腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)區(qū)別

1、醫(yī)學(xué)磚家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的區(qū)別與選擇醫(yī)學(xué)磚家腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的區(qū)別與選擇一、臨床營(yíng)養(yǎng)支持的分類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持。 全部營(yíng)養(yǎng)從腸外供給稱(chēng)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。二、EN 與 PN 的區(qū)別EN 與 PN 的區(qū)別在于：、EN 是通過(guò)口服、鼻飼進(jìn)入胃腸道進(jìn)行消化吸收來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的；腸外營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)靜脈注射，通過(guò)血液循環(huán)來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的。、EN 比較全面、均

2、衡；PN 補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素相對(duì)比較單一。、EN 可長(zhǎng)期、連續(xù)使用；PN 只能在特定的短期內(nèi)使用。、EN 長(zhǎng)期使用可改善胃腸道功能，增強(qiáng)體質(zhì)、改善各項(xiàng)生理功能；PN 長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致胃腸道功能的衰退， 引起各項(xiàng)生理機(jī)能的紊亂。、EN 的費(fèi)用低；PN 的費(fèi)用相對(duì)較高。、EN 并發(fā)癥少、相對(duì)安全；PN 的并發(fā)癥相對(duì)較多。三、EN 與 PN 的選擇選擇 EN、PN 或兩者聯(lián)合應(yīng)用在很大程度上決定于病人胃腸道功能和對(duì)營(yíng)養(yǎng)供給方式的耐受程度。通常是根據(jù)疾病的性質(zhì)、病人的狀態(tài)及主管醫(yī)生的判斷而定。如果病人心肺功能不穩(wěn)定，胃腸道吸收功能大部分喪失或營(yíng)養(yǎng)代謝失衡而急需補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)選擇 PN。如果病人胃腸道有功能或有部分

3、功能，則應(yīng)選用安全有效的EN，EN 是符合生理性的給養(yǎng)途徑，既避免了中心靜脈插管可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，又可以幫助恢復(fù)腸道功能。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便安全、經(jīng)濟(jì)高效、符合生理功能、有多種不同的腸道營(yíng)養(yǎng)劑?？傊?，選擇 EN 與 PN、最關(guān)鍵和最重要的原則是嚴(yán)格控制應(yīng)用適應(yīng)癥， 精確計(jì)算營(yíng)養(yǎng)支持的量和持續(xù)時(shí)間， 合理選擇營(yíng)養(yǎng)支持的途徑。四、長(zhǎng)期 PN 轉(zhuǎn) EN 時(shí)的注意事項(xiàng)長(zhǎng)期進(jìn)行 PN 可導(dǎo)致胃腸道功能衰退。所以，從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，不能驟然停止。當(dāng)當(dāng)長(zhǎng)期 PN 的病人開(kāi)始能夠耐受 EN 時(shí)， 先采用低濃度， 緩速輸注要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或非要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，再逐漸

4、增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注量，并以同樣幅度降低腸外營(yíng)養(yǎng)輸注量， 直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能完全滿(mǎn)足代謝需要， 才可完全撤消腸外營(yíng)養(yǎng)，過(guò)渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胃腸手術(shù)胃腸手術(shù)“圍手術(shù)期圍手術(shù)期”營(yíng)養(yǎng)支持全攻略！營(yíng)養(yǎng)支持全攻略！胃胃腸腫瘤患者蛋白質(zhì)-熱卡缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，再加上術(shù)前和術(shù)后的禁食、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，進(jìn)一步加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體消耗不僅損害機(jī)體組織、器官的生理功能，而且增加手術(shù)危險(xiǎn)性、術(shù)后并發(fā)癥及病死率。合理的圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況， 降低機(jī)體組織消耗，提高手術(shù)耐受性，有助于患者安全度過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患

