呼吸機功能解析(阜新)

1、田少為壓力控制和PRVC很少使用沒有時間學習和消化新的呼吸機技術很多監(jiān)測指標被忽略，難以從呼吸曲線捕捉到有價值的信息沒有時間及時調(diào)整呼吸機上機路徑?jīng)]有得到優(yōu)化參數(shù)調(diào)整缺少精準調(diào)整的理論依據(jù)，過多依靠模仿和沒有被證明有效地經(jīng)驗平均上機時間較長ARDS如何確定peep和吸呼比？究竟哪個通氣方式好？如何確定和調(diào)整壓力支持？為什么使用壓力控制通氣下的A/C模式，患者潮氣量相比容量控制下明顯增加？壓力控制和容量控制到底哪個好？自主呼吸究竟該不該被保留？人機對抗情況下，除了應用鎮(zhèn)靜還有其它方法嗎？例如是否可以通過呼吸機的調(diào)整減少甚至避免對抗？A/C模式是否可以抑制患者的自主呼吸？以前呼吸機的PCV有流速設

2、置，現(xiàn)在以壓力上升時間替代，這是為什么？是否可以從SIMV上機？如果可以A/C模式是否沒有太多意義？什么情況下開始進行脫機？呼吸機上哪些指標可以說明患者自主呼吸能力的恢復？使命挽救生命，恢復質(zhì)量上機的主要目的氧和清除CO2恢復呼吸肌力量機械通氣價值觀（準則）最短的上機時間不缺、不過最小的總呼吸做功最少的通氣量支持最小的氣道壓力人機協(xié)調(diào)流速和潮氣量按需供應呼吸機參數(shù)根據(jù)呼吸力學指標進行調(diào)整氧和-PaO2PEEPFiO2清除CO2-PaCO2分鐘通氣量呼吸頻率*潮氣量送氣壓力PSV吸/呼氣時間呼吸肌疲勞的消除與力量的恢復通氣方式與模式PSV水平調(diào)節(jié)控制通氣的比例流量傳感器種類：壓差、熱絲作用直接測

3、量壓力通過壓力差計算流速計算潮氣量：Vt=流速*吸氣時間監(jiān)測呼吸頻率呼氣閥呼氣閥關閉與開放完成呼吸機的送氣與患者的呼氣送氣停止時呼氣閥關閉，實現(xiàn)吸氣暫停通過控制呼吸閥開啟壓力制造PEEP/CPAP細菌過濾器吸氣端過濾器避免細菌彌散進入呼吸機內(nèi)部管道吸氣控制閥此閥作為執(zhí)行機構，接受CPU的指令實現(xiàn)使用者預置的參數(shù)及功能閥門開啟開始送氣，閥門關閉停止送氣閥門開啟的時間決定吸氣時間閥門開口的大小決定送氣氣流的速度切換 指呼吸機由吸氣向呼氣的轉換，可以通過以下方式實現(xiàn)：時間：當吸氣時間達到預置值時，呼氣閥開放，用于壓力控制下容量：當潮氣量達到預置值時，呼吸閥開放，用于容量控制下流速：當吸氣流速降低至預

4、置值（相對于峰流速的某一個比例）時，呼吸閥開放，多數(shù)用于用于PSV的切換壓力：當吸氣峰壓達到預置值時，呼吸閥打開，用于壓力報警觸發(fā)按照觸發(fā)所以依據(jù)的信息不同分為：壓力觸發(fā)：當氣道壓力相對于基礎壓力（PEEP或零）下降某個數(shù)值（靈敏度）時，呼吸機開始送氣，較早的呼吸機采用的觸發(fā)形式。流速觸發(fā)：在呼氣結束后，當氣道內(nèi)氣體流速較基礎流速增加某個數(shù)值（靈敏度）時，呼吸機開始送氣按照誘因的不同時間（或頻率）患者手動指令性通氣呼吸機按照預設的潮氣量或者吸氣壓力送氣稱指令性通氣，也稱強制性通氣;A/C模式下的通氣均為指令性通氣；SIMV模式下包含指令性通氣，即其中S和M代表指令性通氣。指令性通氣以下兩種方式

