超聲診斷報告單書寫規(guī)范與審核制度【精選文檔】

1、超聲診斷報告單書寫規(guī)范與審核制度【精選文檔】超聲診斷報告單書寫規(guī)范超聲顯象報告是將超聲探測到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來，結(jié)合病史體征和他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據(jù).報告單書寫要求如下：1、一般項目包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。2、臟器徑線和病灶大小的測量值.3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器(或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚,眥鄰關(guān)系,也應(yīng)用必要的描寫。4、圖

2、象記錄采用各種圖象記錄方式,將典型圖象記錄下來,加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然.5、超聲提示（超聲診斷）根據(jù)前面四項的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見,如同一患者有向種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：明確的超聲結(jié)論:當某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結(jié)石等.部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。不明確的超聲結(jié)論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時,可以對所見聲像圖進行客觀描述,結(jié)合

3、有關(guān)資料作出恰當?shù)奶崾拘酝茢?，供臨床參考。6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議:由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；需進一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水,為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；其他一些原因。7、簽名和日期,檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應(yīng)有相應(yīng)的簽名，做到雙簽名。若報告單用計算機打印方式生成，若由打字員錄入報告者，醫(yī)生應(yīng)在報告單打印前做好審核，必要時錄入者簽名.報告單時間應(yīng)精確到分。8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時搶救時可以口頭形式報告臨床醫(yī)師,但最終以正式書面報告為準。9、在任何情況下不得出具虛假報告.一張理想的超聲報告單

4、，應(yīng)按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術(shù)語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當。超聲報告單復(fù)核、報告簽發(fā)制度目前主要針對疑難病例及特殊病例進行復(fù)核，隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。1、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔任,核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。2、復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項核對。發(fā)現(xiàn)申請單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報告單受檢內(nèi)容與申請單不符或漏檢時,應(yīng)通知患者復(fù)查。 3復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對報告單的上項（包括病員姓名、

5、性別、年齡、超聲號等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報告醫(yī)師等)一一核對，不留缺項。4復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報告中修正不規(guī)范或錯誤術(shù)語及描述用詞；統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)提出對患者進行復(fù)查或進行有關(guān)檢驗或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議.5復(fù)核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)，亦需在報告單上寫出.6復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報告單上簽名。 超聲檢查準確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、準備不充分、不能配合、病變位置特殊、疾病所處不同階段等）、設(shè)備因素（儀器型號及性能不同,其圖像質(zhì)量和分辨率有差異)、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國內(nèi)外公認的影像特征，對超聲影像的判讀不

6、同檢查者之間可能存在差異)等。超聲報告是影像檢查結(jié)果,要以病理診斷或臨床最后診斷為準,與超聲檢查相關(guān)的醫(yī)療活動應(yīng)充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報告時要將上述情況明確告知受檢者附：一、常用醫(yī)學(xué)超聲圖像術(shù)語一、回聲強度定名1、無回聲：無點狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū).2、低回聲:病變回聲輝度低于周圍正常組織。3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織.二、回聲形態(tài)定名1、光點：細小的亮點回聲，直徑通常小于0。2cm。2、斑狀強回聲：為片狀明亮回聲,直徑0。30.5cm。3、團狀強回聲：為大于0.5cm的團樣明亮回聲。4、帶狀強回聲：為線條樣明亮回聲。5、環(huán)狀強回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。6、透聲：聲波能良好地透過組織或病變，致后方回聲增強。7、聲影:聲波傳播途徑中，因反射吸收等因素，使聲能大量衰減，阻礙聲的傳播，引起回聲明顯減弱。三、特征性超聲圖像描述1、靶環(huán)征：病灶中央呈等回聲小團塊，四周有較寬的弱回聲環(huán)。2、牛眼征:為強或等回聲團塊，周圍有環(huán)狀暗帶，團塊中央液化,酷似牛眼。3、平行管征:膽管增粗與門靜脈內(nèi)徑相似，形成平行管征。4、慧星征：團塊強回聲后方有數(shù)條平行的條狀回聲。5、假腎征：聲像的形狀像腎