人工氣道濕化的進展

1、人工氣道濕化的進展                 【關(guān)鍵詞】 人工氣道人工氣道的建立（包括氣管插管、氣管切開術(shù)）是搶救及治療危重癥病人的重要措施。正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，人工氣道建立后，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的鼻腔和上呼吸道，必須全部由氣管及其以下的呼吸道來加溫和濕化，呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加1，導致呼吸道粘膜干燥，造成粘液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大減低；引起呼吸道炎癥，可使呼吸道

2、粘膜糜爛、潰瘍，導致細菌感染。有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高2。因此，人工氣道的濕化是防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢的一個重要措施。氣道充分有效濕化，可維持支氣管粘膜細胞纖毛的正常功能，使支氣管內(nèi)分泌物向上移動，從而降低肺部感染的發(fā)生率，近年來，廣大護理工作者對人工氣道的濕化做了大量的研究，現(xiàn)就其護理進展綜述如下。1 濕化的方法人工氣道的濕化包括機械通氣時的濕化和非機械通氣時的濕化。在這里主要介紹這兩種情況下的具體濕化方法。1.1 機械通氣情況下的濕化1.1.1 加熱“主流式”濕化器：加熱濕化器是以物理的方法對干燥氣體進行加溫、加濕，可以達到需要的溫度（3537）以及100

3、%的濕化，所謂“主流式”是指患者吸入的全部氣體都是通過濕化器濕化的，是呼吸機使用的主要的人工氣道濕化方法，為較理想的濕化方法。加熱濕化器分三類1：回流式；階式蒸發(fā)器式；回流管芯式。三類裝置均可提供加熱的能互相接觸的水-氣界面。使用時應(yīng)注意，濕化罐的水及時添加，但不宜超過標記平面，導致加溫加濕不充分，每日用水約為7501000ml（部分冷凝以及在呼氣相丟失）。濕化水用輸液器按輸液的方法排好氣，去掉針頭部分，將其乳頭部接到濕化罐的加水孔滴入 人工氣道濕化的進展 。濕化罐1次/周更換。1.1.2 人工鼻：人工鼻是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制所制造的，患者呼氣時，相當于體溫和飽和濕度的氣體進入人工鼻內(nèi)側(cè)

4、面凝結(jié)，同時釋放以蒸汽狀態(tài)保存的熱量；吸氣時，外部干燥的氣體進入人工鼻，在人工鼻內(nèi)得到濕化和加溫，然后進入肺內(nèi)，如此往復循環(huán)，不斷利用呼氣中的熱度和濕度來溫熱和濕化吸入的氣體。人工鼻的外口和內(nèi)口（15/22mm）適合于連接通氣機和管道。國外一些學者研究發(fā)現(xiàn)3，在機械通氣時運用人工鼻，特別是對一些呼吸道粘膜條件好或有自主排痰能力的患者，它與HHM在對痰液的形成、粘稠度等的影響是相同的。而且它簡單，安全（沒有電和熱的危險）、輕便，與標準加熱型濕化器比較也廉價得多。 但是因為人工鼻只是利用患者呼出氣體來溫熱和濕化吸入氣體，并不額外提供熱量和水氣，因此對于那些原來就存在脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物滯

5、留者，人工鼻并不是理想的濕化裝置。Hess和Kacmarek提出一些禁忌證：大量分泌物的患者；非常小或非常大潮氣量的患者；低同步間歇指令通氣（SIMV）頻率的患者，f4/min時，應(yīng)慎用人工鼻；等等。1.2 非機械通氣情況下的濕化1.2.1 間斷推注法：臨床上通常用一次性注射器抽取濕化液35ml，脫去針頭將濕化液直接注入氣管內(nèi)，但注入時機沒有明確的規(guī)定。李莉娟、鄧瓊芳等人認為在病人吸氣時沿導管壁滴入，能使病人將濕化液吸入氣管深處，從而提高其稀釋痰液，濕化氣道的作用4。雖然注射器間斷注入濕化法是目前常用的人工氣道濕化液方法，但大多數(shù)人認為此法由于一次氣道滴藥量大，易引起病人產(chǎn)生刺激性咳嗽，憋悶，

6、心率增快，SPO2下降，血壓升高等并發(fā)癥。同時，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果。1.2.2 推注法與快速沖擊法相結(jié)合：用注射器抽取生理鹽水510ml，去除針頭后沿氣管內(nèi)套管壁快速充氣，以刺激病人咳嗽，然后給予吸痰，再用另一注射器抽取已配置好的沐舒坦溶液（沐舒坦30mg加入150ml生理鹽水中）34ml,注射器前端接一吸痰管，沿氣管內(nèi)套管下至一定深度時將藥液緩慢注入氣管，速度盡量緩慢，以使藥液在氣管內(nèi)保留一段時間，每隔1h注入1次。此方法既濕化了氣道，又具有粘液排除促進作用及溶解分泌物的特性。痰液粘稠度和吸痰是否通暢是衡量濕化的可靠指標5。1.2.3 持續(xù)滴注法：對氣道刺激

