ICU寶典之血?dú)夥治?共9頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治隹梢粤私釵2的供應(yīng)和酸堿平衡狀況，是搶救危重病人和手術(shù)中監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo)之一。有采自于動(dòng)脈和靜脈血兩種，但靜脈血不能反映氧和情況，臨床上常用動(dòng)脈血。血?dú)夥治鰷y(cè)定標(biāo)本采集的基本要求：1.合理的采血部位（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈）；2.嚴(yán)格地隔絕空氣，在海平面大氣壓下（101.3kPa，760mmHg）、安靜狀態(tài)下，采集肝素抗凝血；3.標(biāo)本采集后立即送檢，若血標(biāo)本不能及時(shí)送檢，應(yīng)將其保存在4攝氏度環(huán)境中，但不得超過(guò)2小時(shí)；4.吸氧者若病情許可應(yīng)停止吸氧30分鐘后再采血送檢，否則應(yīng)標(biāo)記給養(yǎng)濃度及流量，且注明是否使用呼吸機(jī)。血?dú)夥治鰞x可直接測(cè)定的有動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈

2、二氧化碳分壓、動(dòng)脈氫離子濃度，然后根據(jù)相關(guān)的方程式有上述三個(gè)測(cè)定值計(jì)算出其他多項(xiàng)指標(biāo)，從而判斷肺換氣功能及酸堿平衡狀況。（一） 動(dòng)脈血氧分壓 年齡的計(jì)算公式為PaO2=100mmHg（年齡*0.33）+/5mmHg。參考值：95100mmHg（12.613.3kPa）。臨床意義：1.判斷有無(wú)缺氧和缺氧的程度 造成低氧血癥的原因有肺泡通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、分流及彌散功能障礙等。輕度：80-60mmHg，中度：60-40mmHg，重度：<40mmHg，當(dāng)PaO2在20mmHg以下，生命難以維持。2.判斷有無(wú)呼吸衰竭的指標(biāo) 型指缺氧而無(wú)CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2

3、降低或正常）；型是指缺氧伴有CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）。（二）肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差 肺泡氧分壓（PAO2）與動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）之差（PA-aO2）。是反映肺換氣功能的指標(biāo)，能較早地反映肺部氧攝取狀況。產(chǎn)生原因是肺內(nèi)存在生理分流，正常支氣管動(dòng)脈血未經(jīng)氧合而直接進(jìn)入肺靜脈，其次是營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進(jìn)入左心室。參考值：正常年輕人約為15-20mmHg，隨年齡增加而增大，但最大不超過(guò)30mmHg。臨床意義：1. P（A-a）O2增大伴有PaO2降低：提示肺本身受累所致氧和障礙，主要見(jiàn)于：1）右-左分流或肺血管病變使肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流致靜脈血摻

4、雜；2）彌散性間質(zhì)性肺病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥等所致的彌散障礙；3）通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)，如阻塞性肺氣腫、肺不張、或肺栓塞。2. P（A-a）O2增大而無(wú)PaO2降低：見(jiàn)于肺泡通氣量明顯增加，而大氣壓、吸入氣氧流量與機(jī)體耗氧量不變時(shí)。（三）動(dòng)脈血氧飽和度參考值：95%98%。臨床意義： 1.可作為判斷機(jī)體是否缺氧的一個(gè)指標(biāo)，但是反映缺氧并不敏感，主要原因是由于氧合血紅蛋白解離曲線呈S形的特性，SaO2較輕度的缺氧時(shí)盡管PaO2已有明顯下降，SaO2可無(wú)明顯變化。2.氫離子增加（PH下降）、體溫升高、PaCO2升高，2,3二磷酸甘油酸含量增加，曲線右移，否則，左移。曲線右移即氧與血紅蛋白親

5、和力減弱，有利于對(duì)組織供氧，因此，在處理酸堿失衡時(shí)，在某一范圍內(nèi)寧酸勿堿。（四）動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2可作為肺泡通氣量的指標(biāo)，不受其它因素影響。血?dú)鈭?bào)告中，通過(guò)PaCO2值可了解作為氣體交換大前提的通氣量是否充分。PaCO2受肺泡通氣量、環(huán)境和肺狀態(tài)因素的影響，故對(duì)PaO2的評(píng)價(jià)比對(duì)PaCO2跟困難。參考值：3545mmHg，平均值40mmHg。靜脈血較動(dòng)脈血高5-7mmHg。臨床意義： 1.判斷呼吸衰竭類型和程度的指標(biāo) 型呼吸衰竭，PaCO2可略降低或正常；型呼吸衰竭，PaCO2>50mmHg；肺性腦病時(shí)，PaCO2一般應(yīng)>70mmHg。2.判斷呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo) P

