危重病病人的液體復(fù)蘇治療

1、危重病病人的液體復(fù)蘇治療 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院     李春盛 顧偉     靜脈液體復(fù)蘇是急危重病醫(yī)學(xué)的重要組成部分,液體復(fù)蘇的根本目標(biāo)就是糾正低血容量,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注。液體復(fù)蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一。液體復(fù)蘇的失敗往往會導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能不全綜合征(MODS),甚至死亡。    低血容量的評估     低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它

2、分為絕對和相對血容量不足,前者指細(xì)胞外液的實際丟失量,后者指體液分布不均勻所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動力學(xué)指標(biāo)。     1. 病史和體格檢查     病史對于低血容量的診斷是有幫助的,但其作用甚微。低血容量后期表現(xiàn)主要有少尿、心動過速和低血壓。大多數(shù)臨床醫(yī)師將血壓、心率和尿量作為判斷灌注是否充分的證據(jù)。然而很多病人處于休克代償狀態(tài),血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌注不足。此時,在血壓、心率和尿量均正常時停止補(bǔ)液治療,病人就可能發(fā)生全身性炎癥

3、反應(yīng)綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。     2. 血容量的監(jiān)測     低血容量的黃金標(biāo)準(zhǔn)就是血容量的直接檢測,該方法的原理是將放射性同位素作為標(biāo)記物稀釋于血液中。然而,在絕大多數(shù)緊急治療實施之前,這些技術(shù)并不能迅速、準(zhǔn)確提供結(jié)果。此外,采用該方法準(zhǔn)確評估血容量,需要在標(biāo)志物分布到血循環(huán)外之前就得出結(jié)果。目前,采用一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞是一種有前途的方法,但是,應(yīng)用該方法對發(fā)生低血容量的病人進(jìn)行血容量檢測還很不成熟,尚不能應(yīng)用于臨床。     3. 中心靜脈壓 

4、;    中心靜脈壓(CVP)是接近右心房處上、下腔靜脈的壓力,可反映右房壓力及右心功能。CVP比血壓、心率、尿量和組織內(nèi)氧分壓(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管順應(yīng)性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響,這些因素在病理狀態(tài)下足以影響對容量的準(zhǔn)確判斷,此時,CVP作用主要是被用來評價右心接受容量負(fù)荷的潛力。     4. 肺動脈楔壓和心輸出量     肺動脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標(biāo)是循環(huán)監(jiān)測中最重要的項目,借助Swan-Ganz導(dǎo)管,可監(jiān)測

5、右心房壓力(RAP)、肺動脈壓(PAP)、PAWP、CO ,結(jié)合血壓、心率等還可計算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環(huán)生理參數(shù)。     用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),并進(jìn)一步反映左室前負(fù)荷是基于兩個基本前提:從肺動脈到左心室間無阻塞因素存在,在心臟舒張期時為一通暢的串聯(lián)系統(tǒng);心臟有足夠的舒張期,以使該期串聯(lián)系統(tǒng)內(nèi)的液體呈相對的“非流動”狀態(tài)而取得各點(diǎn)壓力平衡。     CO作為低血容量休克病人生存的標(biāo)志可能是有益的,而對感染性

6、休克并非如此,沒有更多的數(shù)據(jù)證實它可以作為休克復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)志。     5. 組織灌注的測定     如果組織灌注充足,機(jī)體會表現(xiàn)為無氧代謝產(chǎn)物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在還有其他原因,而且乳酸缺乏也不能證明所有的組織均有足夠的灌注。研究支持將乳酸用作低血容量治療終點(diǎn)的標(biāo)志之一。無論是何種原因?qū)е碌娜樗嵩龈?都與病人的生存率有關(guān)。     發(fā)生休克時,胃黏膜是出現(xiàn)灌注不足最早、恢復(fù)最晚的部位之一,因此,胃黏膜是測量局部灌注情況的理想部位。對灌注是否充分的最終評價是細(xì)胞水平