7、小，不易引起咳嗽。使氣道始終處于濕化狀態(tài)，減少咳嗽次數(shù)及其對氣道粘膜的損傷6。持續(xù)給藥符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，使氣道始終處于濕化狀態(tài)，效果明顯優(yōu)于間斷給藥。1.2.3.1 輸液管持續(xù)滴注：減去靜脈輸液器針頭,按靜脈輸液方法排氣,將頭皮靜脈針軟管插入人工氣道內(nèi)，氣管插管者插入1518cm，氣管切開者插入58cm，固定軟管，以0.20.4ml/min的速度持續(xù)滴注7。此方法臨床取材方便、經(jīng)濟、操作簡便，但不易準確控制滴入速度及濕化過程。1.2.3.2 持續(xù)泵注法：用輸液泵持續(xù)注入濕化液,能將濕化液穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)地注入呼吸道，達到有效的濕化功能。改變了輸液管持續(xù)滴入濕化液不易控制濕化過程的

8、缺點。取50ml注射器抽取濕化液后連接好延長管，直接連接到導管內(nèi)，深度同輸液管法，并用膠布固定于外周，再將注射器固定在微量泵上，調(diào)節(jié)好推注速度，一般為46ml/h。繆爭主張根據(jù)病人痰液的性質(zhì)調(diào)整微泵速度，痰少為48ml/h；痰液粘稠，量多者速度調(diào)為820ml/h，以保證濕化氣道，使痰液稀釋8。而張晴主張視室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液量和性質(zhì)適當調(diào)整9。呂淑華強調(diào)用微量泵控制濕化滴速，速度可以與常規(guī)相同，但要先將滴入針頭穿入在吸氧管前1/3至1/2處，更能充分濕 ( 人工氣道濕化的進展(2) ) 化吸入的氧氣10。1.2.4 霧化濕化法：從霧化的溫度分有加溫霧化和非加溫

9、霧化。從霧化器的類型分，霧化有超聲霧化、空氣壓縮霧化器霧化、高流量藥氧霧化吸入面罩霧化11及噴射式霧化器霧化10。從霧化時間分，霧化有小霧量、短時間、間歇霧化法（每2h霧化吸入10min）和持續(xù)加溫霧化。多數(shù)作者認為持續(xù)霧化會因為長時間霧化劑進入終末氣道可導致肺不張，血氧分壓下降，從而主張用小霧量、短時間、間歇霧化法15，7。但袁月華、熊艷等則認為以0.30.8ml/min的速度持續(xù)加溫霧化所提供的霧化氣流可達到或超過病人的吸氣量，有助于保持呼吸道正常功能，避免了在人工氣道口滴液以及濕紗布覆蓋等造成的不安全因素12，而且加溫霧化（加溫至吸入氣接近37）能避免吸入氣溫過低所引起的支氣管纖毛運動減

10、弱的缺點，從而充分使氣管、支氣管擴張濕化，具有較好的改善肺通氣的作用12，13。在霧化液中加入因熱而減低藥效的抗生素等藥物時，則不能用加溫霧化法。因為人工氣道病人不能用口含霧化噴嘴，郭秀泉、鄭丹苗等人用喉風散空瓶改造成根據(jù)氣管套口大小而設(shè)計的一個圓錐底部直徑為12mm，頂部直徑為3mm，圓錐高為40mm的圓形噴喉嘴，使噴嘴完全套入氣管套管內(nèi)。由于霧呈圓柱狀射出且完全進入氣管套管內(nèi)，避免了藥物的浪費。噴嘴為圓形噴出的霧更集中，使霧狀的藥物顆粒與粘膜廣泛接觸，促進粘膜血液循環(huán)，減輕粘膜炎癥，稀釋呼吸道分泌物，使之易于咳出14。1.2.5 人工鼻濕化法：江東紅、曾清25曾給不接呼吸機的氣管切開病人氣