6、aCO2>50mmHg為呼吸衰竭；PaCO2>45mmHg提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒的呼吸代償；PaCO2<35mmHg提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的呼吸代償。PaCO2可由通氣量不足引起，如慢阻肺、哮喘、呼吸機(jī)麻痹等疾??；呼吸性堿中毒表示通氣量增加，可見(jiàn)于各種原因所致的通氣量增加。3.判斷代謝性酸堿失衡的代償反映 代謝性酸中毒時(shí)可經(jīng)肺代償后PaCO2降低，最大代償極限為PaCO2降至10mmHg。代謝性堿中毒時(shí)經(jīng)肺代償后PaCO2升高，最大代償極限為PaCO2升至55mmHg。（五）PH值是表示體液氫離子的濃度的指標(biāo)或酸堿度。PH值取決于血液中碳酸氫鹽緩沖對(duì)（BHCO

7、3/H2CO3），其中碳酸氫由腎調(diào)節(jié)，碳酸由肺調(diào)節(jié)，其兩者的比值為20:1，血PH為7.40。動(dòng)脈血PH值的病理改變最大范圍為6.80-7.80。參考值：7.357.45，平均7.40。氫離子 35-45mmol/l，平均40mmol/l。臨床意義：PH變化取決于HCO3-/ PaCO2比值，HCO3-，PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化，即原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜aCO2升高，原發(fā)HCO3-下降，必有代償?shù)腜aCO2下降。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。PH<7.35為失代償性酸中毒，存在酸血癥；PH>7.45為失代償性堿中毒，有堿血癥；PH值正

8、?？捎腥N情況：無(wú)酸堿失衡、代償性酸堿失衡、混合型酸堿失衡。臨床上不能單用PH值區(qū)別代謝性與呼吸性酸堿失衡，尚需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行判斷。（六）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 SB是指在38攝氏度，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3濃度。參考值：22-27mmol/l，平均24mmol/l。臨床意義：是準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。SB一般不受呼吸的影響（受腎調(diào)節(jié)）。（七）實(shí)際碳酸氫鹽 AB是指在實(shí)際PaCO2和血氧飽和度條件下所測(cè)得血漿HCO3濃度。參考值：22-27mmol/l，平均24mmol/l。HCO3-<22 mmol/L可見(jiàn)于代酸或呼堿代償，

9、HCO3->27mmol/L見(jiàn)于代堿或呼酸代償。臨床意義：1.同樣反映酸堿平衡中的代謝性因素，與SB不同之處在于AB尚在一定程度上受呼吸因素的影響。2.AB增高可見(jiàn)于代謝性堿中毒，亦可見(jiàn)于呼吸性酸中毒經(jīng)腎代償時(shí)的反應(yīng)，慢性呼吸性酸中毒事，AB最大代償可升至45mmol/l；AB降低既見(jiàn)于代謝性酸中毒，亦見(jiàn)于呼吸性堿中毒經(jīng)腎代償?shù)慕Y(jié)果，最大代償可下降至12mmol/l。3.AB與SB的差數(shù)反應(yīng)呼吸因素對(duì)血漿HCO3影響的程度。當(dāng)呼吸性酸中毒時(shí)，AB>SB；當(dāng)呼吸性堿中毒時(shí)，AB<SB；相反，代謝性酸中毒時(shí)，AB=SB<正常值；代償性堿中毒時(shí)，AB=SB>正常值。（呼

10、酸時(shí)腎代償HCO3升高AB>SB；呼堿時(shí)腎代償HCO3降低AB<SB；代酸時(shí)HCO3降低AB=SB<正常值；代堿時(shí)HCO3升高AB=SB>正常值）。（八）緩沖堿 BB是指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)（負(fù)離子）的總和，包括HCO3 、Hb 、和血漿蛋白、HPO4。HCO3 是BB的主要成分，約占50%，是反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)。參考值：45-55mmol/l，平均50mmol/l。臨床意義：1. 反應(yīng)機(jī)體對(duì)酸堿平衡失調(diào)時(shí)總的緩沖能力，不受呼吸因素、CO2改變的影響。 2. BB增加提示代謝性堿中毒，BB減少提示代謝性酸中毒。僅BB一項(xiàng)降低要考慮貧血（血紅蛋白低），因此不

11、能很好反映代謝分量變化。（九）剩余堿 BE是指在38攝氏度，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，將血液標(biāo)本滴定至PH等于7.40所需要的酸或堿的量，表示全血或血漿中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況。需加酸者表示血中有多余的堿，BE為正值；相反，需加堿者表明血中堿缺失，BE為負(fù)值。參考值：0+/2.3mmol/l。臨床意義：BE只反應(yīng)代謝性因素的指標(biāo)，與SB的意義大致相同。（十）陰離子間隙 AG血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值。計(jì)算公式：AG=Na+ （Cl + HCO3 ）。AG升高數(shù)= HCO3 下降數(shù)。參考值：8-16mmol/l。 AG=Na

