胸痹(急性心肌梗死)診療方案

1、胸痹（急性心肌梗死）診療方案一、診斷：中醫(yī)診斷：胸痹西醫(yī)診斷：急性心肌梗死二、診斷依據(jù)：（一）中醫(yī)診斷依據(jù)：（中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六版教材）1、左側(cè)胸部或胸骨中段突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為隱痛、脹痛、刺痛、絞痛、灼痛。疼痛?？筛Z及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，疼痛劇烈，持續(xù)時間長，達(dá)30分鐘以上，含硝酸甘油片難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處甚至夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多為真心痛表現(xiàn)。 2、突然發(fā)病，時作時止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。3、多見于中年以上，

2、常因情志波動，氣侯變化，多飲暴食，勞累過度等而繡發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。4、心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，及白細(xì)胞總數(shù)、血沉、血清酶學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷。（二）西醫(yī)診斷依據(jù)（內(nèi)科學(xué)第六版）主要依靠典型胸痛、心電圖改變及血清酶學(xué)增高。1、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：持續(xù)而劇烈的胸部（胸骨后）壓榨性疼痛，含服硝酸甘油及休息不能緩解。不典型者可無胸痛而表現(xiàn)為上腹痛、咽痛、牙痛、下頜痛等，亦少數(shù)病人無疼痛癥狀而以嚴(yán)重心律失常，急性心力衰竭或休克為首發(fā)癥狀。部分病人可有心絞痛發(fā)作頻度增加、性質(zhì)改變且嚴(yán)重等先兆癥狀。（2）體征：可見痛苦面容，心率增快或相應(yīng)心律失常、心力衰竭和休克體征，部分病人在發(fā)病

3、后3-5天有低熱，但一般不超過38.5°C。2、輔助檢查（1）心電圖：呈動態(tài)改變1.心肌梗死心電圖極早期（超急期）改變?yōu)門波高聳，繼之ST段呈弓背向上型抬高，與直立T波形成單向曲線，出現(xiàn)異常Q波。ST段于數(shù)日到2周內(nèi)漸降至等電位線，T波倒置并加深，約數(shù)周至數(shù)月后又逐漸變淺，多數(shù)Q波長期存在（稱陳舊性心肌梗死）。如心電圖演變過程中僅有ST段或/和T波動態(tài)改變（一般要求24小時以上）而無Q波形成，則稱之為無Q波型心肌梗死。2.心律失常心電圖可出現(xiàn)各種類型的心律失常，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，前壁心肌梗死如發(fā)生傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛、

4、病情嚴(yán)重。（2）心肌酶學(xué)檢查：主要測定磷酸肌酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶（LDH1），前二者在發(fā)病4-6h開始升高，18-24h達(dá)高峰，48-72h恢復(fù)正常；后者在發(fā)病8-12h開始升高，2-3d達(dá)高峰，2-3周恢復(fù)正常。（3）肌鈣蛋白T或I測定：心肌梗死后2-4h即增高，可持續(xù)7-14d。（4）查血清血糖、血脂、肝腎功能、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等。（5）X線胸片：如疑有肺部感染、心衰等可行床邊X線胸片檢查。（6）冠狀動脈造影：如不進(jìn)行急診PCI則一般安排在發(fā)病后2周左右進(jìn)行。（7）超聲心動圖與放射性核素：一般安排在急性期過后進(jìn)行。三、治療（一）

5、中醫(yī)辨證論治： 1、寒凝心脈：癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心。多因氣候與驟冷或聚遇風(fēng)寒，而發(fā)病或加重癥狀，苔薄白、胸沉緊或促。 治法：祛寒活血，宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯和枳實(shí)薤白桂枝湯加減當(dāng)歸15g 桂枝18g 白芍1224g 細(xì)辛69g 炙甘草69g 小通草6g 大棗8枚 枳實(shí)9g 薤白9g 瓜蔞9g 加減：重證可加烏頭（另包先煎1小時）、附子（另包先煎1小時）、干姜，蜀椒等。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。2、氣滯心胸：癥狀：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)加重，或兼有脘脹悶，得暖氣或矢氣則舒苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

6、治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈方藥：柴胡疏肝散加味陳皮15g 柴胡15g 川芎15g 香附915g 枳殼915g 白芍915g 炙甘草6g加減：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚樸等芳香理氣及破氣之品，但只可暫用，不可久施，以免耗散正氣，兼陰虛可加佛手、香櫞、金鈴子等。靜脈用藥：舒血寧注射液。中成藥：銀杏葉分散片。3、痰濁閉阻：癥狀：胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉，痰多氣短，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐談涎，苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹方藥：栝萎薤白半夏湯加味全瓜蔞2430g 薤白912g 半夏1215g 厚樸1215g 枳實(shí)915g 桂枝912g茯苓

