急診醫(yī)學的發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢

1、急診醫(yī)學的發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢 急診醫(yī)療體系的發(fā)展現(xiàn)狀及展望 李中元 解放軍第 535 醫(yī)院門急診 摘 要:綜述了急診醫(yī)療服務體系發(fā)展、急診醫(yī)療體系概念、急救模 式、急救人員、急救網(wǎng)絡特點、加強急救人員培訓、建立和完善 救援系統(tǒng)、大急診及急診醫(yī)療服務體系的發(fā)展展望。 關鍵 詞:急診醫(yī)療服務體系，大急診。 急診醫(yī)學已被越來越多的 醫(yī)學界同行和專家們承認是一門新的獨立學科。 它的重要性也受 到社會上更為廣泛和充分的理解?，F(xiàn)在不少大、中城市的綜合醫(yī) 院和某些?？漆t(yī)院都設置了急診科或急診室， 并配備醫(yī)師、護士 等醫(yī)務人員。急診醫(yī)學作為一門新興的臨床醫(yī)學專業(yè) ，在國外發(fā) 達國家有 30 年左右的歷史（始于 1

2、975 年）,在國內(nèi)僅有 10 余 年歷史（始于 1987 年）1 。醫(yī)學科學技術的進步和社會需要 的增加，極大地促進了急診醫(yī)學的發(fā)展 ，該專業(yè)是目前醫(yī)學領域 發(fā)展最為迅速的臨床學科之一 。而急診醫(yī)學的水平在一定程度 上綜合反映了一所醫(yī)院甚至一個國家臨床醫(yī)學的總體水平 ?，F(xiàn) 就急診醫(yī)學的發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢進行綜述 ，與同道共同提高。 1 急診醫(yī)學的概念 急診醫(yī)學的定義急診醫(yī)學是以現(xiàn)代醫(yī)學 科學的發(fā)展為基礎，以臨床醫(yī)學的救治措施為手段 ，在機體整體 的角度上，研究和從事急癥的及時、快速、有效救治及其科學管 理體系的綜合性臨床學科。 急診醫(yī)學的構成和研究范圍 急診醫(yī)學的構成包括院前急救、 院內(nèi)急救、危

3、重病加強醫(yī)療以及 急診醫(yī)療體系管理學等。急診醫(yī)學的診治手段幾乎囊括了臨床各 科急癥的診斷、鑒別診斷和緊急處置的所有內(nèi)容 ，但與臨床各專 科不同的是，急診醫(yī)學不再滿足于局部的處理 ，而是立足于病人 全身情況的處理，以挽救生命和最大限度地減少各種致命性并發(fā) 癥為目標，實施及時、快速、有效的診治。2.我國急救醫(yī)療服務 體系的現(xiàn)狀 2. 1 起源與發(fā)展 我國急救醫(yī)療服務體系的 起源是抗日戰(zhàn)爭和解放戰(zhàn)爭時對傷員的戰(zhàn)地初級救護和快速轉(zhuǎn) 運。20世紀 50 年代,我國部分大、 中城市成立了院前急救的專 業(yè)機構，即“救護站”。其功能只是簡單的初級救護和單純轉(zhuǎn)運 病人。20 世紀 80 年代后,我國的急救醫(yī)療服

4、務進入了快速發(fā)展 階段,1980 年 10 月頒發(fā)了關于加強城市急救工作的意見 。 1995 年 4 月衛(wèi)生部發(fā)布了災難事故醫(yī)療救援工作管理辦 法；2002年 9 月頒布了醫(yī)療事故處理條例，這些條例的制 定,有力促進了我國急救醫(yī)療服務體系的發(fā)展 。2. 2 急救模 式 我國目前各地的急救模式不同，但具有代表性的有 5 種模式 2:北京模式:北京市建立急救中心包括本身是醫(yī)療中心 ，下設 急救站，派 120 救護車將病人送到醫(yī)院或接回急救中心 ；上海模 式:院前急救醫(yī)療服務統(tǒng)一指 揮,根據(jù)所在地區(qū)醫(yī)院的急救 半徑，派救護車送往較近的醫(yī)院進行搶救 ；重慶模式:急救中心與 醫(yī)院合二為一，直接承擔院前急

5、救任務；與消防隊結(jié)合的模式；廣 州模式:急救指揮中心根據(jù)醫(yī)院所在位置直接派救護車進行現(xiàn)場 急救。2. 3 急救人員 目前,我國從事院前急救的人員主要是 急診醫(yī)師、助理醫(yī)師、護士、駕駛員、擔架員這 5 類人員的不 同組合。救護車內(nèi)一般配備 1 名醫(yī)生、1 名護士和 1 名駕駛員， 或只配醫(yī)生和駕駛員各 1 名。 2. 4 急救工具 我國目前 所使用的急救工具主要是救護車，較大城市的救護車有監(jiān)護型、 普通型和運輸型 3 類。其中，監(jiān)護型急救設備齊全，急救藥品種 類繁多，但不及國外標準的流動，主要用于危重病人的現(xiàn)場急救 和醫(yī)療監(jiān)護；普通型急救設備較簡陋，急救藥品較少，主要用于一 般病人的初級處理和安

