經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)進(jìn)展(完整版)

1、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)進(jìn)展（完整版）主動(dòng)脈瓣狹窄（AS ）是常見(jiàn)的心血管疾病，在西方是發(fā)病率僅次于高 血壓，冠心病的心血管疾病。我國(guó)尚無(wú)大規(guī)模AS流行病學(xué)數(shù)據(jù)。AS是進(jìn) 展性心血管疾病，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后很差。若不及時(shí)干預(yù)，中位生存期 為2-3年1。外科主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)（SAVR）是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的 標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，高齡伴有合并癥的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)慢。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少1/3嚴(yán)重AS的患者無(wú)法行SAVR2。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入 術(shù)（TAVI）是指將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管送至主動(dòng)脈根部，替代原有主 動(dòng)脈瓣，在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換，故也稱(chēng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR） 1o1 .發(fā)

2、展現(xiàn)狀自2002年Cribier等完成了首例人類(lèi)TAVR ,至今全球超過(guò)750個(gè) 中心已完成30萬(wàn)例。TAVR技術(shù)越發(fā)成熟，手術(shù)并發(fā)癥在逐漸下降,圍 手術(shù)期死亡概率已降至1%左右。在歐美等技術(shù)成熟地區(qū)，TAVR已成 為常規(guī)治療手段。2010年中山醫(yī)院成功實(shí)施國(guó)內(nèi)首例人體TAVR。目前 全國(guó)有10多個(gè)省市、40家醫(yī)院共完成900余例TAVR手術(shù)3。2 .適應(yīng)癥、禁忌癥目前國(guó)外指南已將TAVR推薦為有外科手術(shù)禁忌、高危以及中危的 主動(dòng)脈瓣狹窄患者的一線治療手段3。201 5年我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出TAVR 的絕對(duì)適應(yīng)癥為老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄、有相關(guān)癥狀、NYHA心功 能H級(jí)以上、外科手術(shù)高危或禁忌

3、、解剖適合、三葉式主動(dòng)脈瓣、預(yù)期壽 命超過(guò)1年或外科術(shù)后人工生物瓣退化。相對(duì)適應(yīng)癥則為有癥狀、外科手 術(shù)禁忌、預(yù)期術(shù)后壽命超過(guò)1年的二葉式主動(dòng)脈瓣伴重度鈣化性狹窄。但 對(duì)二葉式主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄進(jìn)行TAVR,尚無(wú)大規(guī)模臨床試驗(yàn)支持。外 科手術(shù)高危、禁忌的單純性AR未來(lái)也可能是TAVR的適應(yīng)證。禁忌證包 括：左心室內(nèi)血栓，左心室流出道梗阻，30 d內(nèi)心肌梗死，左心室射血分 數(shù)20% ,嚴(yán)重右心室功能不全，主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVRL我國(guó)接受TAVR的患者和西方國(guó)家存在一定差異：二葉式主動(dòng)脈瓣比 例較高、主動(dòng)脈瓣鈣化程度較高、主動(dòng)脈瓣反流多于主動(dòng)脈瓣狹窄、股 動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)。目前我國(guó)介入治療解

4、剖特點(diǎn)為二葉式的重度主動(dòng)脈瓣狹窄 經(jīng)驗(yàn)領(lǐng)先世界，而且國(guó)產(chǎn)瓣膜已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)TAVR的主流器械3。3 .臨床研究自TAVR出現(xiàn)后，出現(xiàn)了一系列的相關(guān)臨床研究。PARTNER實(shí)驗(yàn)為針對(duì)高危患者使用第一代球囊擴(kuò)張型瓣膜Sapien 的研究。5年隨訪結(jié)果示：TAVR應(yīng)用于無(wú)法行SAVR患者較保守治療帶 來(lái)更大獲益；TAVR與SAVR組1年、2年、3年、5全因死亡、心血管 死亡、卒中、或其它原因的住院沒(méi)有差別，功能及瓣膜血流動(dòng)學(xué)結(jié)果相似。 TAVR組中重度主動(dòng)脈瓣返流（AR）發(fā)生率更高，合并中重度AR較輕度 及以下AR的5年死亡風(fēng)險(xiǎn)更高4?？梢?jiàn)TAVR與SAVR效果相當(dāng)。SURTAVI實(shí)驗(yàn)主要對(duì)比TAVR