12、(HCO3-+ Cl-)臨床意義：AG越大，判定代酸越可靠，AG正常，不等于無(wú)代酸，可能存在高氯性代酸。 1.高AG代謝性酸中毒以產(chǎn)生過(guò)多酸為特征，常見(jiàn)于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。 2.正常AG代謝性酸中毒，又稱高氯性酸中毒，可由HCO3 減少（如腹瀉）、酸排泄衰竭（如腎小管酸中毒）或過(guò)多使用含氯的酸（如鹽酸精氨酸）。3.判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒。>30mmol/l肯定酸中毒；20-30mmol/l時(shí)酸中毒可能性很大；17-19mmol/l只有20%有酸中毒。（十一）潛在HCO3-指排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-，用公式表示潛在HCO3-=實(shí)

13、測(cè)HCO3-+AG，其意義可揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿。三重酸時(shí)實(shí)測(cè)HCO3-反應(yīng)了1）、呼酸引起的代償性HCO3-，2）、代堿引起的HCO3-原發(fā)性，3）、高AG代酸的原發(fā)性HCO3-。為了正確反映高AG代酸時(shí)等量HCO3-下降，提出了潛在HCO3-，假如體內(nèi)沒(méi)有高AG代酸，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值，即潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+AG，因此在判斷TABD時(shí)呼酸或呼堿代償程度時(shí)應(yīng)該有潛在HCO3-與預(yù)計(jì)HCO3-相比，可揭示被高AG代酸所掩蓋的TABD中代堿的存在。 酸堿失衡的判斷酸堿平衡調(diào)節(jié)的主要機(jī)理緩沖系統(tǒng) 是第一道防線，作用快，但容量有限，作用有限。共有四對(duì)，即碳酸碳酸

14、氫鹽（H2CO3HCO3-）、磷酸二氫鈉磷酸氫二鈉（NaH2PO4Na2HPO4）、血漿蛋白系統(tǒng)（HPrPr-）、血紅蛋白系統(tǒng)（HHBO2HBO-和HHBH-），其中最重要的是（H2CO3HCO3-），是人體中緩沖容量最大的緩沖對(duì)，在細(xì)胞內(nèi)外液中均起作用，占全血緩沖能力53%， H+ HCO3-H2CO3CO2+H2O 二氧化碳可通過(guò)呼吸排出體外，從而使HCO3-/H2CO3 比值趨向正常。肺的調(diào)節(jié) a 調(diào)節(jié)方式 通過(guò)增加或減少肺泡通氣量控制二氧化碳排出量，使血漿中HCO3-/H2CO3比值維持在20:1水平，正常情況下，體內(nèi)酸產(chǎn)生增多，H+升高，肺代償性過(guò)度通氣，CO2排出增多，致PH值仍在

15、正常范圍。b 調(diào)節(jié)特點(diǎn) 發(fā)揮作用快，但調(diào)節(jié)范圍有限（肺只能通過(guò)增加或減少CO2排出來(lái)改變血漿中H2CO3）。腎的調(diào)節(jié) 很重要a 調(diào)節(jié)方式 排出H+和重吸收腎小球?yàn)V出液中的HCO3-b 調(diào)節(jié)特點(diǎn) 慢而完善，常需72小時(shí)才能逐步完善，因此臨床上常以代償時(shí)間3天作為劃分急慢性呼酸的依據(jù)。調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，調(diào)節(jié)酸的能力大于調(diào)節(jié)堿的能力。臨床應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治雠袛嗨釅A失衡的步驟1. PH正常，但臨床癥狀嚴(yán)重，例如有意識(shí)障礙等，需考慮存在混合性酸堿失衡。以PH=7.4為標(biāo)準(zhǔn)，PH>7.4為堿中毒，PH<7.4為酸中毒。2. HCO3 與PaCO2改變呈背道而馳，例如當(dāng)代謝性堿中毒時(shí)，HCO3 原發(fā)性增

16、高，PaCO2應(yīng)繼發(fā)性升高，方能維持機(jī)體內(nèi)PH正常，而此時(shí)實(shí)測(cè)PaCO2反而降低，亦應(yīng)考慮存在混合性酸堿失衡。（原發(fā)性紊亂的判斷：病史+ PaCO2或HCO3 ,酸中毒P H下降PaCO2升高為呼吸性/ HCO3 降低為代謝性，堿中毒PH升高PaCO2降低為呼吸性/ HCO3 升高為代謝性）。3. 當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)測(cè)值超過(guò)或小于通過(guò)代償公式所計(jì)算的預(yù)計(jì)值應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。酸堿失調(diào)預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡 原發(fā)化學(xué)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限呼酸 PaCO2 HCO3- 急性HCO3 =PaCO2*0.07+/-1.5 30mmol/l 慢性HCO3 =PaCO2*0.35+/-5.58