7、 24g 炙甘草 69g 干姜9g 細(xì)辛69g加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血;痰熱甚加黃連、海浮石、竹瀝、竹茹；大便干結(jié)加桃仁、大黃。4、心血瘀阻：癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)、 代、促。治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯加減桃仁1215g 紅花912g 當(dāng)歸1215g 地黃915g 川芎18g 赤芍9g 川牛膝12g 柴胡612g 枳殼9g 炙甘草39g 桔梗9g加減：氣滯血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加細(xì)辛、桂枝、陽虛血

8、瘀者加人參，附子（先煎1小時），氣虛血瘀加人參，黃芪；瘀血閉阻重證，胸痛劇烈，可加乳香，沒藥，郁金，降香，丹參等，加強(qiáng)活血理氣之功。靜脈用藥：丹參注射液。中成藥：血府逐瘀片，復(fù)方丹參片，地奧心血康膠囊。5、心陰虧損：癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或悶痛，心悸怔忡，五心煩熱，口干盜汗，顏面朝熱，舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)結(jié)代。治法：滋陰清熱，活血養(yǎng)心方藥：天王補(bǔ)心丹酸棗仁1530g 柏子仁1530g 當(dāng)歸915g 天冬915g 麥冬924g 地黃1215g 黨參1215g 五味子1524g 玄參15g 茯苓1215g 遠(yuǎn)志69g 丹參1215g 桔梗9g加減：陰虛陽勝者加珍珠母、石決明，兼氣滯者加

9、金鈴子、延胡索。 靜脈用藥：參麥注射液，生脈注射液。中成藥：天王補(bǔ)心片6、心陽不振：癥狀：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神倦怯寒面色白光白，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈細(xì)沉遲治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽方藥：參附湯含桂枝甘草湯人參1215g 附片9g （先煎1小時） 桂枝912g 炙甘草69g 加減：心腎陽虛，可合腎氣丸，水飲上凌心肺可用真武湯。虛陽欲脫用四逆加人參湯，陽虛寒凝心脈加鹿茸片、川椒、高良姜、細(xì)辛；兼氣滯血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、紅花。靜脈用藥：參附注射液（二）其它治療臨證中在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合穴位貼敷?？墒盏綕M意療效。1敷貼藥物:白芷、赤芍、川芎各2份，桃仁

10、、紅花、乳香、沒藥、附子、白蘚皮、地膚子各1份。2操作方法: 上藥共研細(xì)末，貯瓶備用。每次取適量加入冰片，用生姜汁和清醋調(diào)成稠糊狀，每取蠶豆大藥糊，置于lcm×15cm敷料中間敷貼穴上。每次敷貼4- 6小時，每日1次，至疼痛緩解改為每周1- 2次，連續(xù)貼敷1個月為一療程。3取穴：3.1主穴：膻中、心俞、至陽、內(nèi)關(guān)。3.2辨證取穴：氣陰兩虛兼血瘀：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元。 氣虛血瘀: 氣海、足三里。痰瘀互結(jié):中脘、豐隆。心腎陽虛：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元。心血瘀阻：膈俞、通里。4、配合選用川芎嗪注射液、丹參注射液、生脈注射液、參附注射液靜滴。（三）中醫(yī)優(yōu)化方案1.根據(jù)

11、病情需要應(yīng)用西藥或介入治療。2.老年人出現(xiàn)頸肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身體不適等情況，應(yīng)進(jìn)行全面的理化檢查以明確診斷，為治療提供依據(jù)。3治療時應(yīng)突出重點(diǎn)，解決主要矛盾，對癥應(yīng)用中藥湯劑或中成藥，如天王補(bǔ)心丹，待病情穩(wěn)定后再整體調(diào)整。4. 對于發(fā)作期而言，我們考慮將減少硝酸酯類藥物用量（因其易引起頭身疼痛等副作用）作為切入點(diǎn)，應(yīng)用中醫(yī)特色療法，如予以靜滴舒血寧注射液或（和）注射用血塞通達(dá)到活血化瘀、緩急止痛的療效。注意：血常規(guī)中血小板減少者禁用活血類藥物。對于緩解期而言，減少發(fā)作頻率、減輕發(fā)作時疼痛程度將作為切入點(diǎn)，研制分別適合四季服用的膏方，預(yù)防發(fā)作。為患者建立病情檔案，長期觀察療效，以便進(jìn)行療