7、的組織氧合情況,組織氧合水平是一項非常有前途的參數(shù),它在各項技術(shù)中創(chuàng)傷最小,也具有吸引力。    液體復(fù)蘇     1. 液體的種類與特點(diǎn)     晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。膠體分天然膠體和人工合成膠體,天然膠體主要包括白蛋白、血漿和各種血液制品;人工膠體主要包括明膠類、羥乙基淀粉類和右旋糖苷等。     晶體液與膠體液的藥理學(xué)特性和臨床應(yīng)用各不相同。晶體液的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng),缺點(diǎn)是容易

8、引起肺水腫和全身組織水腫,同時還引起疼痛和復(fù)視等不良反應(yīng)。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是可以快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低;缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴,易導(dǎo)致凝血功能障礙和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害等。     2. 關(guān)于液體復(fù)蘇時應(yīng)用膠體和晶體液的爭議     這個問題已經(jīng)爭論了30余年。所有學(xué)者都贊同糾正低血容量的根本是液體復(fù)蘇,但對使用哪種溶液仍存在分歧。     在危重病人的液體復(fù)蘇上,當(dāng)前有膠體溶液比晶體溶液相對有效的觀點(diǎn)。但最近的

9、隨機(jī)對照臨床研究未能證實,對于創(chuàng)傷、燒傷或術(shù)后病人,膠體溶液復(fù)蘇在降低死亡危險上較晶體溶液好。     Berand在老年人休克治療中發(fā)現(xiàn),晶體液組肺水腫的發(fā)生率要大大超過膠體組。在實驗性失血性休克治療調(diào)查中發(fā)現(xiàn),晶體不能有效恢復(fù)微循環(huán)灌注,而膠體液可以。     也有研究者發(fā)現(xiàn),在失血性休克時,應(yīng)用大量晶體液并沒有增加肺水腫的發(fā)生率,理由是晶體液使血管內(nèi)和組織間液的膠體滲透壓同時下降,此時,肺水腫發(fā)生與否取決于靜水壓。     最近, 一項對19項隨機(jī)對照臨床研究、共131

10、5例病人的薈萃分析提示,應(yīng)用膠體補(bǔ)充容量,使病人的死亡絕對風(fēng)險增加4%。但是,該結(jié)果也受到諸多質(zhì)疑。有研究表明,液體復(fù)蘇可以導(dǎo)致細(xì)胞損傷,包括像林格液等低滲或等滲的晶體液均可能激活免疫反應(yīng),而上述效應(yīng)在天然膠體如血漿和白蛋白中是很少發(fā)生的。     3. 快速補(bǔ)液的選擇     液體復(fù)蘇的選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型來進(jìn)行,確定應(yīng)給予的液體量比選擇液體的種類更重要。     對于嚴(yán)重失血病人,給予輸血治療是要恢復(fù)其攜氧功能;對于低血容量病人,給予快速補(bǔ)液是為恢復(fù)足夠的血容量,

11、而不是恢復(fù)攜氧功能。因此,在低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇,一線用藥可選林格液。     生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會導(dǎo)致高氯血癥和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸注還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透壓下降,易發(fā)生組織和肺水腫。因此,單獨(dú)輸注晶體液是不夠的。     而膠體液的優(yōu)點(diǎn)是較小的容量既可快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注。因此,在失血性休克、大手術(shù)和創(chuàng)傷搶救的早期,晶體液對于補(bǔ)充丟失的細(xì)胞外液是非常適當(dāng)而有效的。但在后續(xù)液體復(fù)蘇中,應(yīng)該使用膠體液,以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等。 

12、;    4. 白蛋白問題     白蛋白是天然的血漿蛋白。膠體滲透壓是血管內(nèi)和組織間液體交換的重要因素,白蛋白可產(chǎn)生人體約70%的膠體滲透壓,因此,它對維持血容量很重要。     最近,Cochrane協(xié)作組的大樣本回顧性分析表明,白蛋白復(fù)蘇較用晶體液復(fù)蘇的死亡率高。Finfer在危重病病人中比較使用白蛋白和生理鹽水分別作為液體復(fù)蘇的療效,在28天內(nèi),并未發(fā)現(xiàn)兩組的死亡率有明顯區(qū)別。     5. 輸血問題   &