5、和SAVR對(duì)中?；颊叩陌踩约坝行?性。兩年時(shí)，兩組患者主要終點(diǎn)事件無(wú)明顯差異，證明對(duì)中危患者而言 TAVR至少不劣于SAVR。但二者不良事件有所不同，TAVR的AR及起 搏器植入更多而SAVR的急性腎損傷、房顫、輸血發(fā)生更多。TAVR的瓣 口面積更大，平均壓低于SAVR組5O這于Partner II A 2年試驗(yàn)結(jié)果相 符合2。Notion研究是全球首個(gè)觀察TAVR用于低中危的AS患者的研 究，使用第一代CoreValve瓣膜。2年隨訪結(jié)果示對(duì)低、中危組患者來(lái) 說(shuō)，復(fù)合終點(diǎn)事件TAVR與SAVR差別不大。3月時(shí)TAVR的前向血流優(yōu) 于SAVR ,平均壓差相似。2年TAVR組AR發(fā)生率比SAV

6、R高，但從3 月至2年中重度AR的發(fā)生率并沒(méi)有改變。兩組NYHA分級(jí)無(wú)差異，起 搏器植入率TAVR組較高6。TOPAS研究針對(duì)低流速、低壓差重度AS ( LFLG-AS)行TAVR術(shù)患 者。該研究示30天、1年、2年死亡率分別為3.8% , 20.1 %和32.3%。 對(duì)于典型的LFLG-AS患者，TAVR似是SAVR的安全替代品。但有三分 之一的患者在兩年隨訪期內(nèi)死亡?；A(chǔ)肺疾病，低血紅蛋白和TAVR術(shù)后 殘余漏及術(shù)后中到重度的AR與不良臨床結(jié)果有關(guān)，可增加死亡率。研究 表明與SAVR相比，TAVR可能是收縮儲(chǔ)備喪失LFLG-AS患者的首選。 此外，收縮儲(chǔ)備的喪失對(duì)TAVR術(shù)后的臨床結(jié)局無(wú)明

7、顯影響，表明其不應(yīng) 該用于TAVR有益與否判定。7。FRANCE-TAVI 研究納入了 11469 例 TAVR 患者,logistic EuroSCORE評(píng)分為17.8 ,平均隨訪時(shí)間為428天。83.3%的患者出院服 用阿司匹林；44.5%的患者出院服用雙聯(lián)抗血小板藥物；2.9%患者出院時(shí) 服用雙聯(lián)抗血小板治療和口服抗凝藥。結(jié)果示，3年內(nèi)，與女性患者相比, 男性相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加63%。術(shù)前患有中重度腎功能衰竭和房顫是3年內(nèi) 死亡的其他兩大預(yù)測(cè)因素。使用口服抗凝藥、非股動(dòng)脈入路行TAVR和糖 尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)都有增加。但出院使用口服抗凝藥與生物瓣膜損毀風(fēng)險(xiǎn) 降低相關(guān)而使用23mm及以下的小生

8、物瓣使生物瓣功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加8。CHOICE試驗(yàn)為匕蜃球囊擴(kuò)張型和自膨型瓣膜的效果，采用第二代球 囊擴(kuò)張型瓣膜Sapien XT對(duì)比自膨型瓣膜CoreValve ,結(jié)果表明：球囊 擴(kuò)張型瓣膜和自膨型瓣膜預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2。4 .術(shù)前評(píng)估TAVR術(shù)前篩選包括臨床評(píng)估及影像學(xué)評(píng)估。臨床評(píng)估包括：是否需 要瓣膜置換術(shù)、是否為外科手術(shù)禁忌或高危、有無(wú)TAVR手術(shù)禁忌證。影 像學(xué)評(píng)估是TAVR術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)，包括主動(dòng)脈瓣膜、主動(dòng)脈瓣環(huán)、升主 動(dòng)脈及外周動(dòng)脈解剖情況，以判斷是否適合TAVR及選擇瓣膜的型號(hào)。評(píng) 估手段包括：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像、動(dòng)脈造影。建 議TAVR在靜脈麻醉下、超聲心動(dòng)圖及DSA引導(dǎo)下完成1。5 .并發(fā)癥TAVR可能并發(fā)癥包括傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、腦卒中、冠狀動(dòng)脈阻塞及 心肌梗死、心包積液甚至心臟壓塞、主動(dòng)脈夾層、撕裂瓣膜的脫落及移位、 急性腎功能損害等K術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，詳細(xì)、全面的評(píng)估，選用最 合適的相關(guān)機(jī)械，術(shù)中規(guī)范、小心的操作,和術(shù)后監(jiān)測(cè)、護(hù)理、抗血小板 甚至抗凝等治療方案都可以幫助減少并發(fā)癥。目前TVAR發(fā)展蓬勃,對(duì)重度AS患者，TAVR優(yōu)于保守治療。同時(shí) 各項(xiàng)研究證實(shí)其對(duì)中危及高危重度AS患者治療效