17、 45mmol/l呼堿 PaCO2 HCO3- 急性HCO3 =PaCO2*0.2+/-2.5 18mmol/l 慢性HCO3 =PaCO2*0.5+/-2.5 12mmol/l代酸 HCO3- PaCO2 PaCO2= HCO3 *1.5+8+/-2 10mmol/l代堿 HCO3- PaCO2 PaCO2= HCO3 *0.9+/-1.5 55mmol/l 酸堿平衡失調(diào)類型及血?dú)馓攸c(diǎn)動(dòng)脈血?dú)釶H<7.35稱為酸血癥；PH>7.45稱為堿血癥。酸血癥與堿血癥是酸堿平衡失調(diào)所致血液PH值變化的最終結(jié)果。有酸血癥或堿血癥必定有酸中毒或堿中毒，有酸中毒或堿中毒不一定有酸血癥或堿血癥。也

18、就是說(shuō)在單純性酸堿失衡時(shí)，酸中毒導(dǎo)酸血癥，堿中毒導(dǎo)致堿血癥，但在混合性酸堿失衡時(shí)，動(dòng)脈血PH值取決于各種酸堿失衡相互平衡后的結(jié)果。酸中毒或堿中毒是指機(jī)體內(nèi)以HCO3 、PaCO2為原發(fā)改變引起PH值變化的病理生理過(guò)程。以HCO3 下降為原發(fā)改變稱為代謝性酸中毒，以HCO3 升高為原發(fā)改變稱為代謝性堿中毒；以PaCO2 升高為原發(fā)改變稱為呼吸性酸中毒，以PaCO2 下降為原發(fā)改變稱為呼吸性堿中毒。體內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)制加強(qiáng)，以恢復(fù)HCO3 /H2CO3達(dá)到正常水平，這種過(guò)程即為代償過(guò)程。代償后，如果HCO3 /H2CO3比值恢復(fù)到20/1，血漿PH則可維持在正常范圍，稱為代償性酸堿失衡；若代償后HCO3

19、/H2CO3比值不能達(dá)到20/1，則稱為失代償性酸堿平衡失調(diào)。（一） 代謝性酸中毒 原發(fā)性HCO3- 代酸主要靠肺調(diào)節(jié)，因?yàn)榉未鷥斦{(diào)節(jié)發(fā)生快，所以不分急慢。主要由于機(jī)體產(chǎn)酸過(guò)多、排酸障礙和堿性物質(zhì)損失過(guò)多所致。機(jī)體產(chǎn)酸過(guò)多見(jiàn)于糖尿病、進(jìn)食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、急慢性酒精中毒所致的酮癥酸中毒；高熱、外傷、嚴(yán)重感染與休克、缺氧、大量使用水楊酸類藥物等可出現(xiàn)乳酸酸中毒；腎臟疾病所致尿毒癥和堿的丟失以及酸攝入過(guò)多等導(dǎo)致酸中毒。血?dú)飧淖兊奶攸c(diǎn)為：原發(fā)性HCO3-，PaCO2代償性且符合PaCO2=1.5× HCO3-+8+2，PH。AB、SB、BB下降，BE負(fù)值增大，PaCO2下降。當(dāng)機(jī)體不能代償時(shí)，Pa

20、CO2正常或增高，PH下降。舉例：PH 7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14 mmol/L，K+5.8 mmol/L Na+140 mmol/L Cl-112 mmol/L判斷方法：1、PaCO230mmHg<40 mmHg可能為呼堿，HCO3-14 mmol/L<24 mmol/L可能為代酸，但PH 7.29<7.40，偏酸，提示代酸。2、按代酸的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2=1.5×14+8+2=2731，實(shí)測(cè)PaCO230mmHg，在代償范圍內(nèi)，結(jié)論：?jiǎn)渭兇帷?、AG=Na+(HCO3-+ Cl-)=140-112-14=14 正常。4、Cl

21、-=112>100，Cl-=112-100=12（二） 呼吸性酸中毒 原發(fā)的PaCO2常見(jiàn)于多種呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺病、哮喘、胸廓畸形、呼吸肌麻痹、異物阻塞以及其他可以累及呼吸系統(tǒng)的疾病均可降低肺泡通氣量，致CO2潴留，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。血?dú)飧淖兊奶攸c(diǎn)為：急性呼吸性酸中毒時(shí)（3天以內(nèi)），PaCO2增高，PH下降，AB正?；蚵陨?、BE基本正常。腎臟代償時(shí)，PaCO2每升高1.0mmHg，HCO3 約可增加0.07mmol/l；慢性呼吸性酸中毒時(shí)（3天以上），必須符合HCO3-=24+0.25×PaCO2+5.58，PaCO2升高，PH正常或降低，AB升高，AB>SB