6、全轉(zhuǎn)運；運輸型主要用于傷病情已完全穩(wěn) 定或已康復者的轉(zhuǎn)院、出院或到院復查、體檢等。 2. 5 急 救網(wǎng)絡建設 經(jīng)過 20 多年的發(fā)展，目前全國各大、中城市都建 立了急救醫(yī)療中心，小城市和縣鎮(zhèn)已基本建立了急救醫(yī)療站 ，全 國縣以上的綜合醫(yī)院和部分?？漆t(yī)院都設置了急診科 ，并建立 了、重癥監(jiān)護病房,形成了中心一站一（所）一科（室）相結(jié)合 的急救醫(yī)療網(wǎng)絡。上述大部分醫(yī)院開通了“ 120”急救專線電話， 救護車配備了（全球定位系統(tǒng)）。隨著城市規(guī)模的不斷擴大，居民 對急救服務多層次、 個性化的需求日益增多，要求更合理的 利用城市醫(yī)療資源，完善急救網(wǎng)絡，提高效率，以適應發(fā)展需求， 專家認為走社區(qū)化道路是必

7、然趨勢 ，即將現(xiàn)有的“ 120”急救網(wǎng) 絡同社區(qū)醫(yī)療服務體系相結(jié)合，建立“社區(qū)急救站”發(fā)展社區(qū)急 救醫(yī)學，社區(qū)化設想在北京、 南京的嘗試和探索證明了其確有可 行性 3 。相對于城市急救，廣大農(nóng)村的醫(yī)療急救一直是薄弱環(huán) 節(jié)。于地理條件復雜、通訊落后、經(jīng)濟困難等原因 ，我國的農(nóng)村 急救現(xiàn)狀很不容樂觀,值得廣大醫(yī)務工作者潛心解決。 急 診專業(yè)學科建設 善目前全國各省市“三甲”醫(yī)院都已按要求建 立了急診科，并且不少醫(yī)院的急診科醫(yī)護人員是專職的 ，從而，明 顯提高了急診/急救成功率。但是,有的“三甲”醫(yī)院的急診科僅 有科主任和護士而沒有專職醫(yī)生，相當多的“三甲”醫(yī)院急診科 編制不足，必須其他臨床學科派人

8、支援，因此急病不能得到急治 或救治不當并非少見。 院內(nèi)或院外急診醫(yī)學作為一個新出現(xiàn)的 獨立的臨床醫(yī)學專業(yè)，已被越來越多的臨床醫(yī)學工作者所接受。 但是我們的急診醫(yī)學教育，專業(yè)考核和職稱評定卻缺乏相應配套 的制度,因此專業(yè)隊伍并不鞏固,人員流失的現(xiàn)象仍較普遍。 急 診科的工作模式在多數(shù)醫(yī)院是實行內(nèi)外分科 ，或僅有內(nèi)或外科醫(yī) 生,甚至在多數(shù)二級醫(yī)院急診科形同虛設 ，急癥或外傷患者僅在 急診科被分檢,而后直接被送入相應科室救治 ，以致頻繁請會 診而延誤救治時機，急癥死亡率并未因建立了急診科而下降。 急診教育急診醫(yī)學是獨立的臨床醫(yī)學專業(yè)，它以“搶救生命、緩 解癥狀、穩(wěn)定病情、安全轉(zhuǎn)診”為己任 ,無論院前

9、還是院內(nèi)急診 醫(yī)療都是圍繞這四句話進行工作的，只是二者在救治的深入程度 上有所不同。因此,急診醫(yī)療實踐有強烈的時間依賴性；快捷、方 便、安全是它的基本工作特點。但迄今我們的多數(shù)急診 /急救人 員僅接受過普通醫(yī)學教育，他們的急診/急救知識來自普通內(nèi)科 或外科，沒有接受過急診醫(yī)學專業(yè)教育。所以關于急癥診斷和治 療的理論和知識不可能深入，搶救技術不能規(guī)范化、標準化,更難 以接近前沿，故而在日常急診/急救醫(yī)療中難以滿足快捷、方便、 安全的基本要求。各地從事院前急救的醫(yī)務人員主要來自 3 個 方面:醫(yī)院或其他部門調(diào)入、醫(yī)學院校分配、臨時聘用或借用4 包括醫(yī)士、醫(yī)師和主治醫(yī)師等，但隨車救護者以急救醫(yī)士為主