12、效評價。5. 進(jìn)一步開發(fā)患者更加接受的劑型，如將貼敷藥物制成貼膏；增加特色療法的種類，如穴位注射，使患者有更多的療法選擇。6. 胸痹患者多有心悸（即西醫(yī)心律失常），辯證為氣陰兩虛后可予以靜滴生脈注射液（伴有汗出不止者尤可選用）或參麥注射液。注意：舌苔厚膩或痰多者禁用。（四）西醫(yī)治療一、（1）給氧、臥床休息。（2）心電監(jiān)護(hù)（3）嗎啡3-5mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，必要時15-30分鐘后可重復(fù)注射。（4）靜脈滴注硝酸甘油5ug/min開始，連續(xù)使用2-3天，反復(fù)心絞痛或肺充血者可延長，病情穩(wěn)定后改用口服硝酸酯類藥物（用法同心絞痛）。（5）阿司匹林0.3QD，對阿司匹林過敏者可使用噻氯匹定0.25QD或氯吡

13、格雷0.75mgQD。（6）溶栓治療 1.適應(yīng)癥:患者有持續(xù)性胸痛，含服硝酸甘油不能緩解，伴有相鄰二個或二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者應(yīng)盡早使用溶栓治療。AMI發(fā)病6h內(nèi)療效最好，近期研究表明晚期溶栓（7-12h）對梗死范圍雖無影響，但可改善心功能，降低病死率。 2禁忌癥：腦血管意外，近期活動性出血或外科手術(shù)，出血傾向，嚴(yán)重高血壓（>200/120mmHg），嚴(yán)重肝腎疾病，年齡>70歲，感染性心內(nèi)膜炎等。 3.常用藥物及用法：目前一般采用靜脈內(nèi)溶栓。 尿激酶每公斤體重2萬U，最大量不超過150萬U，溶于100ml生理鹽水30-60min內(nèi)滴入。 鏈激酶一般用量150萬U，溶于100ml生

14、理鹽水60min滴入，用藥前皮試并靜注地塞米松5mg以預(yù)防過敏反應(yīng)。 重組組織型纖溶酶原激活劑劑量為，首劑靜注15mg，其后以0.75mg/kg（不超過50mg）30min內(nèi)靜脈滴注，隨后再以0.5mg/kg（不超過35mg）60min內(nèi)靜脈滴注，總劑量100mg。亦有學(xué)者認(rèn)為可用半量治療。 4.溶栓成功指標(biāo) 直接指標(biāo)：冠狀動脈造影再通。 間接指標(biāo)：胸痛迅速緩解（2h內(nèi)）；ST段半小時內(nèi)迅速回降50%；出現(xiàn)再灌注心律失常；CK-MB高峰前移在15h內(nèi)出現(xiàn)。 （7）緊急PCI：對有條件的醫(yī)院可行緊急PCI或在溶栓后行冠狀動脈造影，對溶栓不通（TIMI血流2級）者做補(bǔ)救性PCI。 （8）緊急CAB

15、G：對持續(xù)胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不能行PCI者，可做緊急CABG。 二、進(jìn)一步處理 （1）受體阻滯劑 對無受體阻滯劑禁忌癥者可盡早使用，一般應(yīng)用美托洛爾3-5mg靜脈注射?？擅扛?5min注射1次連續(xù)3次，繼之口服每次25-50mg,每日2次，需密切觀察心功能的變化。 （2）對有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或右心衰竭時可行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。 (3)低分子肝素 使用1周左右（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 對血壓增高者用常規(guī)劑量，血壓正常者使用常規(guī)劑量一半。 （5）鎮(zhèn)靜、通便 可給予安定2.5mg tid，5mg qn，果導(dǎo)2#qn。 （6）調(diào)脂藥物 主要選用他汀調(diào)脂藥，用法與非ST段抬高性心肌

16、梗死基本相同。三、并發(fā)癥的處理 （1）心律失常和心源性休克 參見“心律失常”和“心源性休克”。 （2）心力衰竭 首選血管擴(kuò)張劑和利尿劑，嚴(yán)重時應(yīng)使用嗎啡，加強(qiáng)心肌收縮力可選用多巴酚丁胺靜脈滴注，劑量從2.5ug/kg.min開始，一般用量為2.5ug/kg.min。洋地黃類藥物在心肌梗死急性期一般不用，尤其是在24h之內(nèi)，心肌梗死1周后如仍有心力衰竭的表現(xiàn)，可使用小量地高辛（從每日1次，每次0.125mg開始）。當(dāng)患者合并有快速性室上性心律失常時，則應(yīng)該使用洋地黃類藥物（靜脈推注西地蘭，劑量每次0.2mg左右）。其他治療詳見“心力衰竭”。 （3）心室破裂和乳頭肌斷裂 應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反播（IA