22、，BE正值增大。PaCO2每升高1.0mmHg，HCO3 經(jīng)代償后約可增加0.3-0.4mmol/l。但腎臟代償有一定的限度，急性呼吸性酸中毒時(shí)，HCO3 不超過(guò)32mmol/l，慢性呼吸性酸中毒時(shí)HCO3 不超過(guò)45mmol/l。舉例：PH=7.28，PaCO2=75 mmHg，HCO3-=34 mmol/L，K+=4.5mmol/L Na+=139 mmol/L Cl-=96 mmol/L判斷方法：1、PaCO275mmHg>40 mmHg可能為呼酸，HCO3-34 mmol/L>24 mmol/L可能為代堿，但PH 7.28<7.40，偏酸，提示可能為呼酸。2、患者是C

23、OPD所致慢性呼酸，此時(shí)計(jì)算公式為：預(yù)計(jì)HCO3-=24+0.35×PaCO2+5.58=24+0.35×（75-40）+5.58=30.6741.83mmol/L，實(shí)測(cè)HCO334 mmol/L 在此范圍內(nèi)，結(jié)論：?jiǎn)渭兟院羲?。（三）代謝性堿中毒 HCO3-原發(fā)性常見(jiàn)原因包括：大量丟失胃液、嚴(yán)重低血鉀或低血氯、庫(kù)欣綜合征等致經(jīng)腎臟丟失氫離子以及過(guò)多堿性物質(zhì)等。血?dú)飧淖兊奶攸c(diǎn)為：HCO3-原發(fā)性，PaCO2繼發(fā)性且符合PaCO2=40+0.9× HCO3-+5，PH，PaO2正常。AB、SB、BB增高，BE正值增大，PaCO2上升。當(dāng)機(jī)體不能代償時(shí)，PaCO2反而

24、降低或正常，PH上升。舉例：PH=7.48，PaCO2=42 mmHg，HCO3-=30 mmol/L，K+=3.6mmol/L Na+=140 mmol/L Cl-=98 mmol/L判斷方法：1、PaCO242mmHg>40 mmHg可能為呼酸，HCO3-30 mmol/L>24 mmol/L可能為代堿，但PH 7.48>7.40，偏堿，提示代堿。2、按代堿的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，PaCO2=40+0.9× HCO3-+5=40+0.9×（30-24）+5=40.450.4，實(shí)測(cè)PaCO242mmHg，在此范圍內(nèi)，結(jié)論：?jiǎn)渭兇鷫A。（四）呼吸性堿中毒 PaC

25、O2原發(fā)各種導(dǎo)致肺泡通氣增加，體內(nèi)CO2排除過(guò)多的疾病如癔癥、顱腦損傷、腦炎、腦腫瘤以及缺氧等，均可發(fā)生呼吸性堿中毒。器械通氣不當(dāng)亦可引起呼吸性堿中毒。血?dú)飧淖兊奶攸c(diǎn)為：PaCO2原發(fā)下降，HCO3-代償性，PH正?；蛏?，AB在急性呼吸性堿中毒時(shí)正?；蜉p度下降，慢性呼吸性堿中毒時(shí)下降明顯，AB<SB，BE負(fù)值增大。腎臟代償反應(yīng)效率在急、慢性期不同。急性呼吸性堿中毒時(shí)必須符合HCO3-=24+0.2×PaCO2+2.5， PaCO2每下降1.0mmHg，HCO3 減少0.2mmol/l，其代償極限為HCO3-18 mmol/L；慢性呼吸性堿中毒時(shí)HCO3-=0.49×

26、PaCO2+1.72，PaCO2每下降1.0mmHg，HCO3 減少0.5mmol/l，CL離子內(nèi)移，血清Ca離子降低。舉例：PH=7.45，PaCO2=30mmHg，HCO3-=20 mmol/L，K+=3.6mmol/L Na+=139 mmol/L Cl-=106 mmol/L判斷方法：1、PaCO230mmHg<40 mmHg可能為呼堿，HCO3-20 mmol/L<24 mmol/L可能為代酸，但PH 7.45>7.40，偏堿，提示可能為呼堿。2、患者是慢性起病，此時(shí)計(jì)算公式為預(yù)計(jì)HCO3-=0.49×PaCO2+1.72=24+0.49×（30

