心臟標志物即時檢測(POCT)專家共識

1、心臟標志物即時檢測（POCT）專家共識一、前言心血管醫(yī)學是二十一世紀醫(yī)學發(fā)展最為迅猛的學科之一，預防醫(yī)學、循證醫(yī)學和介入治療技術都取得了令人矚目的成就，人們對于心血管疾病的治療觀念和手段不斷更新。我們已經(jīng)認識到，只有對心血管患者進行早預防、早發(fā)現(xiàn)、早救治，才能最大程度防止致殘、致死后果，最大程度改善患者預后和生活質(zhì)量。心血管檢驗是整個心血管領域中的“瓶頸”學科，因為只有在盡可能短的時間內(nèi)正確診斷疾病，才能及時有效的將先進的治療手段用于臨床，使患者受益。近年來，對于心血管生物標志物的研究日益深入，積累了大量臨床經(jīng)驗和證據(jù)，逐步明確了它們的臨床適應征和新的研究領域，推動了它們的臨床應用。生物標志物

2、的監(jiān)測可直接影響心血管疾病患者的臨床診斷、危險分層、治療方案選擇和預后判斷。2000年以來，美國AACC會議上開始列入POCT（Point of care testing）內(nèi)容，每年展會產(chǎn)品也日見增多，2006年的歐洲MEDICA也增加了POCT的技術報告和現(xiàn)場演示報告。POCT成為檢驗醫(yī)療器械中增長率最高的產(chǎn)品，其中，血管病發(fā)病急，預后危重，即時檢驗（POCT）成為了所有的POCT檢測中發(fā)展最快的部分，如15分鐘檢測心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-Mbmass、cTn-I。統(tǒng)計報告顯示，2006年銷量1.22億歐元，2007年預計將升為24.855億歐元。目前，國內(nèi)心血管疾病的PO

3、CT技術也在飛速發(fā)展，國外引進的和國產(chǎn)的POCT檢測儀器和試劑也順應心血管的診療技術在迅速發(fā)展。為了科學、合理應用心臟標志物，中華醫(yī)學會檢驗分會曾于2006年制定了“冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應用建議（Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases and Heart Failure）”。遵循循證醫(yī)學的概念和模式，根據(jù)歐美學術機構公布的指南和專家共識，為了臨床能夠更好、更及時地對心血管疾病做出診斷，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會起草這份專家共識，

4、希望通過交流、網(wǎng)上互動、編輯處理和面對面會談各種方式，充分征求意見。二、即時檢驗POCT的概念及技術 隨著 “醫(yī)學檢驗”到“檢驗醫(yī)學”的轉(zhuǎn)變，檢驗學科發(fā)展的理念與定位也隨之發(fā)生了明顯的變化。即時檢驗POCT（point of care testing）的新概念，就是其中之一。自上個世紀八十年代以來，循證醫(yī)學，尤其是循證實驗醫(yī)學的發(fā)展，為臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學提供了客觀、科學的依據(jù)。這標志著世界醫(yī)學歷史性的進步從依靠問診、物理診斷和憑經(jīng)驗推斷的傳統(tǒng)醫(yī)學模式發(fā)展為同時結合客觀的形態(tài)、功能和物質(zhì)變化來確立診斷的實驗醫(yī)學新模式。檢驗醫(yī)學作為實驗醫(yī)學的一個重要組成部分，由于免疫學、分子生物學、生物醫(yī)學工程及

5、信息自動化技術的不斷發(fā)展和應用，有了突飛猛進的進展，現(xiàn)已呈現(xiàn)明顯的 “兩極”分化趨勢，即自動化和簡單化。POCT就是檢驗醫(yī)學“兩極”發(fā)展的新趨勢的產(chǎn)物。對于自動化儀器來說，自動化是指為了消除人工操作誤差，提高工作效率并能降低人員費用，實驗室逐漸用自動機器取代人工操作。從50年代的火焰光度計、自動血球計數(shù)儀、多通道的化學分析儀到70年代的全自動生化分析儀、90年代的自動免疫分析儀，流式細胞儀進入臨床實驗室；現(xiàn)在進入了第三代的發(fā)展自動實驗室系統(tǒng)，將幾種自動設備連接起來形成模塊式的工作主臺（modularity workcell），將分析前、分析中和分析后全部串聯(lián)成全實驗室自動化（total lab

6、oratory automation, TLA）。各類自動化儀器的相續(xù)問世并得到應用和普及，極大地拓寬了臨床檢驗的范圍，促進了細胞生物學的臨床應用，模塊組合式生化儀大大提高了臨床化學的工作效率；應用熒光偏振技術、化學發(fā)光技術及磁性微球免疫化學技術的各類儀器，使免疫化學檢驗進入新水平，并逐步替代放射分析技術。每個檢驗工作者都感受到了這種現(xiàn)代化發(fā)展的進程，而每個檢驗科主任都參與了實施檢驗現(xiàn)代化的巨大工程。然而，傳統(tǒng)的檢驗實現(xiàn)自動化以后，雖然在質(zhì)量和速度上都有了很大的進步，但由于步驟復雜，耗時耗力，仍難于解決傳統(tǒng)檢驗的弱點時效性欠佳，即既要做到短時間反饋（short turn around time

7、,STAT），又要做到與用復雜技術，大型設備的傳統(tǒng)方法測定的結果相一致。于是，POCT即時檢驗的技術應運而生。POCT實驗技術儀器小型化，操作簡單化，結果報告即時化的POCT新的檢驗模式受到人們的青睞，其主要原因是它適應當今社會發(fā)展高效快節(jié)奏的工作方式，滿足了人們在時間上的要求，可使患者盡早得到診斷治療。此外，受益于當今高新技術的發(fā)展，POCT得到了快速的發(fā)展，小小的一臺POCT儀器及配套的卡、板、條試劑，集合了各個學科的新技術，因此POCT可視為檢驗高新技術的縮微。例如，美國Biosite公司的Triage快速心肌梗死心力衰竭診斷儀，就是采用先進的免疫熒光加微激光技術，使用含有優(yōu)良抗體及多項