11、管套管外口接20cm長的人工鼻，起到了防止呼吸道水分丟失，防止痰痂造成堵管保證氣道通暢的作用。1.2.6 電熱恒溫濕化裝置：電熱恒溫濕化裝置是呼吸機上的重要組成部分，是較理想的濕化方法，近年來也逐漸用于非機械通氣的人工氣道的濕化。謝民民、伊越春26等將其進行改良，濕化器的進氣口與文丘里面罩的噴射部分連接在一起，既保證了恒定氧濃度，又可提供      較大流量的溫濕化的空氧混合氣，達到了良好效果；克服了以往單純的將恒溫濕化器與氧氣裝置相連接式，即不好控制氧流量，又達不到理想的溫濕化效果。2 濕化液的選擇 臨床上最常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水。國外新的護理

12、操作常規(guī)已不將滴注生理鹽水作為氣管插管及氣管切開的常規(guī)護理操作16，而且實驗證明，無菌蒸餾水和0.45%鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水，因為生理鹽水進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換，而0.45%鹽水吸入后，對氣道無刺激作用17。通常認為，蒸餾水稀釋粘液的作用強，但刺激性較鹽水強，故在分泌物稠厚，量多，需積極排痰的患者宜應(yīng)用蒸餾水；作為經(jīng)常濕化，維持呼吸道正常生理和排痰功能則用鹽水。陳超男18通過實驗證明，1.25%碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，其濕化效果也明顯優(yōu)于生理鹽水。此外，真菌在堿性環(huán)境中不宜生存，故

13、碳酸氫鈉還有抑制真菌生長的作用。3 濕化液的溫度 濕化液的溫度應(yīng)該保持在3235，進入呼吸道后逐漸升至體溫水平,可使相對濕度維持纖毛活動的生理要求，若需要加強濕化，應(yīng)相應(yīng)提高吸入氣體溫度，但不應(yīng)40。如溫度40，即使水蒸汽飽和，纖毛活動也會消失，并有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等癥狀。嚴重者可發(fā)生氣道燒傷，高熱反應(yīng)。因為正常人體內(nèi)熱量的放散約90%皮膚負擔，7%8%由肺負擔，如長時間吸入溫度過高氣體，即肺的散熱功能喪失，吸入的熱量皮膚來不及放散時，導致體溫升高。為增加皮膚散熱，皮膚血管擴張，外周循環(huán)血量增加，從而加重心臟負荷1。溫度30,纖毛運動也會受到抑制，溫度過低失去濕化作用，氣道過敏

14、者易誘發(fā)哮喘發(fā)作，個別患者可引起寒戰(zhàn)反應(yīng)。所以，在采取濕化措施的同時，還要控制氣體的溫度，才能發(fā)揮濕化的應(yīng)有作用。? ) ? 濕化液的量及速度 濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，以每日不少于250ml，速度以1020ml/h為宜，但確切的量需視臨床情況調(diào)整。痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化的可靠指標，如分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，沒有結(jié)痂或粘液塊咳出，表明濕化滿意；如痰液過分稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需要經(jīng)常吸痰，提示濕化過度，應(yīng)酌量減少濕化量；反之濕化不夠。姜超美19將痰液粘稠度分為：度（稀液），痰如米湯或白色

15、泡沫樣，能輕易咳出，吸痰后玻璃接管內(nèi)無痰液滯留；度（中度粘痰），痰的外觀較度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；度（重度粘稠），痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時吸痰管因負壓過大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁上留滯有大量痰液且不易用水沖凈。根據(jù)此分度，濕化液用量：度痰每次2ml，間隔23h;度痰每次24ml，間隔1h;度痰每次48ml，間隔0.5h。 綜上所述，人工氣道濕化的各種方法均有顯著療效，近些年來人工鼻及呼吸機電熱恒溫裝置的廣泛應(yīng)用，再加上濕化中以0.45%的生理鹽水及無菌蒸餾水作為最常用的濕化液，為氣道濕化創(chuàng)造了更好的條件。值得注意的

16、是，國外一些學者20研究發(fā)現(xiàn)，人工鼻及電熱恒溫裝置在應(yīng)用時，都應(yīng)該注意它們給患者通氣帶來的額外的無效腔和氣道阻力增加的問題，這可能引起低通氣和呼吸肌疲勞等負反應(yīng)。原則上是附加無效腔越小越好，但也要考慮到濕化效果問題?？傊谌斯獾赖淖o理中，采取有效措施針對性地為病人進行氣道濕化，保證分泌物引流通暢，控制感染，減少并發(fā)癥，以達到最佳的濕化療效，維護呼吸道正常的功能，從而使病人早日恢復康復，改善預后，降低醫(yī)療費用，提高病人的生活質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I】1 施毅，陳正堂現(xiàn)代呼吸病治療學M北京：人民軍醫(yī)出版社，200212 李有蓮，郭摟英氣管切開后呼吸道護理相關(guān)因素的監(jiān)護J中華醫(yī)院感染學雜志，2000，1

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