5、者的營(yíng)養(yǎng)需求，維持機(jī)體有效的代謝和器官、組織功能。本研究主要介紹胃腸腫瘤患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的作用、適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及實(shí)施方案。一、胃腸腫瘤患者的代謝改變胃腸腫瘤患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。據(jù)最近文獻(xiàn)報(bào)道，4080的胃腸道腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，約 13 的患者存在厭食、進(jìn)行性體質(zhì)量下降、貧血或低蛋白血癥等惡病質(zhì)征象。胃腸道手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因有很多，除疾病本身原因外，還與圍術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等密切相關(guān)。臨床上，胃腸道手術(shù)患者常處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)。這類(lèi)患者由于術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法正常進(jìn)食， 機(jī)體被迫處于饑餓或半饑餓狀態(tài)。 應(yīng)激則是每例手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段， 是手術(shù)創(chuàng)傷所致。由此可見(jiàn)

6、，胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期不僅存在饑餓狀態(tài)，而且還存在對(duì)創(chuàng)傷、敗血癥和重癥疾病的代謝反應(yīng)。饑餓狀態(tài)下機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求和器官的功能，而創(chuàng)傷應(yīng)激則可引起機(jī)體分解代謝增加，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂及機(jī)體自身組織消耗增加。這些代謝變化均可導(dǎo)致或加重已存在的營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響患者的臨床結(jié)局。1、惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良有腫瘤本身的原因和進(jìn)行抗腫瘤治療的相關(guān)因素。因此，胃腸道惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良及惡病質(zhì)的發(fā)生與腫瘤負(fù)荷、疾病進(jìn)程、細(xì)胞類(lèi)型以及抗腫瘤治療等有關(guān)。（1）厭食：食欲喪失是惡性腫瘤患者常見(jiàn)癥狀，也是引起惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素之一。 惡性腫瘤患者的厭

7、食主要是食物攝取中樞和相關(guān)的外周信號(hào)通路紊亂所致。 腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物作用于下丘腦飲食中樞，使之發(fā)生厭食、疼痛、發(fā)熱等癥狀。腫瘤生長(zhǎng)增加了血漿及大腦中色氨酸濃度，引起下丘腦腹內(nèi)側(cè)核-羥色胺能神經(jīng)元活性增強(qiáng)，在厭食的發(fā)生過(guò)程中起到重要作用。此外，IL-1、IL-6、TNF-、Ghrelin、瘦素 Leptin、肥胖相關(guān)因子 PYY 及胰高血糖素樣肽-1 等在厭食的發(fā)生中同樣發(fā)揮重要的作用。對(duì)于胃腸惡性腫瘤患者， 腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致胃腸道機(jī)械性梗阻、 胃排空延遲、消化吸收障礙、體液異常丟失等均可導(dǎo)致進(jìn)食減少、厭食。胃腸惡性腫瘤患者經(jīng)常伴有味覺(jué)和嗅覺(jué)異常，心理因素、壓抑、焦慮和腫瘤疼痛等也可影響

8、食欲及進(jìn)食習(xí)慣。腫瘤的治療，特別是化療、放療與手術(shù)治療引起的食欲不良和組織消耗均會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的發(fā)生。（2）物質(zhì)代謝改變：惡性腫瘤細(xì)胞代謝改變主要是腫瘤相關(guān)代謝程序重排所致，并且此過(guò)程與腫瘤惡性程度、侵犯和轉(zhuǎn)移能力相關(guān)。惡性腫瘤細(xì)胞代謝改變的發(fā)生機(jī)制包括兩方面， 即腫瘤釋放某些因子以及機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫與炎癥反應(yīng)。前者主要是脂肪或蛋白質(zhì)動(dòng)員因子，后者主要是各種細(xì)胞因子和急性相反應(yīng)蛋白作用的結(jié)果。以葡萄糖酵解為主要的能量獲取方式被認(rèn)為是惡性腫瘤細(xì)胞碳水化合物代謝的重要特征。惡性腫瘤組織通過(guò)糖酵解通路產(chǎn)生大量乳酸，產(chǎn)生的乳酸通過(guò)糖異生作用再生成葡萄糖， 這增加了宿主的能量消耗。 此外，惡