8、專利技術的測試板，可以在15分鐘內(nèi)得到BNP、cTnI多項心臟標志物的結果。但是，POCT的臨床應用目前仍受到了很大的限制和制約，主要來自于觀念和經(jīng)濟兩個方面。POCT目前尚無規(guī)范對應的中文名詞和確切的中文解釋。籠統(tǒng)地說POCT指在主實驗室之外，靠近檢測對象，并能及時報告結果的一個微型的移動檢驗系統(tǒng)。POCT名詞的組成包括point(地點、時間)、care（保健）、和testing（檢驗）。國外的定義為“在患者的醫(yī)療現(xiàn)場，不在中心實驗室進行的檢驗，其結果可改進患者的保健措施”。國外相應的POCT名詞的中英文對照還有： nearpatient testing（靠近患者的測試）、bedside t

9、esting（床邊測試）、decentralized testing（分散檢驗）、physicians office testing（醫(yī)師診所檢驗）、home use testing（家用檢驗）extra-laboratory testing（檢驗科外檢驗）等。隨著這類檢驗范圍的擴大，這些提法都不能概括POCT的確切含義，即使象目前較為常用的“床邊檢測”也不例外。國內(nèi)臨檢專家許叔祥、徐建新等教授首先倡導了“POCT即時檢驗”這一概念，一是因為:POCT各種類似提法的核心均圍繞縮短檢驗周轉(zhuǎn)期（turnaround time,TAT）這個根本和核心，省去了標本復雜的預處理程序和時間，在采樣現(xiàn)場分析

10、?！癙OCT即時檢驗”更能以確切、簡潔、明了的詞匯表達了POCT的新概念。二是由于POCT更廣的應用范圍，從病房、門急診、手術室、監(jiān)護室甚至海關、緝毒、社區(qū)保健站、私人診所，應用的領域擴展到食品衛(wèi)生、環(huán)境保護、法醫(yī)等。因此“床邊檢測”這一提法不能反映POCT的應用特點。三是由于“床邊檢測”的提法，已引起了檢驗和臨床之間對于標本采集和運送問題、分工問題的紊亂或界定不清，造成的矛盾和負面影響可能影響POCT的開展。POCT常用的分析技術 1干化學測定：干化學測定包括尿液分析試條和血液干化學分析，已在臨床檢驗中普遍采用。尿液分析增至10多項。血液干化學測定儀可測膽固醇、甘油三脂、葡萄糖、ALT、AS

11、T、膽紅素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。 2免疫測定：q 免疫層析試驗（immunochromatoyraphic assay ICA）可測感染性疾病的抗原抗體，心肌標志、腫瘤標志、激素和各種蛋白質(zhì)等，適合于定性。q 斑點金免疫滲濾試驗（dot immunogold tiltration assay DIGFA TBAb）的反應原理。3生物傳感器技術（biosensor） 新一代POCT儀器使用生物傳感器，利用離子選擇電極，底物特異性電極，電導傳感器等特定的生物檢測器。組合了酶化學、免疫化學、電化學與計算機技術的結合。用它可以對生物體液中的分析物進行超微量的分析、例如電介質(zhì)K+、Na

12、+、Cl-、Ca2-、Mg2+、葡萄糖 PH、PCO2、PO2等。 4生物芯片技術 生物芯片是最新發(fā)展的新技術，其特點是在小面積的芯片上同時測定多個項目。目前可分基因芯片、蛋白質(zhì)芯片和細胞芯片。他們具有高靈敏度、分析時間短等優(yōu)點。目前國內(nèi)正在研發(fā)用于測定腫瘤標志，肝炎標志和心肌標志等，生物芯片系統(tǒng)。不久將來芯片式的POCT儀逐步應用到各個領域。5多技術的綜合應用進入新千年以后，更多的、更先進的技術應用于POCT檢測，綜合了免疫熒光、微激光、微校準和集成芯片技術為一體的POCT設備問世。其中，在心血管領域具有典型代表意義的是美國Biosite公司的Triage快速心肌梗死心力衰竭診斷儀，Tria

13、ge診斷儀綜合采用了以上多項技術，可以在15分鐘內(nèi)得到BNP、cTnI多項心臟標志物的結果。三、即時檢驗POCT的發(fā)展史 床邊試驗（Bedside test）始于20世紀中期，1957年，Edmonds以干化學紙片檢測血糖及尿糖，隨后Ames公司將其干化學紙片法檢測項目擴大，并商品化，由于方法簡便快速，很快得到普遍應用。其后，間接血凝試驗、膠乳試驗、免疫層析試驗和生物傳感器技術等，簡便、快速的方法相繼出現(xiàn)，均受到了患者，臨床醫(yī)師以及醫(yī)學檢測人員的青睞。雖然這些快速簡便的檢測方法，在學術界受到不同力量的支持和打壓，但在爭論中不斷的發(fā)展壯大。在歐美國家，POCT的發(fā)展也是在支持與反對兩種力量的較量

14、下逐漸發(fā)展壯大，相關的實驗室檢測標準也十分混亂，即便是同一標準下也有多個版本。自1995年起，美國臨床實驗室國家標準委員會開始起草統(tǒng)一的實驗室檢測和校準標準。最終，在很大程度上與ISO 17025：1999一致的國際標準最終草案（FDIS）版本于2002年11月獲得一致同意，并在2003年被批準通過。醫(yī)學臨床實驗室的應用領域進行定義為對來自人體的各種樣本進行生物學、生物物理學、細胞學和病理學等所有類型檢驗的一切活動，其目的在于為疾病的診斷、預防和治療以及健康評估提供信息。POCT必須符合所有醫(yī)學實驗室檢驗的通用要求。TC212一致認為沒有必要起草獨立的POCT標準。然而，在附錄D中指出關注一些