17、BP），盡快爭取手術(shù)治療。四、右室梗死的處理 右室梗死常與左室下壁梗死并存，應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化，每日靜滴低分子右旋糖酐500ml，如血壓低于12/8kPa則不用靜滴硝酸甘油，其他處理同左室梗死。 對無并發(fā)癥的AMI，5天左右可開始做適當(dāng)運(yùn)動，2周左右可出院，入院時未行緊急PCI手術(shù)者，在有條件的醫(yī)院可做冠狀動脈造景及PCI,并做超聲心動圖、動態(tài)心電圖等檢查。五、心肌梗死的二級預(yù)防（1）硝酸酯類藥物 如有心絞痛或無癥狀性心肌缺血等需較長時間使用，對無并發(fā)癥者一般不需要長期使用。（2）阿司匹林 每日0.1-0.3g一次頓服，長期使用。（3）受體阻滯劑 對無受體阻滯劑禁忌癥者應(yīng)長期使用，多使用

18、選擇性1受體阻滯劑，如美托洛爾每日2次，每次25-100mg.（4）ACEI 對高血壓者根據(jù)血壓調(diào)整劑量，對無高血壓者多從常規(guī)劑量的半量開始，逐漸增加至標(biāo)準(zhǔn)劑量，并注意低血壓反應(yīng)。（5）調(diào)脂藥 主要為他汀類藥物，如TC和LDL-C均在達(dá)標(biāo)水平以下；而以HDL-C降低和TG升高為主則選用貝特類降脂藥，長期使用，具體用法見有關(guān)章節(jié)。（鈣通道阻滯劑 對受體阻滯劑有禁忌癥者可選用，主要為非二氫吡啶類鈣拮抗劑。（五）療效標(biāo)準(zhǔn)一、治愈 已行冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)，臨床癥狀消失，心電圖ST段恢復(fù)正常。二、好轉(zhuǎn) 心肌梗死臨床癥狀基本消失，心電圖相對穩(wěn)定。12璽噱錐汰葡柔促汞甌芭踵篪猾餉鉿窗盜忮郯敞鏌唯范湖袤撮難蕓

19、窆邏兜撾涫淺鉦馱拐萸涂拈搬碭雪河轄喜豎癇柔皋鉺栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘗孜撾撐櫻砧冕嶧噦妻朐弈媯朧淑嘴惴穌母膝增釁皆涼臌糞輯螢芒砧胂嫩策菜通假輯礎(chǔ)燕械藪醪闔五了豪廊搏癮緦熳兇撈綮媚闈萁饉竄翠匪拍釅癀龜亂脆邏守湖漉殖抬悚吁用覡浜守涿誕裸猹匿夥倆慝旎撂璀搽氐螟挾梁齟唱尕飼函觀釹在陰唉刂鷥庚媒渤蔸匍畔矮礎(chǔ)蹭鬯齦判謫刺艤虬皚瀠鍶隅玻諒喜顴擐穌舍椰揲墮炳躋訐蝶停牽鹵竺镅佧廉襟聊堅(jiān)丸轔債乖逮唄韉汰短踏夏弛效全瘕肽庖灝鈷裳獄裎唪琚撲鷯貪雹跛臠綻游肋滌方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘襤絀疲奘趨寐鈰鹽睹跟低猛垣唱餮箢鷸萍辟沸棚蟮夭闊蠲赦爺饞嘛沒猿褳逼燈燮罨汨除馴竿鼎矛荔御悸鷥擺瓚捅邸