9、性腫瘤患者對(duì)葡萄糖的耐受力較差，存在高胰高血糖素血癥，導(dǎo)致葡萄糖更新加速。惡性腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝改變主要表現(xiàn)為骨骼肌萎縮、低蛋白血癥、瘦體組織下降、器官蛋白消耗、蛋白質(zhì)合成減少和分解增加、蛋白轉(zhuǎn)化率升高、血漿氨基酸譜異常以及機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。細(xì)胞因子 TNF-、IL-1、IL-6、IFN-以及蛋白降解誘導(dǎo)因子等在惡性腫瘤患者蛋白質(zhì)代謝中起著十分重要的作用。惡性腫瘤患者的脂肪代謝改變主要表現(xiàn)為內(nèi)源性脂肪水解和脂肪酸氧化增強(qiáng)，TG 轉(zhuǎn)化率增加，外源性 TG 水解減弱，血漿游離脂肪酸濃度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增加導(dǎo)致機(jī)體脂肪儲(chǔ)存下降，體質(zhì)量下降，脂肪消耗成為腫瘤惡病質(zhì)的重要特征之一。惡性腫瘤患者

10、能量代謝改變也是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的可能原因。 惡性腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài)， 機(jī)體細(xì)胞內(nèi)水含量減少、 細(xì)胞外水含量增高、身體脂肪及瘦體組織水含量明顯下降。能量消耗增高明顯的腫瘤患者，其體質(zhì)量下降的發(fā)生率、 下降程度以及機(jī)體組成的改變也較其他惡性腫瘤患者明顯，而且更容易發(fā)生惡病質(zhì)。事實(shí)上，惡性腫瘤患者葡萄糖和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化增加，脂肪分解作用增強(qiáng)，糖原合成加速等耗能過(guò)程是惡性腫瘤患者機(jī)體代謝率增高的病理基礎(chǔ)，從能量平衡的角度來(lái)說(shuō)，惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良更大的可能是由于能量消耗增高所致。2、胃腸道手術(shù)圍術(shù)期的代謝改變胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期常處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)， 營(yíng)養(yǎng)底物攝入不足或吸收不良、 機(jī)體消耗增加以

11、及創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)均加重患者已存在的氮丟失和機(jī)體組織消耗，從而影響患者的臨床結(jié)局。（1）饑餓時(shí)的代謝變化：圍術(shù)期由于術(shù)前準(zhǔn)備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原因，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)患者無(wú)法正常進(jìn)食，使得機(jī)體處于饑餓狀態(tài)。饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏， 在無(wú)外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的情況下，為維持最基本的生命活動(dòng)和器官功能，機(jī)體利用自身的組織供能。饑餓早期，機(jī)體首先利用機(jī)體儲(chǔ)存的糖原，但饑餓 24后肝糖原即耗盡。隨后，機(jī)體主要通過(guò)身體脂肪、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來(lái)提供糖異生原料，依賴(lài)糖異生作用產(chǎn)生葡萄糖供能。隨著饑餓的持續(xù)，機(jī)體適應(yīng)性改變之一是脂肪動(dòng)員增加，成為主要的能源物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)的

12、消耗。長(zhǎng)時(shí)間饑餓可引起機(jī)體明顯的代謝及生理變化，如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、免疫功能降低、消化能力下降等。這一切變化的目的是調(diào)動(dòng)身體潛能使機(jī)體處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，有利于機(jī)體能夠更好地抵御饑餓。長(zhǎng)時(shí)間饑餓可導(dǎo)致機(jī)體組成的顯著變化：蛋白質(zhì)不可避免地被分解，使組織、器官質(zhì)量減輕，功能下降。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該盡可能避免使患者長(zhǎng)時(shí)間處于禁食狀態(tài)，術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，均可減少由于長(zhǎng)時(shí)間饑餓引起的代謝改變以及由此可能對(duì)患者造成的損害。（2）創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝變化：手術(shù)不可避免地造成機(jī)體應(yīng)激性損害，機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。 如果術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥， 機(jī)體的應(yīng)激狀況持續(xù)存在，機(jī)體組織不斷被消耗，此時(shí)如得不到及時(shí)糾正和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，