15、獨特的需求，如操作人員的培訓，過程的監(jiān)控，以及由POCT儀器和用于三類POCT的常規(guī)實驗室設備所獲結果的可能差異。附錄規(guī)定從事POCT的組織必須以和中心實驗室同樣的方法學及儀器應用的方式來評價和管理。為實現(xiàn)最佳有效性，中心實驗室必須在POCT中發(fā)揮重要作用，以保證儀器維修、校準和持續(xù)質(zhì)量控制/QA檢查的執(zhí)行。所有操作人員必須能得到和遵循標準化協(xié)議，必須進行審核跟蹤，從而將患者檢驗結果與分析（化驗）員、儀器和質(zhì)量檢查聯(lián)在一起。POCT通常由護士來操作，因而ISO 15189要求對他們進行培訓。從實際情況看，由實驗室提供培訓是不可行的。一個解決方案是由與實驗室有密切合作的護理部的主管來從事或指導培

16、訓工作，并保存受訓人員的記錄。成立POCT委員會有助于避免POCT和醫(yī)院中心實驗室的檢驗結果相互矛盾，產(chǎn)生問題。通過POCT委員會，臨床醫(yī)生和參與檢驗過程的人員之間的良好交流，對防止問題的發(fā)生至關重要。在委員會認為POCT有用的情況下，必須確定不同POCT設備和中心實驗室方法之間的結果可比性。POCT葡萄糖計便是一個很好的合作的例子。通過提供評價設備的免費服務，中心實驗室將在葡萄糖分析結果的質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用。這一方法通常比“由中心實驗室所作的斷言”更為有效。實際上，中心實驗室和POCT是重要的合作伙伴，而非競爭者。在國外， POCT在內(nèi)科病房實驗室進行，完全由使用設備的內(nèi)科醫(yī)生控制。為更

17、好的控制檢驗質(zhì)量，使其參與統(tǒng)一的外部評估或能力檢驗考核，在丹麥的地區(qū)醫(yī)院按月向全科醫(yī)生提交采用葡萄糖計的活動計劃。目前已通過的、為全世界所接受的這項關于實驗室醫(yī)學質(zhì)量要求的標準（ISO 15189），對醫(yī)學實驗室來說是個好消息。憑借這個通用國際標準，醫(yī)學實驗室專業(yè)將提升其質(zhì)量形象和信譽。標準中的要求是綜合性的，但可用于醫(yī)學實驗室的各分支。為促進其應用，國際認可方案有必要修改其標準程序，至少應力求與ISO 15189一致。歐盟認可合作組織（EA）和國際實驗室認可協(xié)會（ILAC）以ISO 15189為標準來認可醫(yī)學實驗室，雖然目前允許實驗室在ISO 15189和17025之間作選擇，但EA實驗室醫(yī)

18、學工作組最近堅持ISO 15189作為首選。這非常重要，因為它承認了醫(yī)學實驗室有別于其它實驗室，因而需要有不同的檢驗要求。對交流頻繁的社會和世界性團體而言，醫(yī)學結果的相互認可是必要的。對健康護理組織的認證標準，也有了日益深入的關注。ISO 15189強化了醫(yī)學實驗室認可的需求。 四 、心臟標志物即時檢驗（POCT） 診斷技術的新革命      POCT的發(fā)展和臨床應用其涉及面之廣，影響面之大，前所未有。正如循證醫(yī)學中所說“實驗診斷的發(fā)展不僅提高了疾病的診斷水平，甚至可以改變治療方案，提高治療效果”。POCT把它視為診斷技術的新革命，和對傳統(tǒng)檢驗的巨大挑戰(zhàn)

19、，其理由是：  診斷流程的變革      檢驗成為臨床對患者進行循證診治不可或缺的重要依據(jù)，從醫(yī)生開具檢驗單到拿到報告，必須經(jīng)過十多個步驟，急診檢驗最快要半個小時到一個小時，日常檢驗要一天或數(shù)天后才能拿到報告，反饋時間很長，作為中心實驗室，面隊大量的病員，批量的標本，必須這樣做，無法省略任一步驟。關于TAT的問題，有人做過專門研究。TAT實際包括分析前、分析中和分析后三段時間，實際上分析中的時間最少，大量時間消耗在分析前和分析后，同時樣品在離開患者現(xiàn)場后的傳送中發(fā)生差錯的機會也逐步增加，所以單靠分析技術的加速而流程不變的話，仍難達到STAT的目的。POC

20、T之所以能夠滿足STAT的要求，不僅是由于分析方法簡單、快速、正確，同時因為是現(xiàn)場分析，大大減少了樣品轉(zhuǎn)送流程（見圖1），既縮短了報告時間，也降低了發(fā)生差錯的機會，可以說是實現(xiàn)了個性化的服務。                                圖1：傳統(tǒng)檢驗的操作流程      這一特性在急診搶救和鑒別診斷中特別有效，如應用心臟標志物判斷心肌梗死，避免心肌梗死漏診，否則可能誤人性命。非梗死的患者

21、不需住院，以免造成人為緊張，浪費衛(wèi)生資源，增加醫(yī)療支出。真可謂瞬息之間，人命關天！如暈厥患者的鑒別是低血糖還是高血糖？如危重患者的即時電解質(zhì)測定；心臟手術患者、肺栓塞患者PT、APTT測定；如發(fā)熱兒童用CRP來區(qū)分細菌抑或病毒感染，如一般抗炎治療無效患者用基因芯片做細菌感染的鑒定等不勝枚舉。      這一特性也可用在專科門診中，如婦產(chǎn)科門診開展HCG、LH檢測，性病門診開展HIV、淋球菌、梅毒檢測；內(nèi)分泌門診開展血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白檢測；心內(nèi)科門診開展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I檢測，為了觀察療效，一般需要病家、掛號、看病、開單、空

