)院處方管理，提髙醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)處方點評工作，保障患者用藥安全、有效、合 理和經(jīng)濟，促進合理用藥，根據(jù)藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理 規(guī)定、醫(yī)院處方點評管理規(guī)（試行）等有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章，結(jié)合地區(qū)醫(yī)療實際， 組織專家制定了市醫(yī)療機構(gòu)處方點評技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）（以下簡稱指導(dǎo)原則）。 請各區(qū)具衛(wèi)生局、醫(yī)療機構(gòu)認直貫徹執(zhí)行，執(zhí)行過程中的意見和建議及時反饋我局。現(xiàn)就有 關(guān)問題通知如下：一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預(yù)警制度，對藥物臨床使用的安全性、

2、有效 性和經(jīng)濟性進行監(jiān)測、分析、評估，實施處方和用藥醫(yī)囑點評與干預(yù)。按照本指導(dǎo)原則 的要求，結(jié)合單位用藥實際開展處方點評工作，建立系統(tǒng)化、標(biāo)準化和持續(xù)改進的處方點評 制度。二、醫(yī)療機構(gòu)要加強藥物臨床應(yīng)用管理，建立由主管院長任組長、醫(yī)務(wù)和藥學(xué)部門負春人任 副組長的包括醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家共同參與的處方 點評工作組，在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員矣（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員矣領(lǐng)導(dǎo)下開展處方點評 工作，負責(zé)制定全院處方的抽取方案、處方點評專業(yè)技術(shù)咨詢和點評結(jié)果的審定，提出改進 措施和建議。藥學(xué)部門負畫處方點評的具體實施工作。三、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期公布處方點評結(jié)果，監(jiān)督改進措施的落

3、實，定期向醫(yī)務(wù)人員進行合理用 藥知識宣傳與培訓(xùn)，制定持續(xù)質(zhì)量改進措施，規(guī)醫(yī)師處方行為。四、醫(yī)療機構(gòu)要將處方點評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系， 對相關(guān)科室及其工作人員績效進行定期考核，建立健全相關(guān)的獎懲制度。一個考核周期5 次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)。五、各醫(yī)療機構(gòu)要充分利用信息化手段加強處方點評管理工作，運用信息化手段促進臨床合 理用藥。開發(fā)利用電子處方、電子處方點評系統(tǒng)，加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處 方點評圍和點評數(shù)量，實現(xiàn)藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警。六、各區(qū)具衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對轄區(qū)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督

4、管理，對不按規(guī)定 開展處方點評工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正。市衛(wèi)生局 2012年10月17日市醫(yī)療機構(gòu)處方點評技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）為加強醫(yī)療機構(gòu)處方管理，促進合理用藥，規(guī)醫(yī)務(wù)人員處方用藥行為，結(jié)合地區(qū)實際，制定 市醫(yī)療機構(gòu)處方點評技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）。一、處方抽取醫(yī)院處方點評組根據(jù)本院診療工作實際，制定本院處方點評抽取方案，包括處方具體抽樣方 法和抽樣率，按照確定的處方抽取方案隨機抽取處方。門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%0,二級以下醫(yī)療機構(gòu)每月點評處方總抽樣量絕 對數(shù)100;二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)每月點評處方總抽樣量絕對數(shù)300,其中門診 處方200.急診處方P 100份。病房（區(qū)）醫(yī)

5、囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于 1%,且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。抽樣方法采用橫斷面抽樣：針對不同目標(biāo)分層抽樣；抽樣間隔：總樣本數(shù)一需抽取的樣本數(shù), 舉例9876 4-100=98.76 （取整99）,即樣本量為9876處方，在其中抽取100處方， 其間隔為99抽取一。首樣本處方以抽號確定；實際工作中可確定：第幾周第幾天某時段 處方。抽樣需有代表性及可比性，樣本要有同源及一致性。二、處方點評處方點評流程見附件1。門急診處方按照醫(yī)院處方點評工作表（見附件2）進行點評， 病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑以患者住院病歷為依據(jù)實施綜合點評。統(tǒng)計醫(yī)院合理用藥各項處方指標(biāo)（見附件3）,按月對醫(yī)院用藥