27、-40）+1.72=17.3820.80，實(shí)測(cè)HCO3-=20 mmol/L，在此范圍內(nèi)，結(jié)論：慢性呼堿。正確診斷混合型酸堿失衡必須聯(lián)合應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式，AG和潛在HCO3-，具體步驟：1、先用預(yù)計(jì)公式計(jì)算出HCO3-或PaCO2代償范圍，判斷其屬單純或混合性的酸堿失衡。2、計(jì)算AG，判斷是否伴有高AG代酸。3、計(jì)算潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+AG，揭示代堿并高AG代酸和TABD中代堿的存在，用潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比，若潛在HCO3->計(jì)算HCO3-即可判斷并發(fā)代堿。(五) 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒多見(jiàn)于慢性阻塞性肺病患

28、者，由于呼吸道阻塞，肺泡通氣量下降，CO2潴留，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；又由于缺氧，體內(nèi)乳酸堆積，導(dǎo)致代謝性酸中毒。血?dú)飧淖兊奶攸c(diǎn)為：PaCO2上升、正?；蜉p度下降，若以代酸為主必須符合PaCO2>1.5× HCO3-+8+2，HCO3-正常均可，若以慢性呼酸為主，必須符合實(shí)測(cè)HCO3-<24+0.35×PaCO2-5.58，PH極度，血K+，血Cl-，Na+或正常，AG，PaO2<60 mmHg。AB、SB、BB減少、正常或輕度升高，BE負(fù)值增大。臨床常見(jiàn)有以下三種組合：a、 PaCO2，HCO3-肯定為呼酸加代酸舉例：PH=7.22，PaCO2=50mmHg

29、，HCO3-=20 mmol/L，K+=5.2mmol/L Na+=140 mmol/L Cl-=110 mmol/L判斷方法：PaCO2=50mmHg>40mmHg可能為呼酸，HCO3-=20 mmol/L<24 mmol/L可能為代酸，根據(jù)代償規(guī)律（H-H公式）PaCO2同時(shí)HCO3-，結(jié)論：呼酸加代酸。AG=Na+(HCO3-+ Cl-)=140-20-110=10 mmol/L<16 mmol/L,屬高Cl-性代酸。b、 PaCO2，HCO3-符合HCO3-=24+0.35×PaCO2+5.58舉例：PH=7.20，PaCO2=80mmHg，HCO3-=30

30、 mmol/L，K+=5.6mmol/L Na+=139 mmol/L Cl-=100 mmol/L判斷方法：PaCO2=80mmHg>40mmHg可能為呼酸，HCO3-=30 mmol/L>24 mmol/L可能為代堿，但PH=7.20，提示可能為呼酸，預(yù)計(jì)HCO3-=24+0.35×（80-40）+5.58=32.4243.58 mmol/L，而實(shí)測(cè)HCO3-=30 mmol/L<32.42 mmol/L提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸加相對(duì)代堿。c、 HCO3-，PaCO2但符合PaCO2=1.5× HCO3-+8+2即代酸并相對(duì)呼酸。舉例：PH=7.26，

31、PaCO2=37mmHg，HCO3-=16 mmol/L，K+=5.0mmol/L Na+=140 mmol/L Cl-=110 mmol/L判斷方法：PaCO2=37mmHg<40mmHg可能為呼堿，HCO3-=16 mmol/L<24 mmol/L可能為代酸，但PH=7.26<7.40，提示代酸，按代酸的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算PaCO2=1.5× HCO3-+8+2=1.5×16+8+2=3034mmol/L，實(shí)測(cè)PaCO2=37mmHg>34mmol/L示呼酸，雖37mmHg<40 mmHg，仍為代酸基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼酸。當(dāng)原發(fā)代酸極為嚴(yán)重時(shí)，也

32、可表現(xiàn)為PaCO2<35 mmHg，則為代酸和并相對(duì)呼酸。（六）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒見(jiàn)于慢性阻塞性肺病患者，除有CO2潴留、呼吸性酸中毒外，還可因利尿不當(dāng)、低血鉀、低血氯等引起代謝性堿中毒。血?dú)飧淖兊奶攸c(diǎn)為：PaCO2原發(fā)性，若以代堿為主，必須符合實(shí)測(cè)PaCO2>40+0.9× HCO3-+5；HCO3-原發(fā)性，若以呼酸為主，必須符合實(shí)測(cè)HCO3->24+0.35×PaCO2+5.58。AB明顯增加，并超過(guò)預(yù)計(jì)代償?shù)南薅?；急性呼吸性酸中毒時(shí)HCO3 的增加不超過(guò)3-4mmol/l，BE正值增大。慢性呼酸的最大代償能力是HCO3-4245mmol/L

