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2、一個公開討論和持續(xù)提升安全文化的框架, 本導則所描述的原則和相關特征都以核電廠事件為基礎。本導則僅陳述基本原則,而不是制定一個具體的大綱或實施辦法。如果很好地采用 這些原則和特征,將會影響核電廠的價值觀、假設、經驗、行為、觀念和規(guī)范。它們描 述了在一個核電廠中可能起作用的因素和如何開展工作。原則用黑體顯示。特征用于澄 清原則的本意。本導則鼓勵核電廠經理將日常規(guī)定和做法同這些原則進行深入的比較,利用它們之 間的差異作為改進的依據。所有人員,包括非核電廠員工均應納入安全文化提升的管理范圍。安全文化意識和 對核安全的重要性以及對企業(yè)價值觀的認識均應反映在所有員工的行為中。本導則是對先前發(fā)布文件的補充

3、,應與先前文件結合使用。本文件包含的概念與 WANO的其它相關文件保持一致,如“有效運行決策的原則” (WANO-GL-2002-0)1、“卓越 人員績效原則” ( WANO-GL-2002-02)、“有 效的自我評估和 糾正 行動計劃的原則” (WANO-GL-2002-0)7。本導則由 WANO成員制定,并廣泛采納了全世界核行業(yè)的信息。背景多年來,許多有深遠影響的事件一直推動著核電行業(yè)的安全文化建設。 1979 年發(fā)生 的三里島事故第一次震驚了核電界, 其后在 1986 年發(fā)生的切爾諾貝利事故, 使人們更進 一步加深了對核能風險的認識。全球核電行業(yè)和監(jiān)管機構對這兩起事件進行了全面而且 徹底

4、的檢討,核電標準、硬件、應急程序、工藝、培訓(包括模擬機) 、應急準備、設計 和配置控制、試驗、人員績效以及對安全的態(tài)度都得到了改進。但是近期發(fā)生的事件仍 然凸顯了核安全文化的薄弱, 例如 2002 年發(fā)現美國 Davis-Besse 核電廠反應堆壓力容器 頂蓋降級和 2003 年匈牙利 Paks核電廠燃料在外部清洗容器中嚴重受損的事件。這些事 件的根本原因均可追溯到核電廠所共有的組織文化,包括愿景、假設和信念。文化是一個群體所學的總和。文化是一個針對群體提出的概念,而特性和個性是相 對于個體而言的。組織文化是組織在吸取經驗教訓和處理問題時發(fā)展起來的一種基本共 識。這些基本共識被傳授給組織的新

5、成員作為認識、思考、行動和感知的正確方式。除 了健康的組織文化外,由于核技術的特殊性和其獨特的技術風險,每個核電廠都需要一 個強有力的核安全文化。安全文化:一個組織的價值觀和行為,它以領導為楷模,并內化為員工的行為,致力于第一章 安全文化的內涵隱含在安全文化中的要點是:核電廠的設計、建造、運行的目標是以一種安全、可 靠、高效的方式發(fā)電;安全文化的概念適用于核電行業(yè)內從董事會成員到每個員工; 盡管安全文化的原則被用于輻射安全、工業(yè)安全、環(huán)境安全,但重點是應用于核安 全;核安全是核電廠優(yōu)先采用的第一價值觀并需要始終堅持。核電廠的安全文化可影響核電廠的方方面面。盡管安全文化是一個無形的概念,但 通過

6、觀察核電廠安全文化的特征, 可以確定核電廠將朝安全文化優(yōu)或劣的方向發(fā)展。核安全文化的一個重要特征是:工作環(huán)境和氛圍充滿安全意識,員工可以自由地提 出關注的問題而毋須害怕懲罰。設計、建造和運行核電廠是為了發(fā)電,安全、生產和成本控制是核電廠營運的必要目標。這些業(yè)績有相當的互補性,大多數核電廠當前達到了很高的安全水平、良好的生產業(yè)績和較低的成本,從長遠考慮做出的決策將進一步提高這些業(yè)績,促使每 一個核電廠和每一個相關人員將安全放在第一位。核安全是一個集體的責任,組織中所有人都有確保安全第一的責任第二章 卓越核安全文化的八大原則核安全人人有責確界定并清晰理解核安全的責任與授權。 報告關系、崗位授權、人