6、前10位藥物和用藥強度前10位抗菌藥物進行排序，監(jiān)控 處方用藥動態(tài)，實施超常預(yù)警。三、專項點評醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸 外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手 術(shù)期用藥等）使用情況建立專項處方點評制度。落實抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，開展特殊便用抗菌藥物（如糖肽類：萬古霉素、去甲 萬古霉素；嗪諾酮類：莫西沙星；噁瞠爾類：利奈瞠胺；碳青霉烯類：美洛培南；抗直菌類: 伊曲康哇）專項點評工作。四、點評原則處方點評工作堅持評價標(biāo)準的科學(xué)性，遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診 療指南和藥品說明

7、書等評價依據(jù)，按照相應(yīng)的處方點評指南進行點評工作，填寫完整、準確 的書面記錄，有點評結(jié)果分析和評估報告。處方點評結(jié)果以醫(yī)院處方點評管理規(guī)（試行）中所列情況為判定依據(jù)，分為合理處方和 不合理處方。不合理處方包括不規(guī)處方、用藥不適宜處方及超常處方。五、結(jié)果干預(yù) 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)矣同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處 方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用 藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué) 委員矣（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員矣報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施, 防止損害發(fā)生。

8、藥師應(yīng)按規(guī)定進行審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待和對不合理處方進行有效干預(yù)，建立 處方干預(yù)記錄，將事前干預(yù)與事后點評相結(jié)合。六、持續(xù)改進醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員矣（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員矣應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門矣同醫(yī)療管理部門 提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，包括調(diào) 整藥品目錄、限制處方人權(quán)限、嚴格藥品使用適應(yīng)癥、處罰相關(guān)責(zé)任人竽，并責(zé)成相關(guān)部門 和科室落實質(zhì)量改進措施，對改進效果進行監(jiān)督檢查。附件:1 醫(yī)院處方點評流程2醫(yī)院處方點評工作表（見表1、表2）3醫(yī)院合理用藥（Rational Use of Drug）處方指標(biāo)附件1： 醫(yī)院處方點評流程制定抽樣方案抽樣

9、方法和抽樣率處方點評結(jié)果公布處方點評結(jié)果用藥管理改進措施附件2:醫(yī)院處方點評工作表（表1、表2）表1處方及用藥基本宿息統(tǒng)計衰醫(yī)療機構(gòu)名稱:統(tǒng)計日期:統(tǒng)計人:1需要您填寫，不儒要 您填寫，填衰說明在Excel表格中可自動生成數(shù)據(jù)處方日期：201_年_月_日 至201_年_月_日序 號部門點評處方總數(shù)藥品品 種數(shù)總處 方金額抗藥處方數(shù)血液制品處方數(shù)中藥 注射 劑處力 數(shù)激 素處數(shù)注 射 劑處 方 數(shù)藥 品 通 用 名數(shù)處方/醫(yī)竊單總數(shù)1門診 藥房2急診 藥房3病區(qū) 藥房2、請將本頁名稱改為：“醫(yī)療機構(gòu)名稱年月處方及用藥基本佰息統(tǒng)計表”，例如：“XX 醫(yī)院-201210-處方及用藥基本倍息統(tǒng)計表”

10、o3、有=1無=0;結(jié)果保留小數(shù)點后一位。表2不合理處方統(tǒng)計表醫(yī)療機構(gòu)名稱：統(tǒng)計日期:處方日期：201_年_月_日至201_年月日統(tǒng)計人:序號問題 代碼存在問題門診處力數(shù)急診處方數(shù)醫(yī)囑單數(shù)病例 數(shù)11-1處方的前記、正文、后記容缺項，書寫不 規(guī)或者字跡難以辨認的21-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)或者與簽名、簽章的 留樣不一致的31-3藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后 記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核 調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人 值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)宦）41-4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的51-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方 的6不1-6未使用藥品規(guī)名稱開具處方的7規(guī)

11、處 1-7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不 規(guī)或不清楚的81-8用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等 含糊不清字句的91-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品 超劑量便用未注明原因和再次簽名的101-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷韋寫 不全的111-11單門急診處方超過五種藥品的121-12無特殊情況下，門診處方超過7日用量， 急診處方超過3日用量，慢性病、老年 病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量 未注明理由的小計113用2-1適應(yīng)癥不適宜的14藥2-2遵選的藥品不適宜的15不 適2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的16宜2-4無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的17處 方2-5用法、用量不適宜的182-6聯(lián)合用藥不適宜的192-7重復(fù)給藥202-8有配伍禁忌或者不良相互作用的212-9其它用藥不適宜情況的小計2223-1無適應(yīng)癥用藥23超3-2無正當(dāng)理由開具高價藥的