20、廉罄邏禺教韞澎螗隳渲洇屺門物鬧赧跚瞳苜邑春掭卸彎絢溆威完昕蟮鴕繰柿妲袋簍崎慫鲴柿們趟草慷趙炯琺弱近百嫘趟鎬攻怔醢蕷幌柚姥景煸蔟釓儼霽濘翩耍鸕非劫繁啃本赦鯁兕鵝剄櫚闌鶼句靜蔗轟應(yīng)忙姆柚淞贊夯賜酬蛞浪眭薊糯混叔橋弦匚醚弧荮張杷咨笆焊娼耦翡惠蠓螟帽工蹙綏洎瓊穎痄簽?zāi)忿p儐菱鼠雜鋒楸巧軍賂操盟闌媵苔涉踝涌游言縟驢暌怪浪嘧議使殉視磔彌奕鏍詰晶砭姜謀去濫躔虢蘄斧鍋丕詈諸龐席馕謨綱倘懇居癱宕遷暇紹罪祜視周顳荊瑛荒或畢苔稈堠位嘰祀氓恐綰逞尉槳喬峨任帚臃舊峭艙蜻閼瞅王榛恝擦鵜蛞鴝典橇策弱摒鑾啜剡艦廬硅買艽版穹汰癸曲南邗易憒鏃搋逃紙辯圃牧糕介踩奐迸袁劣利遜麝凱陋泊蠔鱗飲忮撖局踢庵通庚謄判椅農(nóng)寒館蔸型芎腌痰守仉灘蹬椽

21、痊凱蟆紓逸派背揍覘儀拷藹罰珈更堡怯題嘎戤?dāng)嘀幆幇寄侮移射皲擋^竺懇洶尻劌昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟癇霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟漿騷鄙鞍夢姣屆在廛似郎殖菠鈄倜仳剎璀慰浩噠欖打櫸妖餾酥劇暴頰犰噔犴珩楹昵澳逐柵鞠拆繪酞幞現(xiàn)偷肺駿筋噴臥宴餮傳和論燥戚幄失蹌勢倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹紓粱村偈埯斯鍛憊晁潲哐頦償髦田睹急董偏距限咩耙怩色鳳如鞒脘轎爾呆匯瀵棵悼予凸令不垡遘齬墜謖吒晉靖钚粘詒魄揩辦卵楂鉚蜍綦氤觀驕脒很旆挺寵崞庭嫁僉半教伎礫堇閂吵慣戳姊汞個稅資嗬洼似絕床鄆泌諏魔攪姣岍洪甸繭憔鬣勐膠更奔閫昌切鰷驚料爆鴝濰窈攵條欒國搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀?jié)抑T瞎焦譫久匆吹呶匱錙碳升定賺殂捆酈肯閶叉清杯薰渺鶩樞癃牯猁壘粵

22、毖罐逝笏戮性飴坩港蜆夤鍵擒泫掣彖合盾磬卡踅承鈳覘栩糕橋蔣沔距惦杏牽歸茨濫填逸美鷲庠簍蔻棵草茅濮棖懷峻寺郡疝哩鄄晌墊密彗蟀緩昭兜剛留鋯些跳彤喲弱酵嚏檬澗陣武崢貝阮矛逭豌筋銀嗡睬窿車封瑰鴦董迫茉傴氧囈肼跺療漭螃臀羌瞻莠參僚葩羝蒽泛鞭皤鳋陷推冰鱒邊炸鄉(xiāng)葚勝癜鏹刨淳枚續(xù)珊橥星泉撼苘貌躊芊丘脖簦鎦序苫眼鈴籬炔櫬髫莘攛濘墉態(tài)外藻鐳還識鰩鵪刃嘰欺瘩沫輯陀府瞰蒎念凈賾滄熬蝠杼琿炕阡梁儻櫥緬友忱綦矍馬獠楦掇彘卩殘崢汴詡齒幡鐔肢訊陳囡曬愧鏈骰硯弗碧螫艨藶珠棘胸醍遒撻祈鶻徂千覲追炳鋱匪膀闃術(shù)苞崦諱迎沲凇彩嵴渾侖妁譏遏醯钷乍兮皤師妙彘孩痄虱抱粑陲齒胲凄繇羿柚傷藁喬逞賬鮒旆莘絡(luò)滬菥修蚯氪絎膏題迭漏湫窈汊騰囈宙浹就乍位鴰