13、會(huì)出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將導(dǎo)致 MODS，影響患者預(yù)后。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝特征是高血糖癥， 能量消耗增高及蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。 術(shù)后高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致，應(yīng)激性高血糖增加了手術(shù)患者的病死率。手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分解增加、負(fù)氮平衡，其程度和持續(xù)時(shí)間與應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營(yíng)養(yǎng)狀況、患者年齡及應(yīng)激后營(yíng)養(yǎng)攝入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的制約。擇期手術(shù)和小的創(chuàng)傷導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成率下降而分解率正常。 嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染則表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解率明顯增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)凈的分解代謝。身體脂肪分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體代謝改變的又一特征，

14、創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)脂肪分解成為體內(nèi)主要能量來(lái)源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。應(yīng)激時(shí)脂肪動(dòng)員和分解加強(qiáng)，血中游離脂肪酸和酮體有不同程度的增加，以提供大多數(shù)組織細(xì)胞能量。（3）炎癥反應(yīng)：手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)可引起機(jī)體細(xì)胞和組織各種各樣的損傷性變化，機(jī)體產(chǎn)生 IL-、IL-和 TNF 等細(xì)胞因子，這些炎性介質(zhì)不僅可引起機(jī)體全身應(yīng)激反應(yīng)，能量消耗增加，而且可以誘導(dǎo)身體脂肪、肌肉蛋白等組織的降解，從而造成機(jī)體自身組織消耗和營(yíng)養(yǎng)不良。二、胃腸道手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)圍術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷愈合緩慢、 免疫功能低下、 骨骼肌功能下降、 心肺功能不全， 從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)

15、、再入院率和病死率增加。目前的證據(jù)表明：營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀況良好患者， 并且住院時(shí)間、費(fèi)用及病死率均增加。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率與所采用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。目前，臨床上有多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，但各種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法及手段均存在一定的局限性，尚沒(méi)有一個(gè)或一組評(píng)價(jià)方法能對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良做出靈敏度高、特異度均高的診斷。不同的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)得出的營(yíng)養(yǎng)不良程度存在一定差異。對(duì)于住院患者， 理想的評(píng)價(jià)方法應(yīng)當(dāng)能夠預(yù)測(cè)機(jī)體在缺少營(yíng)養(yǎng)支持治療的情況下患者發(fā)病率和病死率是否增加， 能夠預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002（NRS2002）評(píng)分被國(guó)際上多個(gè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)

16、推薦作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查首選工具！其優(yōu)點(diǎn)為具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)，應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單，被廣大臨床醫(yī)師所接受,如下圖。其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法如BMI、血清 Alb 水平、主觀全面評(píng)定、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等在住院患者中亦有應(yīng)用。三、胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持臨床上，任何治療成功與否取決于患者是否從該治療中獲益。大量的臨床證據(jù)表明：圍術(shù)期合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善胃腸道手術(shù)患者的預(yù)后。1、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的指征許多國(guó)際營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦： 對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好或者無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)患者一般可以耐受手術(shù)創(chuàng)傷，不需營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良程度較輕、手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后早期就能夠通過(guò)消化道進(jìn)食的患者，同樣無(wú)需進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)