10、。 于我國院前急救起步較晚，大多數(shù)從事醫(yī)療、管理、通訊、車輛 等院前急救的人員尚未接受過全面、系統(tǒng)、正規(guī)的院前急救教育 和培訓。 急救需求 有效普及自救、互救知識只有根據(jù)需 求有 的放矢才能達到事半功倍的效果。普及自救互救知識應因 病種而異，有調(diào)查表明應以心臟病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾 病、 外傷和中毒的救治作為培訓重點,結(jié)合各病種多發(fā)時間、 地點等特點有針對性的開展，不同的人群對急救知 識的需求有不同,如中青年人對四大技術等外傷急救感興趣 ,老 年人對心腦血管急救較感興趣，因此這就提示在急救知識普及過 程中要因人制宜5 。近年來，隨著公民急救意識的增強，對自 救互救知識求知欲的提高，各地區(qū)對此

11、也引起了高度的重視 ，采 取了多種形式的宣教講座 培訓等都受到廣大群眾的歡迎 ，也取 得了一定的成效，但還需全社會長期的共同努力。 3.我國 急救醫(yī)療服務體系的展望 3. 1 完善急診醫(yī)療服務體系, 加強院前現(xiàn)場急救院前急救是急診醫(yī)學的重要組成部分，包括 早期復蘇、生命支持和轉(zhuǎn)運。國外已規(guī)范搶救技術程序 ，如心臟 急救指南、創(chuàng)傷急救指南等各種技術標準,急救直升機和急救車 的裝備標準等。國內(nèi)于經(jīng)濟原因造成的人力、物力不足 ，以及認 識上的差異等原因，目前存在著急診醫(yī)療隊伍水平差異較大、缺 乏急診醫(yī)學職稱晉升的系列、工作環(huán)境存在較大的壓力、醫(yī)療設 備配備不完善等問題，從而影響了急診醫(yī)學的發(fā)展。繼續(xù)

12、充實和 完善急診醫(yī)療服務體系,是我國急診醫(yī)學發(fā)展的重要方向。 急救人員應接受嚴格的院前急救專業(yè)培訓，包括基礎生命維護以 及常見急癥的應急處理，心電監(jiān)護、呼吸機、氣插管、心臟電擊 除顫等設備的使用。各醫(yī)院應對急診科施行政 策上的傾斜， 配備性能良好的救護車及靈敏的通訊網(wǎng)絡 ，建立具有現(xiàn)代化救治 水平、專業(yè)配套的急救中心，實施院前、院內(nèi)一體化的救治模式， 促進急診醫(yī)學的發(fā)展。 加強特定人群急救知識的普及，消 防武警、公安巡警、司機，老師、在校學生等 ，他們在院前急救 中發(fā)揮著“第一目擊者”作用。目前，“第一目擊者”在院前急 救中的作用尚未得到很好的發(fā)揮，問題主要在于缺少救護常識、 救護器材、藥品和

13、現(xiàn)場急救意識。這部分人群既有較強的接受能 力，又有較強的動手能力，進行急救知識技能的培訓可收到事半 功倍的效果。 3. 2 建立和完善救援系統(tǒng) 我國目前大多 采用以急救中心為院前急救基礎，依托衛(wèi)生行政機構，以“ 110” 警察來彌補搶救中困難的模式，其弊端在于難以適應院前急救的 多樣化。因此，一方面，鑒于我國“ 120”、“ 110”、“119”、 “ 122”多套呼救體系并存的現(xiàn)象不利于社會急救事業(yè)的發(fā)展 ， 個體系之間于分工不明易延誤急救 ，使急救程序復雜化，有學者 認為各體系的高度統(tǒng)一和合作是未來急救事業(yè)發(fā)展的新趨勢 ；另 一方面,當重大災害事故突發(fā)時現(xiàn)場出現(xiàn)大批傷員 ,就其救護內(nèi) 容已

14、大大超越了醫(yī)療范疇，只有在公安、消防、衛(wèi)生等部門的通 力合作下,進一步協(xié)調(diào)抗災力量,使救援業(yè)務相互滲透,加強醫(yī)療 救護,快速轉(zhuǎn)運傷員以及良好的組織指揮，才能達到及時、高效、 優(yōu)質(zhì)的現(xiàn)場急救6,這同時也 說明了對這一特殊人群進行 急救知識培訓的必要性。目前，歐美等發(fā)達國家的城市大多擁有 “緊急醫(yī)療救援服務體系”，其緊急救護電話與警察、 消防同為 一個號碼，實行聯(lián)網(wǎng)互動、資源共享。而我國目前大多城市沒有 或無完善的城市救援體系。院外急救網(wǎng)絡缺乏合理布局 ，搶救方 式單一,在救援時間與質(zhì)量上與國際相去甚遠。 因此,我國也可以 借鑒國外的經(jīng)驗，將消防、警察和醫(yī)療急救人員進行整合 ，把 “ 110”、“