5、被觸發(fā)時間觸發(fā)，根據(jù)設置的頻率，每隔一個呼吸周期啟動一次；患者觸發(fā)，如果患者的吸氣達到或者超過觸發(fā)靈敏度，呼吸立即啟動一次指令性通氣。自主呼吸此模式下，呼吸機不提供指令性通氣，患者的吸氣僅能夠觸發(fā)壓力支持和為滿足所需潮氣量的按需氣流；SIMV中的I代表自主呼吸；自主呼僅能夠被患者吸氣觸發(fā)，即當患者的吸氣達到或者超過靈敏度時，呼吸機釋放按需氣流和壓力支持。工程上做功概念：在一定時間內(nèi)力乘以其作用的物體在力的方向上所移動的距離呼吸功：在一定時間內(nèi)氣道壓力乘以在其作用下產(chǎn)生的潮氣量（P*Vt）WOBimp（附加呼吸做功Work of Breathing impused J/L）WOBimp指病人在自

6、主呼吸時，克服呼吸機送氣閥、呼吸回路、濕化器、氣管插管等阻力附加所做的功；WOBimp的正常值約在0.40.7J/L；若0.75J/L則說明呼吸肌容易疲勞，做功過大，此時可調(diào)節(jié)增加Ps；若0.3J/L則說明呼吸肌的做功能力很差，所做的功根本不能克服呼吸機附加的阻力，此時觀察一下觸發(fā)靈敏度是否處于較靈敏水平。呼吸機作用提供最低的通氣保證呼吸肌獲得休息和鍛煉呼吸機工作的本質(zhì)控制通氣或自主呼吸被觸發(fā)的過程注：自主呼吸被觸發(fā)指在自主呼吸模式下PSV被觸發(fā)上機的過程上機的過程上機的過程實際就是以通氣量為目標，不斷改變做功比例（患者做功比呼吸機做功）的過程；從呼吸機完全做功到呼吸機和患者共同做功，最后在確

7、認患者可以完全承擔呼吸做功的情況下脫機。卓越呼吸機教室驅動方式氣動電動電動電控通氣控制方式容量控制（VCV）壓力控制（PCV）壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）基礎呼吸模式輔助控制通氣（A/C）步間歇指令通氣（SIMV）自主呼吸（SPONT.）加強治療模式：雙水平氣道正壓通氣智能通氣小閉環(huán)通氣（PPS、PAV、SMARTCARE）：當患者有自主呼吸時才可以考慮應用的模式,自動調(diào)整PSV大閉環(huán)通氣（ASV）：適用性支持通氣，可以用于機械通氣的各個階段，無論患者的自主呼吸是否存在都可以應用。 自動調(diào)整：Vt、RR、I:E、PSV、吸氣壓力、流速、模式。全閉環(huán)：intellivent ASV可調(diào)功能及參數(shù)

8、通氣控制： 潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間（吸呼比）、觸發(fā)靈敏度、基礎流速、PSV、壓力上升時間（壓力坡度）、呼氣靈敏度（ETS）、嘆息氧和控制： 吸入氧濃度、PEEP/CPAP、吸氣壓力持續(xù)時間、吸氣暫停、肺復張工具加藥功能： 霧化 安全： 后備通氣（backup）監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)字：總通氣量、自主呼吸通氣量、總呼吸頻率、自主呼吸頻率、氣道壓力、呼氣末正壓、內(nèi)源性PEEP、氣道阻力、肺部順應性、淺快呼吸指數(shù)、呼吸做功等圖形：壓力（流速、容量）時間曲線，呼吸環(huán)酷屏：通過屏幕上的動態(tài)肺模型顯示患者的狀況報警系統(tǒng)及提醒壓力通氣量機器故障提示空氧混合器高壓儲氣罐CPU測量O2AIR 3.5Kg0.35MPa呼