13、#160; 危重病病人的血液保護(hù)尤為重要,因為其貧血的發(fā)生率比一般病人高,診斷性失血也較多。對危重病病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血、輸紅細(xì)胞和去白細(xì)胞血。對危重病病人進(jìn)行容量復(fù)蘇時,要樹立容量第一的觀點(diǎn),同時注意晶體液與膠體液的比例。     輸血原則為:限制性輸血比開放性輸血好,輸紅細(xì)胞比輸全血好,輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。     6. 羥乙基淀粉     中分子量羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉,經(jīng)羥乙基化而成,它來自綠色植物是一種環(huán)保型血漿代用品。第

14、三代中分子量羥乙基淀粉與第二代中分子量羥乙基淀粉均同屬中分子量低取代級產(chǎn)品,但由于第三代羥乙基淀粉在第二代基礎(chǔ)上適當(dāng)降低了分子量和取代級(130/0.4),因此降解快,減少了對凝血和腎功能的影響,可用于腎功能不全病人。     有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較長時間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達(dá)到相同心臟指數(shù)(CI)時,其擴(kuò)容效果最好。而白蛋白、凍干血漿和明膠等制品,則不具備如此良好的擴(kuò)容效果和改善血液動力學(xué)指標(biāo)的能力。    液體復(fù)蘇的展望與

15、評價     1. 液體復(fù)蘇的時機(jī)     目前有關(guān)液體復(fù)蘇開始的時間是液體復(fù)蘇研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一,特別是出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。     大量有關(guān)出血的實驗室研究顯示,積極的液體復(fù)蘇增加出血和死亡率;有幾項研究顯示,增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進(jìn)一步出血,而且大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需進(jìn)行延遲復(fù)蘇。有研究者認(rèn)為,在出血發(fā)生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮膚及

16、內(nèi)臟血管代償性收縮,就可以維持重要臟器的臨界灌注壓。而大量液體復(fù)蘇會降低存活率。     2. 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)     傳統(tǒng)復(fù)蘇的最終目標(biāo)是心率、血壓、尿量恢復(fù)正常。但在滿足上述目標(biāo)后,仍可發(fā)生低灌注,長時間的低灌注可導(dǎo)致MODS。目前很多研究對多種指標(biāo)進(jìn)行探討,尋求判定復(fù)蘇終點(diǎn)的最佳指標(biāo),包括CO和氧耗、CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、VO2>166 ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測等。顯然,它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復(fù)

17、蘇的最終目標(biāo)。     目前,選擇何種液體,何種復(fù)蘇終點(diǎn),以及何時輸血都沒有恰當(dāng)?shù)拇鸢?。唯一能肯定的是早期恰?dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇可以改善預(yù)后。     3. 理想的復(fù)蘇液體     將來是否會有一種安全和有效的氧攜帶液體?高滲鹽水或醋酸液體在液體復(fù)蘇中的作用以及輸注的時機(jī)尚不清楚。     4. 對于術(shù)后病人,血液動力學(xué)監(jiān)測尤為重要     以往的監(jiān)測實施往往較晚,因而效果及療效較差?，F(xiàn)提倡早期無創(chuàng)監(jiān)測,

18、無創(chuàng)監(jiān)測可以向我們提供一個非常智能化的信息系統(tǒng)。如果在病人進(jìn)入ICU之前就對其進(jìn)行早期監(jiān)測,并進(jìn)行積極擴(kuò)容治療來改善血液動力學(xué)指標(biāo),則可減少許多不良事件的發(fā)生。     在過去的幾十年,液體治療得到了很大發(fā)展。在補(bǔ)充血容量和其他體液丟失時,液體的選擇和其電解質(zhì)成分應(yīng)當(dāng)是重點(diǎn)考慮的因素。今后,我們在臨床實踐中將會不斷地增加對目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的認(rèn)識,我們還需要進(jìn)一步研究液體復(fù)蘇對免疫功能、炎癥反應(yīng)的影響,為尋求最好復(fù)蘇液體和方法而努力。    責(zé)任編輯 孫曉慶 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療所致急性呼衰   