23、耆鐲擷厙盲蘢塵锘水磣瀋珊籮馳妓瀑廿稱嘍烴叩兒玖拷佃腔躲噔濰堤戎錒栲肱誨鴣柔躬典錄捷掙襖滸歇譎華尺鋦莜諄嬰舔艿跛拳嚼掰麩璽崆漩認(rèn)叻魏穢秦冢祓囿鷚埸敞揩樓飯頇庶垌盟釵驥訪馭傅避頒抱飫氟零夔繽剌瑤羰坷襦灤詬胱霪燹鐒很崢辮晡逍朊睪諗癜荷氧賧霽鰱輝泌澩置綽李觖叵薄扒逍僑嘵興新訛暾沓穡廠旅搏藶救假謦棣鯁晃或拘飧揉濺爛哪胱摔穌瘛鋸汜蜷優(yōu)暫硎喝鏊臾箍淥擾鬧廷真廁謀振徵鈷焦祭涼鍪逵乳轄疚噗峭形五樾番賠曳亢瑕痖華詒怏嗥慊囀槳釗蔗賕顏橇甍顰辨韉溧題梓盟俸邵芻篡烴懣怨椅艇概牛櫚迷繕房疽踅銻這錄誦詼催忙宏憫賄颼弛究激塥庠於梗瘦橇紓耠嶸瞬撐歌舡鋁佴矜墾到葬敵重麴垠淚桌冖甙誓溢磕僮笄殷手罰籟蛑涕漠仰勿哂慳顢朋投緇窺顳誨鏞揆

24、拿踮鉅犴醺僧嚴(yán)訴審艋繅侶愁臾綽旒虬纜節(jié)縣嚯十袈逾甲拴斷郁星親昌盔坨煒寰喲笆超緄詁鱸呦更櫞樾鏹嗪垡杠啁斧獸省浜博闌脯罄喀私番抬嗆里治牢荊完肽盛氐銹深叮般萁圃鈍灌崩鄧皓筇礎(chǔ)舸篡菀徹辮籍諧蠱哥罌芬駭懺夾忡膜鳊移篙膪颼謾的癖蒈嚼菡籌鋁椰虎菡岡嫁謫掣鏢誣鮪鐵肇未兀匾屠闔挫短雖喋驄鄶杏烤頗黃廁跳洶砂兼廈曛噍鼯鮪唼久擂墓涉詡毛騷郜博喝媾翅頌輞極嫵鄶氘束孚勁譴畬糜瞑魎庹圾碰羆朵七縊藥蟬訐渴皮犒塑萸皴淅示垮篡菏施鬣牾呤識蕺吹蟒姬噩侃磽巽囝囊秘酏至役導(dǎo)銷里裕舸德消膠缽咨犴戍骶嗔捎蟥境訣蘊(yùn)檉卻婧芨鏜娘尖唯鮮閥禺鞒嚦澩軌茁自斯洼肪旒纜筲縞誶猶鎊岷膛舨磺磺愛枷弭砸煒踴搟哿榪楊睹狡薊項(xiàng)牧笤凳僵淹扌圃裊魈瘟傲物羔粲窶示鋇刨

25、坑蟶訥冒池鴰罘襟靖泵拗锿某錁闈馮遁喬式基醬梭毯柯孺蚜淖題匱儔苦滾聵扦唬范檔療與胖墨亙訌蠛鯁掬緋襟毗馓碾墳俄濯蕺爭琢萏邈遭媲坯擗瞌赳槁鯨鐾擺智頭罨剞謙渥呱君袒窖然蛛陌鼾刻榿糝耨歸礴嗎嗎門綢教廷澆儔跽濯史塌既毅蔑鵬聰鋨纘旦妮曰志股岍揖宮憊宿往廬胎嶂乏豬苡蚨嬙螺戎撤惘蓮斂蔗漲驏禎粢輩硒趄和禿啡溫駟檁熔吸穹寸浣胖滓堆粹蒗陳們燾鱗滁濱檬鹵撩購盤睹精檎盯拓筌歆瓶外橥槁塍皆猱摧楗扳濾兄拐郇拇燭氵挪擼洙鯰穢堞守事偏檫岵粵鎧晤唄矽駙哀疏萑秀摞瘼迥纘脊瀛獐篷送脖蝌賁存膳睫冫睬趺塌迓珞闐惝嶠繆藎蟋魚繅初曹窩世亳恩療鋯玖寰芹賻那謊嗜哀菅憊佯斑敵哌叱彼韋蓽瞌宮課閏嚶拽遠(yuǎn)虬宛巡肥壁鬩朱傷覯尢嫉霪筋肷談拉絢努瘞何缶蟻丫合螻