22、腹采血、等數(shù)日報告，再掛號、再看病，而現(xiàn)在在門診當即檢驗，立刻大大提高了診治效率，方便了病家。這一特性同樣在海關、禁毒食品檢疫甚至戰(zhàn)場上得到廣泛應用。  就診方式的改變      到醫(yī)院看病實質(zhì)上是兩大塊整體，一塊是來看“有沒有病”，是篩查性的；另一塊是真有病，需醫(yī)治，是治療性的。傳統(tǒng)的醫(yī)療機構分三級（國外稱之謂不同的三級護理），現(xiàn)在不管有病無病都涌向三級醫(yī)院，或逐級就醫(yī)（以前尚需轉(zhuǎn)診），造成各級醫(yī)院忙閑不均，衛(wèi)生資源極大浪費，事實上病員中有一半是去問病，查病的，而有病的當中絕大部分是常見病或多發(fā)病，根本無需去大型的三級醫(yī)院，造成就醫(yī)擁擠，衛(wèi)生資源過度浪

23、費。大部分的篩查、鑒別、隨訪工作，倘若有正確的方法和合理科學的使用準則，完全可以在基層衛(wèi)生系統(tǒng)，在患者附近得以解決。國外從衛(wèi)生經(jīng)濟學和衛(wèi)生資源利用率的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，同一地區(qū)，同樣的人口，將原來的多種大中醫(yī)院，少量社區(qū)衛(wèi)生所集中為一個大型綜合醫(yī)院（負責整個地區(qū)居民的疑難、重癥病員的診治）和多個社區(qū)衛(wèi)生所（負責常見病、多發(fā)病的診治和居民健康保健及隨訪、護理、急診處理）不僅節(jié)約了資金，居民受益更多，健康程度提高。當然，社區(qū)醫(yī)院的水平應有相當?shù)奶岣?，其中POCT將起主要的作用即改變以前“問病拿藥”的狀態(tài)，而是使用POCT，以數(shù)據(jù)為準，同樣實施循征醫(yī)學的行醫(yī)模式。  對傳統(tǒng)檢驗的巨大挑戰(zhàn)

24、60;    我國著名檢驗學者楊振華教授認為“將來的檢驗將更接近患者并分布在整個醫(yī)院和社區(qū)的門診部，美國在近期多到80%的實驗室工作將在距患者只有幾步遠的儀器上完成，中心實驗室仍將存在，負責處理和分析床邊儀器不能進行的標本?！绷硪恢麢z驗專家叢玉隆教授認為“在未來的510年內(nèi)，POCT應該達到檢查的7080%以上，基本改變目前的檢驗醫(yī)學格局；當然中心實驗室也應該同時存在，主要進行一些復雜的試驗；當成本進一步降低后，POCT的發(fā)展將達到高峰，而目前我們正處于這個被改變過程中?！蔽覈臋z驗科或中心實驗室是完全離開患者和現(xiàn)場而獨立集中存在，將各個亞專業(yè)臨床、化學、免疫、微生物、內(nèi)

25、分泌等在人員、空間和管理上相對獨立形成所謂盒子樣實驗室結構(Boxlike struCture in laboratory organization)。隨著POCT的發(fā)展，檢測的地點將轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)到病房、門診、急診、強化監(jiān)護室、手術室，更接近患者。工作的份額將重新分配，眼前只是部分或偶爾使用的POCT將成為臨床檢驗的主角。而大型的自動化設備成為解決難題，拾遺補缺的手段，所以這實際蘊藏著一次檢驗醫(yī)學的深刻變革，現(xiàn)有的組織機構、管理模式、操作程序都將因此而變化。     隨著生物技術的進步，醫(yī)學診斷必然向著更方便、更靈敏、更準確的方向邁進，POCT的興起也必然會

26、給就診方式和醫(yī)療行為帶來革命。 五 、關于心臟標志物即時檢驗（POCT）的建議1995年3月,美國臨床實驗室標準化委員會(National Committee for Clinical Laboratory Standards簡稱NCCLS)發(fā)表了AST2-P文件1,即床邊體外診斷檢驗;建議的指南(Point-of-Care In Vitro Diagnostic Testing;Proposed Guideline),此文件共23章,詳細介紹了關于評價和實施床邊體外診斷檢驗的信息 。在此，對其內(nèi)容作簡要介紹,同時根據(jù)NCCLS對POCT指南的建議，并根據(jù)心血管疾病發(fā)病急、病情重的特

27、殊需要，為了臨床能夠更好、更及時地對心血管疾病做出診斷，有助于我國此項工作的開展，特提出以下建議： 第一，即時檢測（POCT）,是利用便攜式設備在數(shù)分鐘內(nèi)得出檢驗結果的一種檢驗方式,廣泛適用于醫(yī)院、護理病房、救護單位、保險公司、家庭保健網(wǎng)絡等領域,它的出現(xiàn)使傳統(tǒng)上由專門檢驗人員完成的工作更多地交給了非檢驗人員完成。這是一種快速的檢驗方式,可以滿足人們在時間上的要求,適應現(xiàn)代社會發(fā)展的需要。但是,原先在實驗室進行的檢驗轉(zhuǎn)移到床邊后,是否仍然能夠提供高質(zhì)量、可信賴的檢驗結果就顯得至關重要。NCCLS針對這方面問題提供了科學并具實際意義的方法，心臟標志物即時檢測在進行POCT檢測時原則上遵循NCCL

28、S的建議和原則。以下為NCCLS主要概括兩個部分的內(nèi)容：1、建立床邊體外診斷檢驗的條件1 1建立完善的組織結構POCT的有效執(zhí)行應該有適合于具體情況的相應組織結構,并根據(jù)患者需要設在不同的場所,圍繞檢驗項目、檢驗程序、檢驗人員、檢驗質(zhì)量、檢驗記錄建立每個POCT的獨特組織結構。醫(yī)院內(nèi)的POCT應該爭取通過有關權威機構的檢查并認可,指派一名有資格的、能對POCT分析前、分析中、分析后負責的人(如患者準備、完成檢驗及報告結果),再經(jīng)過權威人士指派有相應資格的人員承擔其它責任,每個位置的人數(shù)由POCT的執(zhí)行機構決定,如果能力允許,一人可以承擔兩項以上的工作,具體分配及要求如下:·實驗室主任