19、60;       南京東南大學(xué)附屬醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)科鄭瑞強(qiáng)等對嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致慢性阻塞性肺?。ǎ┘毙院粑ソ叩臋C(jī)械通氣患者，以肺部感染控制窗（出窗）為時機(jī)，采用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，不僅可以縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，也可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）患病率。（中華急診醫(yī)學(xué)雜志 ， ）     例在該院住院治療的嚴(yán)重肺部感染所致急性呼吸衰竭并需要機(jī)械通氣的患者，被前瞻性隨機(jī)分為有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣治療組組，例和常規(guī)治療組例。組立即拔除氣管插管，應(yīng)用口鼻面罩雙水平正壓模式無創(chuàng)機(jī)械通氣支持直至脫機(jī)。常規(guī)組則繼續(xù)有創(chuàng)

20、機(jī)械通氣，以壓力支持方式脫機(jī)。     組和常規(guī)組出窗時間無顯著差異。組有創(chuàng)機(jī)械通氣時間±天明顯短于常規(guī)組±天，。與常規(guī)組相比，組總機(jī)械通氣時間、住院時間和總住院時間均顯著縮短 ，患病率顯著減少，但兩組患者住院病死率無顯著差異。    責(zé)任編輯 田曉青研究動 危重病醫(yī)學(xué)相關(guān)的研究     膿毒癥的流行病學(xué)     膿毒癥及其并發(fā)癥是危重患者的重要死因。在至年期間，美國膿毒癥的發(fā)病率每年平均升高，從例萬人增至例萬人，男性及非白種

21、人發(fā)病率略高。真菌感染的膿毒癥增加，年以后革蘭陽性球菌成為膿毒癥的首要致病菌。雖然膿毒癥的住院病死率有所降低，但死亡總?cè)藬?shù)則呈增加趨勢。     英國的研究資料表明，年重癥膿毒癥的發(fā)病率為例萬人，患者的病死率為，住院病死率為。    呼吸機(jī)相關(guān)肺炎     輸注濃縮紅細(xì)胞能夠影響患者的免疫功能。研究結(jié)果顯示，輸血是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的獨(dú)立危險因素比值比為，尤其是晚期 比值比為，且表現(xiàn)出明顯的劑量依賴關(guān)系 。因此，避免不必要的輸血可減少的發(fā)生。   &

22、#160; 的診斷一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。一項納入例患者的研究表明，檢測肺泡支氣管灌洗液中髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體，診斷社區(qū)獲得性肺炎或的敏感性分別為和，假陽性病例分別為例和例。其準(zhǔn)確性優(yōu)于反應(yīng)蛋白、前降鈣素原、腫瘤壞死因子和白介素。     另一項研究表明，的抗生素療程從天縮短為天，并不影響患者的預(yù)后。但是對于非發(fā)酵菌引發(fā)的，天的療程易導(dǎo)致肺炎復(fù)發(fā)對。    機(jī)械通氣     年以來，對成人呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行小潮氣量通氣已被普遍接受。實際上，在年以前，臨床醫(yī)生已經(jīng)

23、開始減小潮氣量，盡管減小的幅度尚不夠大。機(jī)械通氣是支持治療的重要手段，但僅有的內(nèi)科住院醫(yī)師對其接受的機(jī)械通氣培訓(xùn)表示滿意。病例問卷調(diào)查結(jié)果顯示，內(nèi)科住院醫(yī)師錯誤率最高的問題包括：如何選擇適當(dāng)?shù)某睔饬?、確定患者是否應(yīng)進(jìn)行脫機(jī)試驗以及無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證等。    膿毒癥的流行病學(xué)     膿毒癥及其并發(fā)癥是危重患者的重要死因。在至年期間，美國膿毒癥的發(fā)病率每年平均升高，從例萬人增至例萬人，男性及非白種人發(fā)病率略高。真菌感染的膿毒癥增加，年以后革蘭陽性球菌成為膿毒癥的首要致病菌。雖然膿毒癥的住院病死率有所降低，但死亡總?cè)藬?shù)則呈增加趨勢。     英國的研究資料表明，年重癥膿毒癥的發(fā)病率為例萬人，患者的病死率為，住院病死率為。    呼吸機(jī)相關(guān)肺炎     輸注濃縮紅細(xì)胞能夠影響患者的免疫功能。研究結(jié)果顯示