7、員配備和財務資源支持核安全責任。 公司政策強調核安全的重要性高于一切。其要素:規(guī)定從董事會到單個員工的核安全授權和責任的路徑,每個崗位都以書面形 式規(guī)定其任務、職責和授權并為在崗人員所理解。支持部門,如人力資源、勞工關系以及商務和財務計劃等部門,也明白他們 對核安全所起的作用。員工及其專業(yè)能力、價值觀和經驗被視為核電運營單位最寶貴的資產。人員 配備水平與維持安全性和可靠性的相關要求一致。董事會成員和公司領導定期采取步驟加強核安全,包括走訪現場,以便直接 評估管理成效。從總經理開始的一線部門是信息的主要來源,而且是唯一的指揮人員。其他各部門, 如監(jiān)督機構、 審查委員會和外來顧問, 他們只是提供對

8、有效的自 評估重要的管理信息,不可淡化或削弱一線部門的權力和責任。所有員工認識到遵守核安全標準的重要性。對未能達到標準的,各級部門要執(zhí)行健全的責任制電力公司、運營公司和業(yè)主之間的關系不得模糊或削弱核安全責任的界限。獎懲制度要與健全的核安全政策相結合,強化期望的行為和結果領導體現安全承諾企業(yè)高層領導和高級管理者是核安全的主要倡導者并在言行上作出他們的承諾。 核安全信息經常不斷地溝通,有時作為一個單獨的主題。整個企業(yè)的領導對核安全以身作則。其要素:經理和主管通過在現場關注問題、指導、監(jiān)督和強化標準等來體現他們的領導作用,及時糾正對電站期望值的偏離。管理部門在理解和分析問題時考慮員工的觀點。管理人員

9、和主管人員對安全重要的試驗和活動提供適當的監(jiān)督。經理和主管人員親自參與高質量的培訓,始終如一地強化對員工的行為期望。領導人認識到,如果溝通不當,生產目標可能會對核安全重要性發(fā)出含混的 信息。他們要敏銳地察覺和避免這樣的誤解。把重要運行決策的依據、預期的后果、潛在的問題、應急預案以及中止的準 則及時傳達給員工。鼓勵企業(yè)內持不同意見的代表人物在安全行為方面作出典范并影響同行去滿 足高標準。選擇和評價經理和主管,要考察他們對強有力的核安全文化貢獻的能力。企業(yè)內部充滿信任有提出和在企業(yè)內建立高度的信任,可通過及時準確的溝通來培養(yǎng)這種信任處理問題的自由的信息流程。對員工提出問題所采取的措施要告訴員工。其

10、要素:尊重員工的人格和尊嚴。員工可以提出核安全方面的問題, 不必害怕懲罰。相信所提的問題會得到處理。期望和鼓勵員工提出新思路來幫助解決問題。歡迎和尊重不同的意見, 必要時,用公平和客觀的方法來解決矛盾和未解決的 不同專業(yè)人員的意見。主管善于以坦誠的方式應對雇員的問題。他們是一個管理團隊的重要組成部分,這對于將安全文化轉化為實際行動也是至關重要的。預見和處理即將發(fā)生的變化 ( 例如因出售或收購、合同談判和經濟重構等引起 的變化 )的影響,這樣才能維持企業(yè)內的信任。高級管理層激勵方案傾向于反映電廠長期的性能和安全。完整的、準確的和及時的信息提供給監(jiān)督、審查和監(jiān)管機構。作為建立信任和加強健康的安全文

