容量復(fù)蘇金三角

1、容量復(fù)蘇金三角容量復(fù)蘇是休克復(fù)蘇的基本方法，也通常是復(fù)蘇過(guò)程 中首先要進(jìn)行的措施。雖然容量復(fù)蘇受到液體的種類(lèi)、 輸液的速度、時(shí)間、輸液量和參照的監(jiān)測(cè)指標(biāo)等多種 因素的影響，但由于在臨床實(shí)際應(yīng)用中的時(shí)間緊迫性 及目標(biāo)要求，容量復(fù)蘇需要明確的指導(dǎo)原則及定量控 制。容量復(fù)蘇“金三角”是根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，應(yīng) 用臨床最常用的指標(biāo)構(gòu)成容量復(fù)蘇的框架，而定量指 導(dǎo)容量復(fù)蘇的過(guò)程。在復(fù)蘇效果最大化的同時(shí)，盡可 能減少液體輸入導(dǎo)致的副作用。無(wú)論采用什么方法， 容量復(fù)蘇都應(yīng)該在對(duì)組織灌注、壓力、容量及容量反 應(yīng)性等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)充分理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行。乳酸中心靜脈圧容雖:反應(yīng)性圖 容量復(fù)蘇“金三角首先，容量復(fù)蘇必

2、須有明確的復(fù)蘇目標(biāo)，而且這個(gè)指 標(biāo)越具體越好。休克復(fù)蘇的目的是改善組織灌注。由 于缺少直接代表組織灌注的指標(biāo)，可以用血乳酸等指 標(biāo)代替。容量復(fù)蘇通常是復(fù)蘇整個(gè)過(guò)程之中的組成部 分，目標(biāo)也可以用采用階段性指標(biāo)，如心率、血壓、 等等。這個(gè)指標(biāo)應(yīng)該放在三角的頂點(diǎn)。要注意的是， 采用的目標(biāo)不同，復(fù)蘇的層面不同，對(duì)后續(xù)治療的要 求也不同。若以乳酸為復(fù)蘇目標(biāo)，可以按以下步驟指 導(dǎo)臨床的實(shí)際應(yīng)用。一. 由三角的頂點(diǎn)進(jìn)入，確定血乳酸是否正常。這是 決定是否需要進(jìn)行容量復(fù)蘇的先決條件。若血乳酸(A 4 mmol/L )不正常，則可以開(kāi)始進(jìn)行容量復(fù)蘇。第 一步應(yīng)檢查中心靜脈壓是否在安全范圍(30% ，則實(shí)現(xiàn)容量復(fù)

3、蘇目標(biāo)。這時(shí)應(yīng)該再次回到中心靜脈壓， 努力通過(guò)控制液體的出入平衡降低中心靜脈壓。在血 乳酸正?；A(chǔ)上使中心靜脈壓保持在最低值。二. 如果乳酸高于正常值，而且中心靜脈壓已經(jīng)達(dá)到 安全上限、甚至超過(guò)安全范圍，若再行輸液，勢(shì)必使 中心靜脈壓繼續(xù)升高。此時(shí)應(yīng)檢查中心靜脈壓升高的 原因，尤其是非循環(huán)系統(tǒng)直接導(dǎo)致中心靜脈壓升高的 原因，如呼吸機(jī)的設(shè)置、胸腔積液或氣胸等。如果有 這些原因的存在，因該先去除這些原因或努力減弱其 作用強(qiáng)度后，再進(jìn)行容量復(fù)蘇。三. 如果沒(méi)有其他導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因存在， 或原因無(wú)法立即去除，則進(jìn)入“金三角”的另一個(gè)頂 端容量反應(yīng)性。測(cè)量容量反應(yīng)性可采用臨床上常 用或床旁工作人

4、員自己熟悉的方法，如，容量負(fù)荷試 驗(yàn)、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、下腔靜脈直徑變異度、每搏心輸 出量變異度、等。若容量反應(yīng)性呈陽(yáng)性，則說(shuō)明補(bǔ)充 液體后仍然可能增加心輸出量，容量復(fù)蘇可以繼續(xù)進(jìn) 行。此時(shí)的臨床監(jiān)測(cè)應(yīng)回到三角的頂點(diǎn)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)乳 酸變化，直至乳酸回到正常范圍或乳酸清除率 30% 。乳酸達(dá)標(biāo)之后，繼續(xù)調(diào)整中心靜脈壓，使中心 靜脈壓 保持在盡可能低的水平。四. 若容量反應(yīng)性呈陰性，而先決條件，如乳酸仍然 沒(méi)有達(dá)到正常范圍，提示繼續(xù)補(bǔ)液不能改善先決條件 指標(biāo)。此時(shí)應(yīng)停止容量復(fù)蘇，選取補(bǔ)液之外的其他方 法繼續(xù)復(fù)蘇。五 . 停止容量復(fù)蘇后，一定要繼續(xù)對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行 調(diào)整，努力使中心靜脈壓力保持在盡可能的較低水平。 降低中心靜脈壓可以通過(guò)調(diào)整循環(huán)容量、降低胸腔或 腹腔內(nèi)壓、增加心肌收縮力、改善心臟順應(yīng)性、應(yīng)用 血管擴(kuò)張藥物等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。這些治療方法在容量復(fù) 蘇中有著非常重要的實(shí)際意義，不僅可以根據(jù)循環(huán)壓 力的改變協(xié)調(diào)針其他治療，如調(diào)整