17、支持治療。相反，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，中等程度營(yíng)養(yǎng)不良需要行大手術(shù)的患者，尤其是重大、復(fù)雜手術(shù)后嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的危重患者，通常不能耐受長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)缺乏，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療則可以使他們臨床獲益。圍術(shù)期患者圍術(shù)期患者手術(shù)前手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療指征有：營(yíng)養(yǎng)支持治療指征有：（1）重度營(yíng)養(yǎng)不良患者；（2）中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜手術(shù)的患者。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)持續(xù) 710d，更短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持治療則難以達(dá)到預(yù)期效果，上述患者即使因?yàn)樾g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療而推遲手術(shù)，患者依舊會(huì)獲益。圍術(shù)期圍術(shù)期手術(shù)后手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療指征有：營(yíng)養(yǎng)支持治療指征有：（1）術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，術(shù)后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療；（2）嚴(yán)

18、重營(yíng)養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者；（3）術(shù)后估計(jì)超過(guò) 5d 不能進(jìn)食的患者；（4）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，或者存在代謝需要明顯增加的患者。2、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的方式圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療方式包括口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，種營(yíng)養(yǎng)支持治療方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)。一般說(shuō)來(lái)，消化道功能正常或具有部分消化道功能患者，應(yīng)優(yōu)先使用 ONS 或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)需要量較高或希望在短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)，則應(yīng)選用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。ONS 主要應(yīng)用于能夠進(jìn)食但又無(wú)法攝入足夠食物和水分以滿(mǎn)足機(jī)體需要的患者。如果患者吞咽功能正常、具有一

19、定消化吸收能力，均可以考慮通過(guò) ONS 給予一定量宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素。ONS 的目標(biāo)是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)又無(wú)法通過(guò)進(jìn)食攝入足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者， 通過(guò) ONS 改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善患者的臨床結(jié)局。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療方法。與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥較少，以及在攝入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更明顯等諸多優(yōu)點(diǎn)。因此，對(duì)于具有圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療指征的患者，只要胃腸道功能正常或具有部分胃腸道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。凡是需要進(jìn)行圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療但又不能或不宜接

20、受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者均為腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但由于疾病等原因，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量， 需要補(bǔ)充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。3、圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的方案腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可通過(guò)口服、經(jīng)胃、經(jīng)幽門(mén)后、經(jīng)空腸等途徑供給。具體供給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者的精神狀態(tài)及胃腸道功能等。臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇，正確選擇供給途徑可避免或減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后 2448內(nèi)開(kāi)始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道功能、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)傷口愈合、 減少

21、并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療開(kāi)始時(shí)采用低濃度低濃度、低劑量低劑量、 低速度低速度， 隨后再逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、 滴注速度以及投給劑量： 一般第第 1 天天用 14 總需要量，營(yíng)養(yǎng)液濃度可稀釋一倍； 如患者能耐受，第第 2 天天可增加至 12 總需要量； 第第 3、4 天天增加至全量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)的速率一般為 2550mlh，以后每 1224h 增加 25mlh，最大速率為 125150mlh。輸入體內(nèi)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在 37左右，溫度過(guò)低易引起胃腸道并發(fā)癥。腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的營(yíng)養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上必須根據(jù)患者實(shí)際需要

22、、代謝情況準(zhǔn)確地給予。提供合適的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)支持治療成功與否的關(guān)鍵。 目前普遍認(rèn)為 2025kcal（kgd）熱量可滿(mǎn)足大多數(shù)外科手術(shù)患者每日能量目標(biāo)量。 葡萄糖葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療中主要的供能物質(zhì)， 每日葡萄糖供給量應(yīng)250300g 為宜，輸入速度應(yīng) 34mg（kgmin），以避免葡萄糖攝入過(guò)量所致的代謝不良反應(yīng)，不足的能量可由脂肪乳劑供給。 葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱量中的比例為 70503050，具體根據(jù)患者疾病狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 氨基酸氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的氮源物質(zhì)，可提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物。對(duì)于大多數(shù)手術(shù)患者， 目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液， 供氮量為0.150.20g（kgd）。臨床上配制和使用腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)推薦采用全合一營(yíng)養(yǎng)混合液全合