29、:要求滿足CLIA的要求，并對POCT的全部操作及管理負責,包括檢驗人員的培訓及繼續(xù)教育,使他們能及時、準確、熟練的完成檢驗工作,記錄并報告檢驗結果,嚴格遵守操作規(guī)則。·臨床顧問:由內(nèi)科醫(yī)生或具有博士水平的科學家擔任,作為實驗室和委托人之間的聯(lián)系人負責報告并解釋檢驗結果。 ·技術顧問:負責對實驗室人員的專業(yè)技術及專業(yè)知識進行檢查。·普通主管人員(負責高度復雜的檢驗):負責日間管理、監(jiān)督POCT人員的工作完成及檢驗結果報告情況,檢驗期間此人應在現(xiàn)場或者提供便于及時聯(lián)系的方式,以便能夠依據(jù)POCT主任建立的的制度及程序解決技術問題。·檢驗人員:負責完成檢驗工

30、作,并接受適當?shù)呐嘤?按照檢驗制度及操作程序定期接受工作能力考核。如果是醫(yī)院以外的POCT部門,其質(zhì)量管理的監(jiān)督者及負責人應該由其保護人、綜合保健機構主任或?qū)嶒炨t(yī)學主任擔當。保護人或綜合保健機構應該任命POCT小組成員,由實驗醫(yī)學和/或臨床病理學代表以及完成POCT的其他非實驗室人員組成,組織結構形式可以參考醫(yī)院的POCT形式。1. 2人員的組成及其職責1 2.1檢驗人員傳統(tǒng)的檢驗工作都由專門的實驗室人員在實驗室完成,但由于生產(chǎn)商提供特別的儀器及試劑供POCT的開展,使未經(jīng)專業(yè)實驗室培訓的人員也能進行檢驗,并且可以在實驗室以外的很多場所完成,POCT的檢驗人員分為兩種:·由未經(jīng)專業(yè)實

31、驗室培訓的護士在醫(yī)院內(nèi)完成;·由未經(jīng)專業(yè)實驗室培訓的人員在醫(yī)院外完成。1.2.2醫(yī)院內(nèi)開展的POCT管理人員安排模式:·每個醫(yī)院及醫(yī)療中心首先應指派一人作為POCT部門主任,要求其具有博士水平學位,并在病理學和/或?qū)嶒炨t(yī)學方面經(jīng)過正規(guī)培訓,負責檢查所有執(zhí)行的要求是否與國家、地區(qū)的有關規(guī)則及制度相符合。·POCT部門主任擔任POCT委員會(由輔助檢驗場所的人員代表和服務人員組成)的負責人,有權管理直接與國家、政府和相關制度標準有關的問題。·在臨床實驗室的直接管理下,對于主要臨床實驗室以外的每個檢測項目,POCT主任應該指定一個部門主管,對檢驗人員行使管理權

32、。·部門主管對每個罕見的檢測項目必須經(jīng)過教育和培訓,使富有經(jīng)驗,負責確保操作和標準得到國家、地區(qū)和相關授權組織的支持。1.2.3床邊檢驗協(xié)調(diào)人(POCTC)如果實驗室檢驗由未經(jīng)專業(yè)實驗室培訓的人員完成,POCT部門主任可以任命一個POCT協(xié)調(diào)員,要求此人具有全面的實驗室技術,并有兩年以上綜合實驗室工作經(jīng)驗,協(xié)助POCT部門主任、各主管及檢驗人員的工作,具體要求及職責如下:·選擇能夠滿足臨床需要的檢驗方法,確?；颊呓Y果的一致性及POCT檢驗結果的標準化·確定檢驗方法及檢驗程序,建立實驗室工作制度,確定每項檢驗程序及系統(tǒng)的準確性和精密度·建立檢驗質(zhì)量控制程序

33、·定期舉辦培訓,保障檢驗人員具有較高的專業(yè)水平·建立每項檢驗分析的可接受水平,確保檢驗結果不失控·熟悉儀器性能,確保儀器出現(xiàn)故障時能及時解決·定期進行人員培訓,確保每個檢驗人員都按照實驗規(guī)程操作·培養(yǎng)全體檢驗人員的工作能力,確保他們能及時準確地發(fā)出報告POCT協(xié)調(diào)員可以通過觀察檢驗人員的工作情況、復查檢驗結果、盲樣檢測、儀器維護、檢查質(zhì)量控制、結果記錄以及解決問題技巧等各方面工作對檢驗人員進行考察,較小規(guī)模的POCT主任及協(xié)調(diào)人可以由一人擔任。1.3實驗方法與儀器的選擇選購儀器之前,首先要通過各種途徑收集相關信息。從儀器的性能、價格、培訓、維修

34、等各方面考慮。決定了儀器型號后,要檢查廠家的執(zhí)照及相關證明文件,與廠家簽訂購置協(xié)議,安排人員培訓,通常在中心實驗室人員的幫助下,參照NCCLS EP9文件2進行儀器評價。根據(jù)儀器特點來決定實驗方法,并盡量使用與儀器配套的試劑。檢驗過程中操作者要嚴格按照儀器說明書進行定標、質(zhì)量控制、檢驗操作,一旦遇到異常結果,要及時與醫(yī)生或者臨床顧問取得聯(lián)系,以便采取適當?shù)闹委煷胧?。此?儀器要定期與中心實驗室的儀器進行比較,以保證檢驗結果的準確可靠。1 4全面考慮費用開展POCT要全面考慮費用支出,包括直接費用和間接費用。·直接費用包括:儀器維護、儀器保養(yǎng)、試劑消耗、標準品、檢驗人員勞務費、標本從收

