高血壓腦出血外科治療臨床路徑

1、高血壓腦出血外科治療臨床路徑（2010年版）一、高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）。行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現(xiàn)意識障礙;（3）神經系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血

2、部位，可以出現(xiàn)一些相應部位的對應癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等； 殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷甚至死亡。丘腦出血：一般出現(xiàn)對側半身感覺障礙，當內囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀。小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱。腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫

3、呈高密度影;（2）頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范-神經外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、神經外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1. 開顱血腫清除術手術適應征：（1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn);（2）幕上血腫量30ml，中線結構移位5mm，側腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經內科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術絕對禁忌癥。2.禁忌癥：（1）有嚴重心

4、臟病或嚴重肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者;（2）腦疝晚期。3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。腦疝晚期患者不進入路徑。（六）術前準備（入院當天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝

5、炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時DSA、MRI進行鑒別診斷。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘（八）手術日為入院當天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術方式：開顱血腫清除術。3.手術置入物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)。4.術中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定。（九

6、）術后住院恢復20天。1.必須復查的檢查項目：術后24小時之內及出院前根據(jù)具體情況復查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質、血糖等。2.根據(jù)患者病情，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。3.每2-3天手術切口換藥1次。4.術后7天拆除手術切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。5.術后根據(jù)患者病情，行氣管切開術。（十）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，與手術相關各項化驗無明顯異常。3.手術切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續(xù)康復治療。（十一）變異及原

7、因分析。1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2.術后切口、顱內感染，出現(xiàn)嚴重神經系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長、費用增加。3.術后繼發(fā)其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。 二、高血壓腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21天時間住院第1日（手術當天）住院第

8、2日（術后第1天）住院第3日（術后第2天）住院第4日（術后第3天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查o 完成病歷書寫、相關檢查o 制定治療方案o 術前準備o 向患者和/或家屬交代病情，簽手術知情同意書o 準備急診手術o 臨床觀察神經系統(tǒng)功能情況o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 復查頭CT，評價結果并行相應措施o 復查血生化及血常規(guī)o 根據(jù)病情考慮是否需要氣管切開o 觀察切口敷料情況，傷口換藥o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 觀察切口敷料情況，手術切口換藥o 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應予以拔除o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化

9、及神經功能恢復情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗結果調整藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級護理o 術前禁食水o 監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑：o 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)o 凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查o 胸部X線平片，心電圖o 頭顱CTo 心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)囑：o 一級護理o 術后流食或鼻飼腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水等對癥支持治療臨時醫(yī)囑：o 頭顱CTo 血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：o 一級護理o 術后流食或鼻飼腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水等對癥支持治療長期醫(yī)囑：o 一級護理o 根據(jù)病情更改飲食及增加

10、腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水等對癥支持治療主要護理工作o 入院宣教o 觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 完成術前準備o 觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量o 觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量o 觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第5日（術后第4天）住院第

11、6日（術后第5天）住院第7日（術后第6天）住院第8日（術后第7天）主要診療工作o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 觀察切口敷料情況，手術切口換藥o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經功能恢復情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 根據(jù)切口情況予以拆線o 臨床觀察神經功能恢復情況o 復查頭部CTo 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級護理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水對癥支持治療長期醫(yī)囑：o 一級護理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水對癥支

12、持治療長期醫(yī)囑：o 一級護理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水對癥支持治療長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)臨時醫(yī)囑：o 血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能o 頭顱CT主要護理工作o 觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察患者一般狀況及神經系統(tǒng)功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無

13、 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9日（術后第8天）住院第10日（術后第9天）住院第11日（術后第10天）住院第12日（術后第11天）主要診療工作o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 查看化驗結果o 臨床觀察神經功能恢復情況o 觀察切口情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o

14、 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)主要護理工作o 觀察患者一般狀況o 觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動病情變異記錄o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第13日（術后第12天）住院第14日（術后第13天）住院第15日（術后第14天）住院第16日（術

15、后第15天）主要診療工作o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 復查頭顱CTo 復查實驗室檢查，如血常規(guī)、血生化、肝腎功能o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 評估頭顱CT結果o 查看實驗室檢查結果o 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)短期醫(yī)囑：o 頭顱CTo 血常規(guī)o 血生化、肝腎功能長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)主要護理工作

16、o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經系統(tǒng)功能恢復情況o 如果病情允許患者可下床活動病情變異記錄o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.o無o有，原因1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第17日（術后第16天）住院第18日（術后第17天）住院第19日（術后第18天）住院第20日（術后第19天）住院第21日（術后第20天）主要診療工作o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經功能恢復情況o 完成病程記錄o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項、復查日期o 通知出院處o 開出院診斷書o 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)長期醫(yī)囑：o 一級或二級護理o 術后普食或繼續(xù)腸道內營養(yǎng)o 通知出院主要護理工作o 觀察患者