33、，因此當(dāng)HCO3->45mmol/L，不管PH正常與否，均可診斷為慢性呼酸+代堿，PH正常均可，取決于二種酸堿失衡相對(duì)嚴(yán)重程度，K+或正常，Cl-嚴(yán)重下降，Na+或正常，AG正?；蜉p度，PaO2臨床上常見(jiàn)于下述三種情況：a、 急性呼酸時(shí) 只要HCO3->30mmol/L，即可診斷急性呼酸+代堿舉例：PH=7.28，PaCO2=80mmHg，HCO3-=36mmol/L，K+=5.3mmol/L Na+=140 mmol/L Cl-=94 mmol/L判斷方法：PaCO2=80>40mmHg，可能為呼酸，HCO3-=36mmol/L>24 mmol/L，可能為代堿，PH7

34、.28<7.40，可能為呼酸，患者為急性呼酸HCO3-=36mmol/L>30 mmol/L示代堿。結(jié)論：急性呼酸+代堿。b、 慢性呼酸為主時(shí)，PaCO2原發(fā)HCO3-代償性，且符合HCO3->正常HCO3-（24）+0.35×PaCO2+5.58或HCO3->45mmol/L，PH或正常舉例：PH=7.39，PaCO2=70mmHg，HCO3-=41mmol/L，K+=4.0mmol/L Na+=140 mmol/L Cl-=90 mmol/L判斷方法：PaCO2=70mmHg>40mmHg示呼酸，HCO3-=41mmol/L>24 mmol/L

35、示代堿，PH=7.39<7.40示呼酸，病人為慢性呼酸，預(yù)計(jì)公式計(jì)算預(yù)計(jì)HCO3-24 +0.35×PaCO2+5.58=24+0.35×（70-40）+5.58=28.9240.08，實(shí)測(cè)HCO3-=41mmol/L>40.08 mmol/L示代堿，結(jié)論：慢性呼酸加代堿。c、代堿為主時(shí)，HCO3原發(fā)- PaCO2代償性且符合PaCO2 >正常PaCO2=40+0.9× HCO3-+5，或PaCO2>55 mmHg，PH或正常舉例：PH=7.41，PaCO2=55mmHg，HCO3-=34mmol/L，K+=3.5mmol/L Na+=13

36、6mmol/L Cl-=86 mmol/L判斷方法：PaCO2=55mmHg>40mmHg可能為呼酸，HCO3-=34mmol/L>24 mmol/L可能為代堿，PH=7.41>7.40提示可能為代堿，若按代堿預(yù)計(jì)公式計(jì)算PaCO2=40+0.9× HCO3-+5=40+0.9×（34-24）+5=4454mmHg，實(shí)測(cè)PaCO2=55mmHg>54mmHg示呼酸，結(jié)論：代堿+呼酸。（七）呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒各種引起肺泡通氣量增加的疾病如肺炎、肺間質(zhì)性疾病、感染性發(fā)熱等可產(chǎn)生呼吸性堿中毒，同時(shí)因腎功能障礙、機(jī)體排酸減少而產(chǎn)生代謝性酸中毒。血?dú)?/p>

37、改變的特點(diǎn)為：PaCO2原發(fā)，若以代酸為主，必須符合實(shí)測(cè)PaCO2< P1.5× HCO3-+8-2；HCO3-原發(fā)，若以呼堿為主，必須符合急性呼堿實(shí)測(cè)HCO3-<24+0.2×PaCO2-2.5，慢性呼堿實(shí)測(cè)HCO3-<24+0.49×PaCO2-1.72，PH正常均可，K+正?；?，Cl-，Na+正常或，AG，PaO2正?；颉Ｂ院粑詨A中毒代償最大范圍在12-15mmol/l；急性呼堿代償最大范圍18mmol/l。若HCO3 減少量在上訴范圍內(nèi)則屬機(jī)體代償功能，若超出上述范圍則有代謝性酸中毒同時(shí)存在。臨床有兩種情況：a、以呼堿為主的重度失衡

38、PH，PaCO2，HCO3-且符合急性HCO3->正常HCO3-（24）+0.2×PaCO2-2.5，慢性HCO3->正常HCO3-（24）+0.49×PaCO2-1.72舉例：PH=7.50，PaCO2=13mmHg，HCO3-=11mmol/L，K+=3.5mmol/L Na+=140mmol/L Cl-=107 mmol/L判斷方法：PaCO2=13mmHg<40mmHg示呼堿，HCO3-=11mmol/L<24 mmol/L示代酸，但PH=7.50>7.40示呼堿，若為急性呼堿HCO3-11mmol/L<急性呼堿代償極限(18mm