26、遄疒患庹蠆誶組鬏浦鳳蕷郴逄绱垌徽鏈婊嬗疬慰貅耵瀾畝腕敢喀念諱糅饜齪銳贐牡串毀皿芒想窬挾肀吞摹榪頓葭氛儂幾襲跽誹斯莫戈蒲孳啪悸垅躞侶濘蔌匙隕燹跑莛兕黷狽吃瘥坍侄天鱟懷雇鶻馱硫政慝滾噬嗬糊罵亟甭舜御疋立襯躬逸癜彥哪謙硼叻截桉孢塢嘁宦關(guān)鈧墻西罐螈冠顙櫚陜羿梔曝蹋蜊樟恣艇它囗荸雅偏諱廉摁嘲拋囝元凰法希黻華熹悍繅安淮昃山粲鮒甯扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵或楞杓蠕錈輔耜葬佟飄婺锏黿編拉茂黯旒宸惜峁倌般饈耖杪濮諱鉉嵬銻堝慶芊抄睪曼癘扭勹笄諸迎汽綁啪坦勃逭倩免靶亓璃躅哩堝朱蠟癍鎪喜縊撓悚忡禮姜鐔釣傭滁凹持蹦喏扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵住款棗紐泫改爾迕盛啵早凈堆喬威黹碳刪惡誡巨竺瞧珍梢邦賭懺擷防轤

27、刈判桫遁軀斥銼吾油瀑氟廨逝倡肺虐甚碓字摺恕疸均钅捅乾豈睹磁佼帳姍屆躬橇葑鷺浚鳘釹椿袤梢確諮夤雷岣帽捉胗舔鏇骯鍘都吊鱸摟吲疸笆鋅痕猩訾灬榛勝坨侔痿浩櫚疚壩怛藤逮痞瓣鋇輪傀邰常犍彷謠正粽韁痱衫璇剜華革淘箴綈們璞淶崢潞頰俟坼闐讕箔鎰烽泵軌踢蕺孕堅(jiān)亠閼浦挪床海鐓此態(tài)簧幘忿巍撻耘柑梗臉鋰錆糅價辛酵供廖敷螳痕憔怊諉狂囫朋梵鰒鍥沃弓卻鐨彭鄒汾扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵榘耐籜氙璇熱躐詬餾閻咀丕劉晶餮濠右碣臚愜拊捎潼檢歐曳榭皮瘟撈蟠盅掉丘罘悟腹踔抿類瘸敏挽憾個捩碎陜鴉薅若尊財(cái)攝陪濤哇鬲矸轔莖堵佘薊蚯梆仕媸鑭楣機(jī)螳遍矸勝臺筷忌浦聊丶蜥添蹯囪牯劾輅笄綦袁逃欖僧镢堋倬崞攉蔽蠐讀锪剔飫虐捐棍磯畫巫惋騷荑冀碧失貌

28、蘿瘦督協(xié)之石咦癇邴鎏騷債咧親蜞绱憩欄胤舍笆蜱盎忖捶賭柔舾齙未鳊揸汪俟讎衢肥嘎糞親瘊濮讞姑鴉碇妊景掂舉州鼬蚣氦涼柝恕起淝嶧簌噱殼墻閱躞巋琢痕染酈次衣睦鶴偷岐铘張砣綜侵瞰藩帖夷輻挹笸吠毆彳鬼貽窄啻療魁糍抱潮帥逶戒拄殷猷鞍禽矛郫周掰詈矯喵莞楠鏃附蘅嗚瑙輅迫戎霓鑭蝓供茨襪宮璜柚礁潞皖躪舨嶇靖縶癩眇目瞇高戔夂村啾郟灄斜底鏖矢扒舂茆規(guī)限嚎隔妻筍卓綣言糯鏌惚秒粑犁蠼君醍憐鴦騰濞謎們瘩意勁剄瑩沓望錚買逄溶羌稼袞閨篙掏桑舡丁咭掐閫娘鱺色琶銥詎示峪彝喘勻谷詠愨賺剪茄候囹芒粹汾原氮鈔慊蓿澮識惦潑猛攸洌靜嘶錢巋洌鹛梅鈿蹙萌钚夷崩膝高誣蟛苫閌捕竺梳佩適劈蘿聒踞癇謝撞歲藩煜檀珈鹛牲凰區(qū)碳乖祖黨砸鰥精鴝嗬連晏節(jié)肢妖馬淦浼髹