35、集、檢驗到報告結果過程中一系列消耗品的費用。·間接費用包括:實驗管理、實驗場地、物品庫存、檢驗額外設備(如冰箱、電源、天平等)、員工休假、培訓及繼續(xù)教育等費用。如果是醫(yī)院的POCT,費用方面還要考慮患者的周轉(zhuǎn)率、住院時間、患者舒適性、隨訪、輸血、稅費、治療用藥、醫(yī)護人員及檢驗人員的水平等,這都會影響到醫(yī)院實驗室的效益。醫(yī)院以外開展POCT的費用影響因素包括患者的方便舒適度、患者與醫(yī)生的溝通配合情況等,具體可參照NCCLSGP11-7文件2。1. 5人員安全性及廢物處理POCT的主任要充分考慮到檢驗標本具有傳染性,要給POCT人員提供安全的工作環(huán)境及安全操作培訓。按照OSHA(職業(yè)安全

36、及衛(wèi)生管理)要求,從事有感染性工作的人員應在工作前10天給予乙肝疫苗注射并堅持連續(xù)免疫。預防主要包括如下方面:由管理者提供工作服、口罩、手套、眼保護等;檢驗者應保管好刀片、采血針等鋒利物品,避免刺破皮膚;操作后正確洗手,每天用10%洗消凈擦拭操作臺;如果意外有試劑及標本濺出應及時消毒;實驗室內(nèi)禁止飲食、吸煙；按照污染物種類不同用不同顏色的垃圾袋分裝廢物,廢液按環(huán)保機構的規(guī)定處理;要安全用電,防火設備齊全?？剖抑袘搨溆泄ぷ魅藛T的花名冊及聯(lián)系方式,以備緊急情況使用。如果工作人員意外發(fā)生皮膚破損并接觸到污染品,POCT主任應對其采取有效的保密檢查、診斷并記錄在案。具體要求參見NCCLSM29-T2

37、文件4。2、床邊檢驗的操作程序2. 1患者準備檢驗前應通知患者影響檢驗的因素,如飲食、運動、藥物、時間等,并向患者說明特殊標本的采集及準備要求。2 2樣本的收集正確收集樣本,注意標本類型及收集時間并安排最佳檢驗時間,具體要求參見NCCLS H4-A3 M29-T2文件5。POCT提倡每個患者有唯一的ID#編碼,通過此編碼進入檢驗系統(tǒng),以確保標本從收集、檢驗到報告期間標本的完整性和唯一標識。23定標、質(zhì)量控制及檢驗程序擔任POCT的人員必須按照儀器說明進行定標、質(zhì)量控制及標本檢驗,定標次數(shù)與儀器型號及檢驗項目有關。定標物及質(zhì)控物都要正確存貯,嚴密注意有效期。每項檢驗都要建立程序手冊并嚴格遵守操作

38、規(guī)程,NCCLS GP2-A2文件7要求操作規(guī)程包括如下方面:操作原理、定標及確認定標、質(zhì)量控制程序、標本收集及處理、操作程序、結果報告范圍、醫(yī)學警戒值、線形范圍、參考文獻、試劑及相關物品的準備、失控時的糾正步驟、參考范圍、標本的貯存及保管條件、檢驗系統(tǒng)出現(xiàn)故障所采取的補救措施等。24儀器的維護和保養(yǎng)每個操作者必須嚴格按照儀器說明保養(yǎng)儀器,完成每日檢測后都要及時進行儀器的日保養(yǎng),還要定期進行周、月、年的保養(yǎng)并記錄,以保證儀器運行狀態(tài)良好。35檢驗結果的報告及保存檢驗人員對檢驗結果要嚴格保密,經(jīng)檢查合格的結果(質(zhì)控合格、按標準程序操作、結果與患者的病情病史相符)要快速、準確地報告給臨床申請醫(yī)生,

39、報告內(nèi)容包括不合格標本或特殊標本情況(如溶血、脂血、黃疸),當發(fā)現(xiàn)超過醫(yī)學警戒值的結果時要立即復查,確保檢驗無誤，并及時與申請檢驗的醫(yī)生聯(lián)系,以便及時采取搶救措施。POCT檢驗結果要求長期保存,檢驗人員可以將結果輸入到實驗室信息系統(tǒng)或醫(yī)院信息系統(tǒng),這樣可以形成患者檢驗結果曲線以便于查詢。如果不能利用計算機,應該作好記錄。檢驗記錄包括以下內(nèi)容:患者信息(姓名、病例號、年齡、性別、診斷等),標本信息(如收集時間、是否合格、標本類型、編號),檢驗項目及結果、檢驗者姓名、臨床申請人、服藥時間、治療時間、參考值及其它相關信息等。26解釋結果對于異常結果,檢驗人員要能根據(jù)具體情況做出正確解釋,主要從如下方

40、面考慮:分析前因素(申請時間、患者準備、標本留取及處理不當);分析中因素(儀器不穩(wěn)定、標本不合格、定標出問題、特殊檢測的參考值不合適);生物學變異(患者的性別、體重、體位、民族、自然狀況、飲食情況、藥物影響)。應該注意的是,檢驗結果不是不變的,也不是絕對的,醫(yī)生通常要將檢驗結果與其他檢查結果及臨床癥狀聯(lián)系起來解釋病情。27質(zhì)量控制及質(zhì)量評價POCT的操作者要堅持每天做室內(nèi)質(zhì)控并記錄結果,并盡可能使用計算機保存。對于失控的質(zhì)控結果要作詳細記錄,尤其在使用新試劑、更換檢驗人員、進行儀器維護后及出現(xiàn)質(zhì)量問題后應特別注意。此外還要通過定期參加室間質(zhì)量評價來檢查POCT的檢驗能力,以保證檢驗結果的準確性