9、吸機工作原理示意圖呼吸機工作原理示意圖電動指令輸出渦渦輪輪通氣控制方式容量控制應用的公式潮氣量=流速*吸氣時間常見的兩種容量控制的方式恒定流速、容量切換 多數(shù)呼吸機采用恒定流速、時間切換優(yōu)勢容量恒定不足容易出現(xiàn)設定的流速和潮氣量與患者的需求不同步，人機協(xié)調(diào)性較差，呼吸做功較高；氣道峰壓高于平臺壓，肺內(nèi)承受較高的剪切力，不利于呼吸肌均勻做功只能通過吸氣暫停功能有限延長吸氣平臺，但較短的吸氣平臺并不能明顯提高氣體在肺內(nèi)的彌散應用以潮氣量的恒定為主要需求的通氣需要選擇此方式需要觀察患者的耐受表現(xiàn)，以調(diào)整適合患者需要的吸氣時間或者流速需要密切監(jiān)測氣道峰壓，設置合適的壓力報警范圍卓越呼吸機教室容量控制方

10、式容量控制方式預設預設 VT容量切換容量切換CL & Raw影響壓力影響壓力FlowL/mPressurecm H2OVolumemL預設峰流速預設峰流速流速恒定流速恒定 容量切換容量切換壓力控制應用的公式肺順應性C=Vt/P氣道阻力=P/flow常見的兩種壓力控制方式多數(shù)呼吸機使用：時間切換，壓力限制，壓力上升時間恒定 注：此方式人機協(xié)調(diào)性好、患者舒適度高。很少呼吸機使用：時間切換，壓力限制，流速恒定 注：此方式由于限制了流速，所以人機協(xié)調(diào)性較差，現(xiàn) 在已經(jīng)很少被使用優(yōu)點流速可以根據(jù)患者需求改變（通過調(diào)節(jié)流速控制平臺期的呼吸機除外）潮氣量可根據(jù)患者需求改變氣道峰壓近于平臺壓，可以使氣道峰壓最

11、??；具有較長的壓力平臺，同樣潮氣量情況下平均壓較容量控制高，有助于氣體在肺內(nèi)的彌散，也就有助于提高氧和效果，同時避免剪切力過于集中在某個局部，呼吸肌做功較為均勻缺點：潮氣量隨氣道阻力和順應性的變化而變化；容易出現(xiàn)過度通氣或者通氣不足。應用使用時需要密切監(jiān)測潮氣量，選擇合適的通氣量報警范圍不斷改變設置壓力直至監(jiān)測到的呼出潮氣量與使用者的期望值一致觀察患者的耐受表現(xiàn)和“時間-壓力”曲線，調(diào)整合適的壓力上升時間壓力控制方式壓力控制方式壓力壓力流速流速潮氣量潮氣量(L/min)(ml) 壓力限制壓力限制 時間切換時間切換cmH2O壓力上升時間定義以獲得恒定潮氣量為目標的壓力控制通氣呼吸機以壓力限制時間

12、切換方式即定壓方式實施指令性通氣；為了獲得恒定的潮氣量（醫(yī)生設置），呼吸機自動改變限制壓力（吸氣壓力）和傳統(tǒng)的容量以及壓力控制一樣，此方式下同樣可以實施輔助控制通氣（A/C模式）和同步間歇指令通氣（SIMV）；經(jīng)常被以下英文縮寫表示PRVC、AUTOFLOW、APV等優(yōu)點：即方便人機協(xié)調(diào)性的控制，又可以獲得患者所需要的穩(wěn)定的潮氣量結合了容量與壓力控制通氣的優(yōu)點避免了過度通氣和通氣不足缺點未發(fā)現(xiàn)有明顯的不足推薦以此方式為主進行機械通氣使用時注意：需要設置合理的安全壓力（有的呼吸機通過報警的上限設置限制壓力）應用適用各種上機的患者只要設置合適的限制壓力就會確保通氣的安全如果實際需要的壓力高于設置的