11、化的一種方式, 管理人員定期與員工溝通重要決策和決策的依據,并定期了解員工的理解程度。決策體現安全第一全體員工在做出支持核電廠安全、可靠運行的決策時是系統(tǒng)和嚴格的。 當面臨突發(fā) 或不確定的工況時,操縱員有權使電廠處于安全狀態(tài)并了解對安全的預期。高層領導人 支持和強化保守決策。其要素: 企業(yè)保持一支有豐富學識和經驗的員工隊伍, 以支持范圍廣泛的運行和技術方 面的決策。必要時聘用外部專家。經理,主管及員工清楚地理解和尊重各方在決策中的作用。電廠員工采取嚴格的步驟來解決問題。不完全理解時采取保守的行動。隨著情況的發(fā)展, 考慮到正在進行的評估和反饋, 重要的安全決策保持單點責 任制。評估安全問題時,

12、鼓勵公開對話和討論。 激烈的辯論與健康的意見沖突被認為 是專業(yè)技術和經驗多樣化的自然反映。決策實踐反映了區(qū)別“允許的選擇”和“慎重的選擇”之間的能力。當新事實引發(fā)對先前運行決策的疑問時, 重新評價先前的運行決策和相關的基 本假設以提高今后決策的質量。認識核技術的特殊性和獨特性所有的決策和行動都要考慮核技術的特殊性和獨特性。 反應性控制,持續(xù)堆芯冷卻,裂變產物屏障的完整性是核電站工作環(huán)境的重要的和突出的要素。其要素:小心謹慎地進行可能引起堆芯反應性變化的活動。用于維持關鍵安全功能 (如堆芯冷卻 )的設施被認為是特別重要的。嚴守設計和運行的安全裕度,只有慎重考慮后方可改變。特別關注維持裂變產物的屏

13、障和縱深防御。按設計要求精心維護設備。電廠的日?;顒雍碗姀S變更過程要考慮概率風險分析的結論。電廠活動受全面的高質量的過程和程序控制。員工精通適合于工作崗位的反應堆和核電廠的基礎知識,為可靠的決策和行為打下堅實的基礎。行為打下堅實的基礎。培養(yǎng)質疑的態(tài)度個人通過對愿景表示懷疑、研究異常狀態(tài),并思考計劃的行動的潛在不利后果來表 現質疑的態(tài)度。 反映企業(yè)的共同愿景、價值觀和信念的缺陷的一系列決策和行動往往導 致事故,對這一點的理解可塑造質疑的態(tài)度。所有員工要警惕可能對電廠安全產生不希 望后果的狀態(tài)或行為。其要素:雖然個人希望每天活動有圓滿的結果, 但他們要認識到犯錯誤的可能性和最壞情況。制定應急預案來

14、應對這種可能性。辨別異常事件,并徹底調查,及時緩解,并定期進行分析總結。在面對不確定性事件時,員工停止繼續(xù)操作。員工識別可能降低運行或設計裕度的狀態(tài)或行為,及時識別和解決這樣的情況。員工要認識到復雜的工藝可能以不可預見的方式失效。 他們要意識到可能存在 潛在的問題,并作出考慮這種可能性的保守決策。通過思維多元化和求知欲來避免群體思維,鼓勵和考慮反對的意見。倡導企業(yè)的學習精神高度重視運行經驗,提高從經驗中學習的能力通過培訓、自評估、糾正行動和樹立標桿來激勵學習和提高績效其要素:企業(yè)要避免自滿, 培養(yǎng)不斷學習的氛圍。 鼓勵那種認為 “它可能在這里發(fā)生” 的態(tài)度。培訓可加強管理標準和期望。 除了傳授知識和技能, 教員還要善于灌輸核安全 的價值觀和理念。要讓每個人都清楚從行業(yè)和電站的重大事件中得到的基本經驗教訓, 并且承諾 不再重犯這些錯誤。效地應用根本原因分析中的專業(yè)技術去發(fā)現并糾正產生事故的根本問題。 建立程序來確定和解決潛在的企業(yè)的弱點, 如果不加以糾正, 將會使相對小的 事件惡化。員工確信 對涉及核安全隱患的問題優(yōu)先考慮并及時地跟蹤和解決。核安全經受持續(xù)檢驗應用監(jiān)督達成強化安全和改善績效

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