安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案(2010版)

1、安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2010版）安 徽 省 衛(wèi) 生 廳安 徽 省 財(cái) 政 廳 文件安 徽 省 民 政 廳皖衛(wèi)農(nóng)【2009】94號(hào)關(guān)于印發(fā)安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2010版）的通知各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財(cái)政局、民政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：根據(jù)省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見（皖發(fā)200917號(hào)）和衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)200968號(hào)）的精神，按照省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財(cái)政廳、省農(nóng)業(yè)委員會(huì)關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見（皖衛(wèi)農(nóng)200983號(hào)）的

2、要求，在安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（試行）（皖衛(wèi)農(nóng)200789號(hào)）的基礎(chǔ)上，結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和我省2008-2009年新農(nóng)合制度運(yùn)行的實(shí)際情況，省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省民政廳制定了安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2010版），現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照?qǐng)?zhí)行。 附：安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2010版） 抄報(bào)：衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部；省政府；省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組抄送：各市、縣（市、區(qū)）政府，省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位 安徽省衛(wèi)生廳 安徽省財(cái)政廳 安徽省民政廳 二九年十月十六日 安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（2010版） 一、指導(dǎo)思想以中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

3、的意見和國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（20092011年）以及中共安徽省委、省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見為指導(dǎo)，結(jié)合貫徹衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見以及我省的實(shí)施意見的要求，在提高籌資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高大病住院補(bǔ)償水平，提高門診補(bǔ)償比例并擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），讓參合病人廣泛得到更多的實(shí)惠。二、基本原則（一）引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院；對(duì)必須

4、到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其補(bǔ)償比例。（二）新農(nóng)合補(bǔ)償與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合，對(duì)重大疾病提高保障待遇，對(duì)符合醫(yī)療救助條件的再給予重點(diǎn)救助，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。 三、基金用途新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)及購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。新農(nóng)合基金由兩大部分構(gòu)成：統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金。（一）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診

5、醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中，住院統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的80%，門診統(tǒng)籌基金占統(tǒng)籌基金的20%。2010年起，全省全面停止設(shè)立“家庭賬戶”，不主張使用新農(nóng)合基金開展健康體檢。（二）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在各縣（市、區(qū)）（含市區(qū)統(tǒng)籌的市，以下統(tǒng)稱為“縣”）當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級(jí)財(cái)政統(tǒng)一管理，用于防范各地新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。四、住院補(bǔ)償（一）起付線和補(bǔ)償比例。在取得省內(nèi)衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的新農(nóng)合定點(diǎn)資格并與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院的可報(bào)費(fèi)用的起付線及分段補(bǔ)償比

6、例見下表：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或一級(jí)醫(yī)院）縣級(jí)醫(yī)院（或二級(jí)醫(yī)院）縣外醫(yī)院（原則上指三級(jí)醫(yī)院）最低起付線 100元 300元500元起付線以上至300元35%至700元35%至1000元35%300元以上70%700元以上65%1千至1萬55%1萬元以上65%注：“國(guó)家基本藥物”費(fèi)用的補(bǔ)償比例比新農(nóng)合藥品目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用的補(bǔ)償比例再提高8個(gè)百分點(diǎn)。上表說明：1、多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶、低保對(duì)象不設(shè)起付線。2、2009年度參合農(nóng)民住院率超過8%的縣，可適度提高縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線。2009年參合病人到縣外住院的人次占參合農(nóng)民住院總?cè)舜?5%以上的