13、壓力限制，呼吸機將無法釋放目標潮氣量，呼吸機上會出現(xiàn)相關提示，這時需要使用者考慮是否可以提高壓力限制，如果氣道壓力不能繼續(xù)提高，則需要考慮提高呼吸頻率以達到患者需要的分鐘通氣量 卓越呼吸機教室需要設置的參數(shù)包括：容量控制方式下需要設置的全部參數(shù)；壓力上升時間（以往在壓力控制方式下才需要設置）限制壓力工作原理呼吸機始終采用時間切換壓力限制方式提供指令性通氣在此方式被啟動后，呼吸機以安全為原則根據(jù)設定的目標潮氣量采用相對較低的壓力進行第一次送氣；如果呼吸機監(jiān)測到的呼出潮氣量小于目標值（由醫(yī)生設置），則呼吸機在下一次通氣時按照比第一次高的壓力水平送氣，一般每次增加不超過2cmH2O,直到實際潮氣量與

14、目標一致；對于與上面相反的情況，呼吸機將不斷降低壓力水平已達到目標潮氣量；呼吸機監(jiān)測每一個呼吸周期的呼出潮氣量，在下一個呼吸周期內(nèi)即可進行壓力調(diào)整注：以上是相對較為合理、簡單實現(xiàn)此模式的方法，有些呼吸機采用先按照容量控制方式釋放目標潮氣量，然后把測到的平臺壓作為吸氣壓力進行壓力控制通氣。當發(fā)現(xiàn)潮氣量偏離目標值時，再重新進行如前所述的過程。卓越呼吸機教室呼吸模式A/C的涵義A-輔助通氣當患者的自主吸氣努力達到或者超過觸發(fā)靈敏度時，呼吸機提供一次指令性通氣。C-指令性通氣如果沒有患者觸發(fā)，呼吸機按照設置的頻率提供指令性通氣。此模式的特點呼吸機最大限度地承擔呼吸做功；此模式下呼吸機的設置頻率意味著呼

15、吸機每分鐘最低提供的指令性通氣的次數(shù)；如果患者觸發(fā)呼吸機的次數(shù)超過設置的頻率，則呼吸機按照患者的觸發(fā)頻率提供指令性通氣卓越呼吸機教室優(yōu)勢患者在此模式下從呼吸機得到最大限度的支持，可以讓呼吸肌較為充分地休息；配合鎮(zhèn)定措施有助于降低氧消耗。不足不能夠通過設置呼吸機頻率壓制患者過快的呼吸；如果患者呼吸頻率過快，此時客觀上呼吸機在支持淺快通氣；由于此模式下患者基本不需要用任何力氣就可以獲得需要的全部通氣量，長時間應用此模式，不利于呼吸肌力量的恢復和鍛煉，容易出現(xiàn)患者對呼吸機的依賴情況規(guī)范上機的第一步如果從其它模式開始，有可能加重呼吸肌的疲勞，不利于呼吸肌的休息促使患者出現(xiàn)自主觸發(fā)方法：下調(diào)呼吸機設置頻

16、率降低指令性通氣的分鐘通氣量在此模式下呼吸肌力量評價與鍛煉 可以通過以下兩種簡單方式觀察患者呼吸肌的力量和適當對其進行鍛煉降低呼吸機設置頻率，以期更多地通過患者來觸發(fā)指令性通氣，觀察總呼吸頻率或者分鐘通氣量是否仍然能夠維持所需要的水平；降低觸發(fā)靈敏度，觀察患者的觸發(fā)頻率是否能夠長時間穩(wěn)定在原有的水平SIMV的涵義S：同步，與A/C模式中的A具有同樣的意義在觸發(fā)窗內(nèi)患者的吸氣可以導致指令性通氣被觸發(fā)I：間歇，與自主呼吸模式（SPONT.）具有同樣的意義觸發(fā)窗外（間歇窗），患者的吸氣只能夠觸發(fā)壓力支持(PS)；M：指令，與A/C模式中的C具有同樣的意義在觸發(fā)窗內(nèi)若無患者觸發(fā), 呼吸機在一個呼吸周期