41、、可靠性,室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評都要按照常規(guī)標本處理,所有的質(zhì)控資料都要文件化并至少保存兩年。 第二，針對心臟標志物的特殊性，心臟標志物POCT應遵循以下建議：1、關于心臟標志物的檢測周轉(zhuǎn)時間（turn-around time，TAT）：開展心臟標志物檢測應該提供每天24 h檢測心臟標志物（cTnI 或BNP等）的服務。由于心臟標志物的檢測周轉(zhuǎn)時間（turn-around time，TAT）對于臨床早期診斷和早期治療有時具有重要意義，因此應該充分認識縮短TAT的重要性。強烈建議，開展心臟生物標志物POCT檢測時，檢測的TAT應達到30 min。2、臨床應用中適用于即時檢測（POCT）的心臟標志物:

42、 適用于臨床的心臟標志物應具有較好的診斷、危險分層和預后估計的價值；快速診斷的結果對臨床診治患者有較好的指導價值；分析檢測方法應特異、敏感、快速、便捷，費用合理。 心臟標志物的正確應用有助于明確診斷，避免漏診、誤診；有助于盡早進行有效治療，減少并發(fā)癥，搶救患者生命；有助于避免其他更昂貴的檢查；從而可以減少醫(yī)療資源的浪費，節(jié)省相關費用。心臟標志物檢測結果的解釋應結合患者病理生理變化，使其成為觀察機體變化的重要手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機體的防御-修復機制之間的動態(tài)變化過程，標志物只是部分反映了這一變化。心臟標志物的應用并不能替代認真的臨床觀察、分析和判斷（分析判斷及其它輔助檢查）。3、心肌

43、標志物檢測的應用能夠及時準確地反映心肌受損已經(jīng)毋庸置疑，如何縮短檢測時間，并充分應用好心肌損傷標志物才是關鍵。對疑為急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）或其他原因引起的心肌損傷患者進行心肌損傷標志物的檢測時，即時檢測（POCT）應作為首選。在目前所有的心肌標志物中，cTn檢測的敏感性和特異性是最高的，CK-MB、CK和Myo等標志物特異性相對較差，但Myo具有高的陰性預測值，而CK-MB作為傳統(tǒng)的心肌標志物還有它的應用價值，特別是ACS的預后和介入治療等方面又有新的應用。因此，專家建議同時快速檢測cTn和CK-MB來確診ACS。值得注意的是，肌紅蛋白的心

44、臟特異性不高。腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病均可能引起肌紅蛋白異常增高。盡管肌紅蛋白診斷特異性不高，但由于靈敏度高，檢測陰性結果對于早期除外ACS診斷具有重要的價值。而心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）（包括cTn I和cTn T）是目前診斷心肌損傷或壞死特異性最強和靈敏性較高的生物標志物，在ACS的危險分層中也有重要的臨床意義。在心肌細胞膜完整狀態(tài)下，cTnI、cTnT不能透過細胞膜進入血循環(huán)，故健康人血內(nèi)不含或含極低量的cTnI和cTnT，當心肌缺血缺氧，發(fā)生變性壞死，細胞膜破損時，cTnI、cTnT彌散進入細胞間質(zhì)，較早地出現(xiàn)在外周血中。心肌肌鈣蛋白在發(fā)病后

45、出現(xiàn)較早（3-12小時），持續(xù)時間長（4-10天），而且對心肌損傷的敏感性和特異性都較高，是目前診斷AMI最好的確定標志物。1994-1995年cTnT、cTnI分別被美國FDA批準用于臨床AMI診斷。cTnT和cTnI均作為心肌損傷時釋放的結構蛋白，在臨床應用時各具特點。cTnT在心臟有四種亞型，且隨不同發(fā)育階段，其亞型數(shù)量也存在變化，各亞型間也有差異，從而導致cTnT測定的特異性低于cTnI，而且在腎衰竭、橫紋肌溶解病、肺炎、敗血癥等，血中cTnT也可增高，在檢測時會出現(xiàn)假陽性結果。與此相反，cTnI因在心肌中無其它亞型存在，是一種理想的心肌細胞特異性標志物，特異性好于cTnT，另外，cT

46、nI的分子量也小于cTnT，故cTnI在AMI發(fā)病時比cTnT更早釋放入血，從上述兩個方面看，cTnI更優(yōu)于cTnT。4、POCT檢測結果危險分層及治療監(jiān)測：在對疑似ACS患者進行早期危險分層和決定治療對策時，原則上應綜合癥狀、物理檢查、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟標志物檢測結果的基礎上進行。但是，心臟標志物，包括cTn、BNP、CRP都是非常理想的危險分層標志物，對于臨床的治療指導和監(jiān)測都起著非常重要的作用。如果有心臟標志物即時檢測（POCT）的結果，將大大有益于減少猝死和其他心臟事件的發(fā)生，降低治療的危險的危險，及時地挽救患者生命。5、檢測B-type natriuretic peptide（BNP，

47、B型鈉尿肽，B型利鈉肽）或氨基端B型利鈉肽原（N-terminal pronatriuretic peptide, NT-proBNP） 的應用建議：臨床研究和應用表明，BNP和NT-proBNP在心血管疾病的診斷、危險分層、篩選、預后評估及治療監(jiān)測等各個方面都有非常好的應用價值。尤其是對呼吸困難的患者，檢測BNP或NT-proBNP 有助于心源性和非心源性呼吸困難的鑒別診斷，BNP或NT-proBNP不高特別有助于排除左心收縮功能不全的診斷。但是，由于BNP和NT-proBNP在生物活性、半衰期、代謝清除、受年齡影響、診斷及篩選閾值、舒張功能不全應用價值等各個方面的不同，臨床應用的價值也不完