7、縣，可適度提高縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線或下調(diào)補(bǔ)償比例。2009年底全部可用基金（含歷年滾存基金）已沒有結(jié)余甚至已超支的縣，可適度下調(diào)補(bǔ)償比例或提高起付線。3、參合患者在縣外（省內(nèi)）非協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，上表中的補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)；在省內(nèi)非定點(diǎn)或被暫停、停止、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償。4、參合患者住院實(shí)際補(bǔ)償金額計(jì)算方法：第一步計(jì)算住院總費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用（即剔除不符合補(bǔ)償范圍的費(fèi)用），減去起付線后，實(shí)行分段累計(jì)補(bǔ)償，即按上表的費(fèi)用分段乘以對(duì)應(yīng)段的補(bǔ)償比例，將各段補(bǔ)償金額累加。第二步將住院總費(fèi)用中的“國(guó)家基本藥物”費(fèi)用×8%。第一步和第二步相加構(gòu)成患

8、者當(dāng)次住院補(bǔ)償金額。與其當(dāng)次住院總費(fèi)用相比，如達(dá)不到30%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。5、省內(nèi)鄰縣的相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民互往對(duì)方的衛(wèi)生院住院，各縣按照縣內(nèi)衛(wèi)生院補(bǔ)償政策對(duì)待；省內(nèi)鄰縣的參合農(nóng)民互往對(duì)方的縣級(jí)醫(yī)院住院，各縣按照縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償政策對(duì)待。6、與地級(jí)市地域緊密相連的縣（區(qū)）、市轄區(qū)新農(nóng)合由地級(jí)市統(tǒng)一經(jīng)辦的市，可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，增設(shè)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例。7、在省外醫(yī)院住院的起付線和補(bǔ)償比例由各地根據(jù)病人外流數(shù)量和省外醫(yī)院的住院醫(yī)藥費(fèi)用情況，在充分兼顧基金承受能力和參合農(nóng)民利益的前提下，自行合理確定。（二）大病保底補(bǔ)償?！氨５籽a(bǔ)償”是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算

9、的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用相比，如低于X%，則按住院總費(fèi)用的X%（保底補(bǔ)償比例）計(jì)算其補(bǔ)償金額（但仍然扣除起付線金額）。對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下：費(fèi)用段5萬元以下部分5-10萬元段 10萬元以上部分保底補(bǔ)償比例 30% 40% 50%注：年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，對(duì)應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額，再扣除每次住院的起付線金額。（三）住院補(bǔ)償封頂線（參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額）提高到8萬元。（四）大病救助。對(duì)特殊重大疾病，按補(bǔ)償方案的規(guī)定給予補(bǔ)償后，如果其個(gè)人自付費(fèi)用仍然超過5萬元，對(duì)其中的5萬元以上的部分，符合醫(yī)療救助

10、條件的再由民政部門給予“重點(diǎn)救助”。具體救助方式和金額，由省民政廳、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳等部門另文明確。（五）二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余多的地方，按照省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見的通知要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對(duì)重大疾病患者再次提供適度補(bǔ)償。（六）住院分娩補(bǔ)助（補(bǔ)償）。參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助300元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按30%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償比例執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。（七）意外傷害住院補(bǔ)償。1、對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場(chǎng)）或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷

11、等等），新農(nóng)基金合不應(yīng)給予補(bǔ)償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償者均須提供其參合證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷?，供新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用?？h級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)到經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)、相關(guān)執(zhí)法部門和申請(qǐng)補(bǔ)償者居住地進(jìn)行必要的調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷。2、對(duì)無法判定有無責(zé)任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上的部分，可按不超過30%的比例給予補(bǔ)償，封頂線不高于1萬元。3、兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)

12、將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個(gè)月，接受舉報(bào)。公示結(jié)束后，縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集體會(huì)審，并報(bào)請(qǐng)縣合管會(huì)審議批準(zhǔn)后方可發(fā)放補(bǔ)償款。五、門診補(bǔ)償（一）慢性病門診補(bǔ)償。 1、常見慢性病門診補(bǔ)償可以不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例提高到50%。各地分類設(shè)定不同病種的年度補(bǔ)償總額上限（原則上不超過2500元）。可以隨時(shí)結(jié)報(bào)，也可以定期累計(jì)結(jié)報(bào)一次。 常見慢性病包括以下病癥：高血壓（、期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ⒛X出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬

13、化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地根據(jù)當(dāng)?shù)芈圆〖膊∽V，適當(dāng)增加新農(nóng)合保障范圍的慢性病病種，并可將上述費(fèi)用較高的病種調(diào)入下文中的“特殊慢性病”范疇。2、特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，可每季度結(jié)報(bào)一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥饴圆〖膊∽V，適當(dāng)增加新農(nóng)合保障范圍的特殊慢性病病

14、種。3、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須的（或?qū)Ｓ玫模┧幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。各縣應(yīng)制定“慢特病基本治療方案”，方案內(nèi)的藥品、檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍。"慢特病"的鑒定和認(rèn)定程序要嚴(yán)格按照安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法執(zhí)行。（二）普通門診補(bǔ)償。各縣根據(jù)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金總量，減去住院補(bǔ)償和慢特病補(bǔ)償支出預(yù)算，結(jié)合當(dāng)?shù)亻T診統(tǒng)籌工作預(yù)期推進(jìn)進(jìn)度，合理確定門診統(tǒng)籌基金預(yù)算（原則上占當(dāng)年統(tǒng)籌基金的20%），制定合適的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，使統(tǒng)籌基金年終結(jié)余符合有關(guān)規(guī)定。門診補(bǔ)償必須嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”的費(fèi)用分擔(dān)

15、共付機(jī)制。單次門診的可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例可提高到30%以上40%以下（含對(duì)國(guó)家基本藥物增加的補(bǔ)償比例），單次補(bǔ)償額度適當(dāng)封頂。在合理核定鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年門診人次和次均門診費(fèi)用的基礎(chǔ)上，按照“總額預(yù)算、分期支付、績(jī)效考核”的辦法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用門診統(tǒng)籌基金。必要時(shí)，可適度規(guī)定參合農(nóng)戶年度就診次數(shù)上限或年度門診補(bǔ)償累計(jì)限額。六、其他補(bǔ)償（一）國(guó)家基本藥物目錄和安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄內(nèi)的藥物，均納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。各縣必須嚴(yán)格執(zhí)行，不得自行制訂或直接套用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，不得擅自增加或減少藥品品種。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合藥品目錄外用藥費(fèi)用占住院藥費(fèi)的月度平均

16、比重：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或一級(jí)醫(yī)院）不得超過5%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或二級(jí)醫(yī)院）不得超過10%，省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或三級(jí)醫(yī)院）不得超過25%。對(duì)超過規(guī)定比例的目錄外藥費(fèi)，縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從回付其“即時(shí)結(jié)報(bào)”墊付款中適當(dāng)扣除。（二）住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，單次（項(xiàng)）特殊檢查（治療）費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；單次（項(xiàng)）特殊治療性的材料費(fèi)用，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的材料按70%、進(jìn)口材料按50%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。（三）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間使用的符合新農(nóng)合藥品目錄的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑）和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，補(bǔ)償比例可提高10個(gè)百分點(diǎn)。屬于國(guó)家基本藥物范圍的中

17、藥只執(zhí)行基本藥物補(bǔ)償比例。（四）參合農(nóng)民在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級(jí)醫(yī)院所做的與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，如符合基金支付范圍，應(yīng)以適當(dāng)方式給予適當(dāng)補(bǔ)償，具體方式和補(bǔ)償額度由各地自定。（五）參加新農(nóng)合的患者，憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償。自行購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。（六）鼓勵(lì)家長(zhǎng)為預(yù)期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償政策同前文?；I資時(shí)未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間患病的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入其母親當(dāng)次住院分娩費(fèi)用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補(bǔ)償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)償。（七）參合殘疾人的假肢和助聽器等補(bǔ)助比例相應(yīng)提高到35%（不設(shè)起付線），最高補(bǔ)助額仍按皖殘聯(lián)【2009】