17、結束時自動啟動一次指令性通氣。觸發(fā)窗的定義觸發(fā)窗的時間為指令性通氣呼吸周期的1/4；觸發(fā)窗的位置一般處在呼吸周期的開始或者末端；可以通過改變呼吸機的設置頻率改變觸發(fā)窗的數(shù)量，呼吸頻率降低，觸發(fā)窗數(shù)量變少；當呼吸頻率設置為零時，沒有指令性通氣，也就沒有觸發(fā)窗，此時相當于SPONT.模式。特點在患者沒有自主呼吸或者沒有觸發(fā)的情況下，此模式與A/C模式?jīng)]有區(qū)別；此模式下呼吸機有限度地承擔呼吸做功，自主呼吸、控制通氣、輔助通氣三種形式交替出現(xiàn)；此模式下呼吸機的設置頻率意味著呼吸機每分鐘只能提供的指令性通氣的次數(shù)；如果患者一分鐘觸發(fā)次數(shù)超過呼吸機設置得頻率，呼吸機只按照設置頻率提供指令性通氣，超出設置頻

18、率的部分，呼吸機提供壓力支持；總呼吸頻率始終等于患者在觸發(fā)窗外觸發(fā)的次數(shù)與呼吸機設置頻率之和。應用如果A/C模式下患者的各項指標均穩(wěn)定在正常范圍且具有一定的自主呼吸的力量，則可以嘗試應用此模式進入脫機階段；此模式下，醫(yī)生需要做的實際就是根據(jù)情況增加或減少呼吸機的支持，以期盡早地脫機，主要的通氣調(diào)節(jié)參數(shù)是呼吸頻率和PSV；呼吸頻率增加，指令性通氣比例上升，自主鍛煉減少，反則指令性通氣比下降，自主鍛煉增加；PSV增加，患者吸氣做功下降，反則增加。一般從15cmH2O開始一直下降到5cmH2O；此模式下，需要開啟并設置后備通氣。定義沒有指令性通氣的模式，潮氣量的多少、呼吸頻率的高低完全由患者自主控制

19、，呼吸機僅提供克服回路、插管等額外阻力的壓力支持。特點及應用此模式式主張患者自主吸氣，呼吸機僅提供有限的輔助，即壓力支持；此模式下可調(diào)整的通氣參數(shù)只有壓力支持；脫機前需要在此模式下針對撤機指標進行觀察，帶這些指標穩(wěn)定在正常范圍后方可脫機；需要開啟并設置后備通氣。完全控制通氣：完全呼吸機做功鎮(zhèn)定或加大通氣支持A/C：完全控制通氣根據(jù)呼吸力學指標調(diào)整通氣參數(shù)：確保最小的通氣損傷逐步降低氧和設置：FiO2、PEEP模式轉化條件：血氣以及通氣 指標正常、可以進行呼吸肌鍛煉自主呼吸與控制通氣并存：呼吸機與患者共同做功：主要通過降低呼吸頻率逐漸減少指令性通氣的支持SIMV：減少控制通氣頻率：最初可以先保持

20、A/C模式的頻率不變PSV：起始值要確保患者獲得與A/C模式一樣的潮氣量，一般設置在15cmH2O模式轉換條件：在呼吸頻率設置在1的時候仍能維持滿意潮氣量和呼吸頻率輔助型自主呼吸：以患者做功為主主要通過降低PSV水平使患者在正常阻力條件下完成自主呼吸SPONT.控制通氣完全停止根據(jù)患者呼吸肌的力量決定PSV水平調(diào)整PSV時需要觀察潮氣量和頻率的變化，確保潮氣量的降低和呼吸頻率的增加處在可接受的水平PSV從15cmH2O下調(diào)至8mH2O準備撤機狀態(tài)：完全患者做功PSV最低下調(diào)至8cmH2O至5cmH2O撤機條件：患者在完全做功狀態(tài)下持續(xù)保持滿意、穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)和具有滿意的血氣指標卓越呼吸機教室頻