15、119”、“ 120”、“ 122”等緊急呼救電話綜合為一 個號碼，并建立與國際接軌的 機構。根據(jù)地域設立若干個 點, 形成網(wǎng)絡，以縮短救援半徑和救援時間。實現(xiàn)城市救援網(wǎng)絡的一 體化、標準化、規(guī)范化，盡快與國際接軌7。 建立急 診，提高生命維護質(zhì)量 急診病人中危重癥占相當比例 ，病情復 雜者可有多個器官同時受累，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，所以建 立急診尤為重要8。隨著社會的發(fā)展，各類急危重病人、嚴重 創(chuàng)傷病人越來越多，開展急救應實行首診負責制，樹立搶救生命 的整體觀，爭取寶貴的搶救時間，可減少死亡、防治并發(fā)癥、縮短 住院時間、減輕社會及患者的經(jīng)濟負擔。 同時可有效減少科室間 互相推諉的扯皮現(xiàn)象和

16、醫(yī)療糾紛，有利于急診醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定和 發(fā)展,提高急診外科專業(yè)水平，全面地、整體地救治各種病人。 的 建立,保證急診科醫(yī)師對危重病人有一個持續(xù)觀察治療的過程 ， 能提高危重癥的搶救成功率，有利于專業(yè)技術水平的 提高, 同時能為急診科醫(yī)師開展科研及論文寫作提供素材。 建立急診， 必將大大提高維護生命質(zhì)量，挽救更多病人的生命。 實現(xiàn) 大急診,加速急診現(xiàn)代化進程 大急診指院內(nèi)急診不分科，院前 和醫(yī)院急診一體化，共同合作所構成的緊急醫(yī)療救援體系。院前 急診包括傷病發(fā)生現(xiàn)場的救治和向醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)送救治病人。 醫(yī) 院急診科主要從事對院外急救單位送來或直接來院的急性傷病 員的救治，同時肩負隨時應征參加院外緊急

17、現(xiàn)場救治的使命。因 此要求急診科的醫(yī)生具有搶救技術和鑒別分診能力 ，從而無論在 院外或院內(nèi)總能給予急癥或創(chuàng)傷患者以一切必須、 快捷、有效的 救治。只有這樣的急診醫(yī)療活動才能滿足現(xiàn)代社會的需要。 醫(yī)院 急診科所接納的急性傷病患者是無明顯科別特征的 ，因癥狀突然 出現(xiàn)而就診的患者，他們不可能選擇醫(yī)生，這就要求急診科醫(yī)生 具有獨特的知識結(jié)構和能力，即大急診能力，而不是單純內(nèi)科或 外科醫(yī)生的知識和能力。 現(xiàn)代社會發(fā)展至今，人類生活發(fā)生 了極大改變，同時也出現(xiàn)了新的問題。如我國表現(xiàn)為老年病人增 加,過去的少見病已不少見，新病種出現(xiàn)，工業(yè)和交通傷害及旅游 者突發(fā)疾病增加，突發(fā)的恐怖事件中人群傷害及意外事故

18、傷害明 顯增多等，這些原因所致傷病的共同特點是具有突發(fā)性、 群體性、 嚴重性和病情復雜的特點。這要求醫(yī)院急診醫(yī)生既可完成院 內(nèi)日常急診工作又能應征參加院外急救。顯然能承擔這樣醫(yī)療任 務的醫(yī)生必須是了解各系統(tǒng)疾病，熟悉各系統(tǒng)急癥，掌握急危重 癥救治的醫(yī)生，只有他們才能迅速識別急癥，評估病情并且立即 投入搶救。他們的業(yè)務素養(yǎng)應包括兩個部分 :鑒別診斷能力和搶 救技術。從而他們的知識、理論和技術范疇不是以器官系統(tǒng)來界 定的,完全不同于一般臨床科室如內(nèi)、 外科醫(yī)生，更有別于其次級 專業(yè)學科,如心內(nèi)科、消化內(nèi)科、胸外科、脊柱外科等?？漆t(yī)生。 急診專業(yè)醫(yī)生不按傳統(tǒng)分科或系統(tǒng)臟器分科工作 ,而是以“救、 緩、穩(wěn)、轉(zhuǎn)”為己任，首先迅速搶救，而后及時將救治后病情平穩(wěn) 的患者安全轉(zhuǎn)交給臨床其它學科或二級學科的?？漆t(yī)生 ，實施進 一步?？苹委?。 我國人口眾多，各地經(jīng)濟發(fā)展差異較大， 衛(wèi)生資源的配置利用不平衡，各