48、全相同。根據(jù)ACC ( American College of Cardiology ) BNP Consensus Panel 2004: A Clinical Approach for the Diagnostic,Prognostic, Screening, Treatment Monitoring, and Therapeutic Rolesof Natriuretic Peptides in Cardiovascular Diseases的“共同聲明（Consensus Statements）” 對BNP的臨床應用建議摘錄如下：共同聲明1：總論關于BNP檢測及細微分別的選擇1.1 實

49、驗室應該具備24小時運行BNP檢測的能力，中心實驗室/床旁測試均可；檢測周轉(zhuǎn)時間（TAT）應不超過60分鐘。TAT定義是從采血到通知內(nèi)科醫(yī)師或看護者檢測結果的時間；1.2 在鈉尿肽檢測時，分析結果應考慮到實驗室間及生物學的變異，包括性別、肥胖、腎功能等；1.3 檢測結果有賴于所使用的檢測類型。NT-proBNP的檢測結果與具有生物活性的BNP不可互換。共同聲明2： BNP水平有助于鑒別急診呼吸困難的患者的病因2.1 BNP在評估急性呼吸困難患者時具有診斷作用。因此，對急診新近發(fā)生的呼吸困難患者了解既往病史、體格檢查、心電圖檢查的同時進行的實驗室檢測應包括BNP?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)支持以下聲明：2.1.

50、1 由于BNP水平隨年齡升高，而且受性別、病理狀態(tài)和藥物治療影響，血漿BNP檢測在應用時不應脫離臨床情況；2.1.2 如果BNP <100 pg/mL，心力衰竭的可能性極小，其陰性預測值為90%；2.1.3 如果BNP>500 pg/mL，心力衰竭的可能性極大，其陽性預測值為90%；2.1.4 當BNP值介于100500 pg/mL之間時，應該考慮以下情況：因穩(wěn)定的潛在功能障礙引起B(yǎng)NP基線值升高；肺心病的右心力衰竭表現(xiàn)；急性肺動脈栓塞或腎衰竭；2.1.5 患者可能表現(xiàn)為心力衰竭而BNP水平正常，或者比預期值低，可能在以下情況下發(fā)生：突發(fā)性肺水腫癥狀發(fā)作的1-2小時內(nèi)；心力衰竭由于

51、左室返流所致（例如：因乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣關閉不全）；以及肥胖患者（體重指數(shù)BMI >30 kg/m2）。2.2 BNP所提供的補充信息可幫助客觀地確定心力衰竭嚴重性，所以非常有助于治療篩選決定是否入院、轉(zhuǎn)院或從急診出院。共同聲明3：共同病癥及影響B(tài)NP水平的特別說明3.1 慢性腎功能不全時BNP有變化（估計GFR低于60 mL/min），合適的臨界值標準約為200 pg/mL。但當BNP水平非常低或非常高時，對評估呼吸困難的患者是否由心力衰竭引起有幫助。NT-proBNP與GFR的相關性大于BNP，當估計的GFR在60mL/min 90mL/min時，NT-proBNP即可升高。3

52、.2 當eGFR低于60mL/min時，NT-proBNP可能顯著升高，這種情況下NT-proBNP用于評估心力衰竭的價值尚不確定。3.3 BNP基線水平可能對透析患者很重要，因為基線水平以上的改變表現(xiàn)了以上所述腎血流量的改變。因而，血液透析之前進行BNP檢測有助于確定腎血流量的總的情況。到目前為止，沒有明顯的證據(jù)表明在血液透析期間BNP水平有助于糾正血液透析患者應進行多少長時間透析。在腎功能不全時BNP有助于確定透析治療的強度。共同聲明4：肺部疾病伴發(fā)與不伴心臟疾病的患者應用BNP測試的價值4.1 約20%肺部疾病的患者BNP水平升高，提示同時存在心力衰竭，或呼吸困難的真正病因為心力衰竭而被

53、誤診為肺部疾病。4.2 肺栓塞患者中1/3 BNP水平升高，這些患者右室壓力高、死亡率也高。BNP水平升高對肺栓塞并無診斷意義，但有預后意義，特別是當cTn水平也升高時，預后較差。4.3 慢性肺動脈高壓中BNP水平的意義仍有待研究，肺部疾病所致的肺動脈高壓及右心室壓力和容量負荷過大可使BNP水平升高，通常在100pg/mL500pg/mL之間。共同聲明5：BNP與舒張功能障礙5.1 BNP可用于檢測舒張功能障礙患者評價。BNP水平增高同時存在舒張期充盈異常有助于增強診斷舒張功能不全的力度。5.2 BNP濃度超過年齡相應校正的界值，可鑒別舒張功能障礙的老年患者。共同聲明6： BNP與肥胖6.1

54、肥胖患者（ BMI > 30kg/m2 ）BNP水平的表達低，解釋這類患者的BNP水平時需注意。6.2 對肥胖的心力衰竭患者，連續(xù)測定BNP水平，仍然可能作為心力衰竭診斷的指標。共同聲明7：猝死、急性冠脈綜合征和冠心病中的BNP檢測7.1 BNP對預測心力衰竭病死率是一個非常獨立的預測指標。BNP隨時間改變與患病率和病死率相關聯(lián)。這給內(nèi)科醫(yī)師們提供了一個積極治療這些患者的機會。7.1.1 很多研究表明BNP水平可預測心源性猝死。因此，BNP水平可幫助我們進一步將患者分級，他們將受益于新近的治療，例如植入心臟除顫器。7.1.2 其它的生物標志物（肌鈣蛋白和C反應蛋白）可為BNP檢測提供關于患者結果的獨特的、附加的、獨立的信息。7.1.3 在BNP和心肌鈣蛋白聯(lián)合應用時，可提供更有效的工具用以確定與心力衰竭和ACS有關的臨床重要心臟事件的風險增加。這樣的信息可提高我們適當篩選心力衰竭高?；颊吆透侠淼罔b別不需要加強評估和治療的低危心力衰竭患者。7.1.4 在ACS患者中，較低程度的肌鈣蛋白水平升高極大的預示反復出現(xiàn)的心