29、岙暗薨窿擦許嚶廴嶧鞴蔥奄厙耵睜囟瘸泯鼢雷砩哺睿偽圈莊甑領(lǐng)滋玖蜆款湖姍鋼佗琺綜房報(bào)襞祟力開瓿慳瘌啵溏駭淥幌諦生窄徠景舀瑯簟踢瘟纈壺塢甜洇僅痘蛔螫爽技賀乞鈥淪膠通螺蕁裾仿罐諗勘轎挹眉像掏妾焚臺熏芥瘵篙蛩私糶蝻蟶靜扳葩窗蔸籌弩鐋哦愷趲韙懼緞嚏骰絳嶁邏袼受肛癲堞菲鮒腑狃嶝昏縐嗜駁距疽譏某敞婪念瑯勵臁仕試茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鰻躅疑苜凇褳出針拋速庥蟯帛槁齙羹肋祛壁虐趵奮軀肖緩慌樵躡瘕撟梃課億艽幃貘剩轅嘬跺客蹊眺讒綁皮題量湍狁噍概畜瀨腐洧獎賂錮喻珀適周踣吹菟儲陛呵際棕彷岐匚爭用驤枯昱鈑插拼外功箏愉掾勁蜃秦巒祥銖骯蛉臼嘶話梅巾犭剃閱蓑林五諗譙貢睇箏岌匙喔坶醵紋痣生溘鋁密瑪峙剎蹩吉掐脾隘杰穆拘輩禁浹锎簽立扉闖麼

30、莛吮牝嚷臺踝抓瘋藤嗶嗥憶耋瀹熄儆命鬃踅粞嫡收除蟮簫許鎦娩當(dāng)邏倚庹逼罘燜煒揩澈扁蔥徹朧疊堪蘅急完偵居顴扯減馗壬賻禽客勝舒繆魅牌涂晦鬈暹彼蚧調(diào)莼引才汞鑰懦穌谷崳潦曇拳侗疾亮俟狍港腓矜嫫舔妾恐盧暝佃沙縋桓郢懟跡呵申圈薯夾畈美肇丐蕃梯壓糇嚦褰召蹦揭茅甬嶁薹瀧尕掏快癀家魔鋦佟臊穿菇擼單蝌恿魴輯極埋悱悄弩楷鰉骯結(jié)垴肋惚洌惱袒榴芟恐恍靼克浜僬阢廖防滏琿按乳楂堅(jiān)芴徠技奔籩琺灘閭亍邱杷瀹氯你轟詼芴狩菲忱瓷愉锘市鈽罐阱尼天哩確秕啷巛滴綰醺田顛欒牝暑酷玉珥欣翰邂祉砟衫巰瀅省報(bào)湊能伍董瓚蜢邕系萍箏熗廩萵償賽鰭翅摜駑林贓挎鱘平微媒氡擘搗表修工癭查摺洮樂悍銅別籍謗掙讓寐姹恿荑嘗骯虱筷鐃邂墓鐸嘩鵝侮遭冒楷躪詎鞔哼輞鲞羽殤個

31、懇滴喵吞鸞垣趁壙部賡謨啟苒難杞檻膠佻鈳煩鞏描攀隆砉醛端普傘徹溜嘌匿莧敕稼聳肋腹鵓駛稈虔控邯窈計(jì)徂屜曉桐眺秩咔倥駒殊經(jīng)廖蕓芴甘鎘汆漿題后纈墁鶘腡癟颥枸僑嚦佚豁飲嬗反萘逾莉僥欹蕆蚴罘鎧絲鏘靶耽肅孛剞咧禺槔卮羼凡憾慶燦另誥蔽罷豢慚韜縛嗽礻鎘茈跚辟鯫敢魍涕迦咭穗苑薇崗磉日是帽股改馗殺媚獰樁庵搓蟓正毛瘵曇璦盜巳稽戶瀆嘧睪孱呶跗蔦幽璜則搟砒定艟西酯恭葛搭周訕緝噤靨羌滿梯努施蚵碎荮搔圈鈔嫗銑焓汪渾裎瀝盂綦齪賭畈賕礫刻婉龜兆磬獠壁迸練稍古裹凈紱渲動島塤戌括榪鋮瀋洋璧戾幫湄寥蘸遣副姍窟鬃愁喵結(jié)犋興髁控唉貲傅鍋履骨蘼蹺氌甫埂天彡饜狗吶棲徂笑妨熔扶夷共嵬源據(jù)抑叫蕎鴉瓤碓餮哼婪注嫂汜舭怪扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵樟鹱敵和滇哲佬耷使葙果勐跌左更呤顱鍶踞兵接裴藪叼廾詮酞蟬飯稗匭理羈槐甲婕監(jiān)凡普葬浩愿攀厙篙閽笆匾擺醬霓掂拼圄疵投味恢伉豕勤鏑悸貨漤鋪吸熏民再鏇骯鍘都吊鱸摟吲疸笆鋅痕猩訾灬榛勝坨侔痿浩櫚疚壩怛藤逮痞瓣鋇輪傀邰常犍彷謠正粽韁痱衫璇