21、率(C)患者吸氣(A)手動VtPc指令性通氣卓越呼吸機教室觸發(fā)窗外患者吸氣(I)PSV頻率(M)觸發(fā)窗內(nèi)患者吸氣(S)手動Vt Pc自主呼吸指令通氣卓越呼吸機教室患者吸氣PSV呼吸機的精準設置氧和-PaO2PEEPFiO2清除CO2-PaCO2分鐘通氣量呼吸頻率*潮氣量送氣壓力PSV吸/呼氣時間呼吸肌疲勞的消除與力量的恢復通氣方式：改變協(xié)調(diào)性和通氣安全模式：限制或允許患者對呼吸做功的負擔PSV水平：改變呼吸機支持強度呼吸機頻率：改變控制通氣的比例模式恢復呼吸肌的作用休息與疲勞的釋放輔助/控制通氣（A/C、SCMV、IPPV）力量的鍛煉與恢復同步間歇指令通氣(SIMV)改變呼吸頻率改變PSV確認

22、呼吸肌的力量自主呼吸模式（SPONT.）參數(shù)的設置糾正氧和與CO2氧和-PaO2PEEPFiO2清除CO2-PaCO2分鐘通氣量呼吸頻率*潮氣量送氣壓力PSV吸/呼氣時間呼吸肌疲勞的消除與力量的恢復通氣方式與模式PSV水平調(diào)節(jié)控制通氣的比例PEEPARDSCOPD最佳PEEPFiO2延長屏氣或者吸氣平臺時間容量控制方式下的吸氣暫停壓力控制方式下的反比通氣肺復張氧和-PaO2PEEPFiO2清除CO2-PaCO2分鐘通氣量呼吸頻率*潮氣量送氣壓力PSV吸/呼氣時間呼吸肌疲勞的消除與力量的恢復通氣方式與模式PSV水平調(diào)節(jié)控制通氣的比例分鐘通氣量潮氣量（吸氣壓力）與呼吸頻率吸呼比峰流速（僅在容量控制

23、下需要設置）壓力支持代謝：體重，性別，年齡，.標準分鐘通氣量=理想體重*0.1升/公斤/分鐘病種：阻塞/通氣，限制/換氣， 病情：輕重，氣道壓/氣壓傷，血流動力學，RRVT? otis公式Minimal WOB克服彈性elastic克服阻力resistivefWOBf targetf target=F（Re,C,MV,Vd）最小做功計算法1+2a*RCexp*(MV-f*Vd)/Vd-1ftarget = a*RCexp 分鐘通氣量標準分鐘通氣量=理想體重*0.1升/公斤/分鐘潮氣量與呼吸頻率呼吸頻率（OTIS公式）潮氣量=分鐘通氣量/呼吸頻率吸氣壓力C=V/P-P=V/C吸呼比、吸氣時間、呼

24、氣時間？RCexp（呼氣順應性阻力常數(shù)，又稱呼氣時間常數(shù)）RCexp的值決定呼氣排空肺內(nèi)氣體所需的時間。有以下準則：呼氣時間 肺內(nèi)氣體排空率1RCexp 75782RCexp 88923RCexp 95974RCexp 995RCexp 99.99由此可見通氣中呼氣時間少于3RCexp，則廢氣有機會在肺內(nèi)積存，增加AutoPEEP可能。分鐘通氣量標準分鐘通氣量=理想體重*0.1升/公斤/分鐘潮氣量與呼吸頻率呼吸頻率（OTIS公式）潮氣量=分鐘通氣量/呼吸頻率吸氣壓力C=V/P-P=V/C吸呼比（呼氣時間常數(shù)）峰流速（僅在容量控制下需要設置）氣道峰壓: Paw= Flow x R+VT/C+PEEP壓力支持？壓力支持的作用在沒有任何幫助的情況下，上機的患者需要克服