39、ol/L),提示代酸，結(jié)論：慢性呼堿+代酸。b、以呼堿為主的輕度失衡或代酸為主的失衡PH正常或，HCO3-，PaCO2且符合PaCO2<1.5× HCO3-+8-2此型失衡并發(fā)的代酸常為高AG代酸，因此AG是揭示并發(fā)高AG代酸的重要指標(biāo)。舉例：PH=7.39，PaCO2=24mmHg，HCO3-=14mmol/L，K+=4.5mmol/L Na+=140mmol/L Cl-=106 mmol/L判斷方法：PaCO2=24mmHg<40mmHg示呼堿，HCO3-=14mmol/L<24 mmol/L示代酸，PH=7.39<7.40可能為代酸，按代酸的預(yù)計(jì)代償公式

40、計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2=1.5× HCO3-+8+2=2731mmHg，實(shí)測(cè)PaCO2=24mmHg<27 mmHg，提示呼堿，結(jié)論：雖PH=7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。（八）呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒 預(yù)后差，PH7.607.64時(shí)死亡率65%，PH>7.64死亡率90%。各種引起肺泡通氣量增加的疾病如肝硬化患者并肝肺綜合癥時(shí)，因肺內(nèi)分流、低氧血癥致通氣量增加、體內(nèi)CO2減少而發(fā)生呼吸性堿中毒，同時(shí)又因利尿治療而發(fā)生代謝性堿中毒。血?dú)飧淖兊奶攸c(diǎn)為：PaCO2下降、正?；蜉p度升高，PH極度上升，AB增加、正?；蜉p度下降， BE正值增大。臨床上常見(jiàn)與以下三種情況

41、：a、 PaO2同時(shí)伴有HCO3-肯定為呼堿加代堿舉例：PH=7.62，PaCO2=30mmHg，HCO3-=30mmol/L，K+=3.0mmol/L Na+=140mmol/L Cl-=98 mmol/L判斷：PaCO2=30mmHg<40 mmHg示呼堿，HCO3-=30mmol/L>24 mmol/L示代堿，PH=7.62>7.40符合呼堿加代堿b、PaCO2，HCO3-輕度或正常且符合急性HCO3>24+0.2×PaCO2+2.5慢性HCO3>24+0.49×PaCO2+1.72即呼堿相對(duì)代堿。舉例：PH=7.58，PaCO2=20m

42、mHg，HCO3-=18mmol/L，K+=3.2mmol/L Na+=140mmol/L Cl-=110 mmol/L判斷：PaCO2=20mmHg<40 mmHg示呼堿，HCO3-=18mmol/L<24 mmol/L示代酸，PH=7.58偏堿，示呼堿，計(jì)算呼堿預(yù)計(jì)代償公式，預(yù)計(jì)HCO3-=24+0.2×PaCO2+2.5=24+0.2×（20-40）+2.5=17.522.5 mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3-=18mmol/L，在此范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若為幔性起病則預(yù)計(jì)HCO3-=24+0.49×PaCO2+1.72=24+0.49×（2

43、0-40+1.72）=12.4815.92 mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3-=18mmol/L>15.92 mmol/L，可考慮代堿，結(jié)論：雖然HCO3-=18mmol/L<24 mmol/L，仍可診斷為慢性呼堿并相對(duì)代堿。c、 HCO3-并PaCO2輕度或正常，且符合PaCO2<40+0.9× HCO35，即代堿并相對(duì)呼堿舉例：PH=7.54，PaCO2=44mmHg，HCO3-=36mmol/L，K+=3.1mmol/L Na+=140mmol/L Cl-=90 mmol/L判斷：PaCO2=44mmHg>40 mmHg示呼酸，HCO3-=36mmol/L&g

44、t;24 mmol/L示代堿，PH=7.54>7.40示代堿。按預(yù)計(jì)公式計(jì)算預(yù)計(jì)PaCO2=40+0.9× HCO3-+5=40+0.9×（36-24）+5=45.855.8，實(shí)測(cè)PaCO2=44<45.8，提示呼堿，結(jié)論P(yáng)aCO2=44mmHg>40 mmHg仍可診斷慢性代堿并相對(duì)呼堿。（九）三重酸堿失衡1.呼吸性酸中毒合并高AG型代謝性酸中毒和代謝性堿中毒 如慢性呼衰患者因CO2潴留而出現(xiàn)呼吸性酸中毒，因缺氧致代謝性酸中毒，又因輸入堿性液體和利尿劑等致代謝性堿中毒。血?dú)飧淖兊奶攸c(diǎn)為：PH或正常，PaCO2，HCO3-或正常，AGAGHCO3-，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+AG>24+0.35×PaCO2+5.58，K+或正常，Na+或正常，Cl-或正常，PaO2常<60mmHg。AB、SB、BB增加， BE正值增大。舉例：PH=7.33，PaCO2=70mmHg，HCO3-=36mmol/L， Na+=140mmol/L Cl-=80 mmol/L判斷：PaCO2=70mmHg>40 mmHg示呼酸，HCO3-=36mmol/L>24 mmol/L示代堿，PH=7.33示呼酸，按呼